《山西省中试基地申报书》.doc

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1、附件 1山西省中试基地申报书山西省中试基地申报书新能源 新材料 先进装备中试基地名称：中试基地名称： 申申 报报 单单 位：位： 联合申报单位：联合申报单位： 联联 系系 人：人： 联联 系系 电电 话：话： 主主 管管 部部 门：门： 填填 报报 时时 间：间： 年年 月月 日日山西省科学技术厅山西省科学技术厅二二一八年制一八年制填写说明及要求填写说明及要求一、填写内容应实事求是、文字精炼、表述明确严谨。二、中试基地名称填写为“山西省+研发方向+中试基地” 。三、属于选项的栏目请在相应的“”内画“” 。四、所有材料评审结束后，不作退还处理。五、本报告请用 A4 纸双面打印，封面用 180 克

2、白卡纸印制，内芯用 70 克复印纸印制，附件材料与正文内容采用胶装于页面左侧一起装订成册。一、基本情况一、基本情况中试基地名称技术领域申报单位通信地址联合单位通讯地址申报单位性质企业 事业高企认定是 否职工人数注册资金万元上年度销售收入万元上年度销售收入增长率 %姓名手机联系人固定电话邮箱主要产品名称销售收入（万元）是否高新技术产品是 否主要产品是 否工程技术研究中心是 批准时间 否重点实验室是 批准时间 否企业技术中心是 批准时间 否其他姓名性别学历职称中试基地负责人联系电话身份证号主要研究开发人员信息姓名年龄工作单位专业学历职称（职务）研发机构基本情况（可附页）二、研发基础二、研发基础研究

3、开发人员数固定人员数高级职称博士研究 开发 人员其中中级职称其中硕士年度（近三年） 年 年 年承担国家、省部级科技计划项目经 费万元万元万元横向合作经费万元万元万元企业销售额中提取研发费用万元万元万元企业年销售收入万元万元万元经费 保障研发费用占销售收入的比例%研发中心固定资产总值（万元）试验用房（平方米）办公用房（平方米）科学仪器设备原值（万元）大型科学仪器设备总 数（台）主要仪器设备名称型号产地原值 （万元）购置 日期运行 状况基础 设施 与仪 器设 备研究开发项目数（个）申请发明专利数（件）国家、省部级项目数（个）授权发明专利数（件）企业委托项目数(个)制订国家、行业标准数（个）国家级奖励数（个）科技成果转化数近三 年研 究开 发活 动省（部）级奖励数（个）技术合同成交额（万元）注注: : 1.大型科学仪器设备指原值在 20 万元以上的仪器设备；2. 主要产品、企 业年销售收入、企业销售额中提取研发费用及占比仅企业申报单位填写。单位意见：负责人（签名）： （单位盖章）年 月 日合作单位意见：负责人（签名）： （单位盖章）年 月 日牵头单位主管部门意见：负责人（签名）： （单位盖章）年 月 日省科技厅意见：负责人（签名）： （单位盖章）年 月 日