学生保险理赔办理流程.doc

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1、学生保险理赔办理流程学生保险理赔办理流程1 1、学生意外伤害险理赔流程：学生意外伤害险理赔流程：注：注：理赔所需资料：（其中 6、7、8 由保险理赔人员提供统一表格）1.事故者身份证和学生证复印件2.医疗费用收据原件及诊断证明书（加盖诊断证明专用章和急 诊章）3.门诊病历（须提供病历、处方、总清单明细）4.住院病历及出院小结（须提供住院费用明细蓝联、出院小结、 重要检查的检查报告、病历复印件（病历首页、入院志、首次病程）5.医疗费用清单/处方 6.转帐支付授权书(保险公司提供,个人填写即可) 7.理赔申请书（须详细填写出险时间、地点、事件经过、治疗 医院、医疗费用等）和授权委托书；学生发生意外

2、伤害（摔伤、扭伤等）医院看病就医（本地、异地均可，且须全额垫付）痊愈后整理好理赔所需单据（门急诊、住院等）每周三下午将理赔材料交至学生公寓管理中心理赔工作人员填写相关资料审核通过后，登记录入（同时须提供学生本人银行帐号）将理赔款打入学生提供的银行帐户8.学校证明（出险事故证明,表单由保险公司提供,个人填写,学 生处盖章） ； 9.伤残人员须提供“残疾鉴定报告”2 2、各项基本医疗保险理赔流程：各项基本医疗保险理赔流程：1 1、住院理赔流程：、住院理赔流程：2 2、门特理赔流程：、门特理赔流程：3 3、生育险理赔流程：、生育险理赔流程：学生因疾病住院本市住院三天内拿医保卡或身份证到医保窗口办理医

3、保住院手续 （异地需全额垫付后整理相关材料理赔）出院时自动结算学生确诊为门诊特殊病持医保卡或身份证到具有资格的医院办理门特登记以后看门特出示医保卡或身份证即可自动理赔发现怀孕后，办理一孩生育服务证和平社保分中心做生育险登记产前检查时出具医保卡或身份证，自动理赔注：外地生育不予报销三、学生医保给付标准：三、学生医保给付标准：城乡居民基本医疗保险给付标准城乡居民基本医疗保险给付标准类别类别医院等医院等级级起付起付标标准准报销报销比比例例最高支付限最高支付限额额一级医院80%二级医院70%住院住院三级医院500元60%18万一级医院65%二级医院60%门特门特三级医院500元55%18万一级医院（社

4、 区医疗机构）门急诊门急诊 定点零售药店500元50%3000元6000元以下部分70% 意外伤害意外伤害不分等级 6000元以上部分80%35万四级伤残20000元三级伤残25000元二级伤残30000元意外伤残意外伤残一级伤残35000元意外身故意外身故一次性补助50000元一次性补助生产办理住院时，持医保卡或身份证到医保窗口办理手续，出院时自动理赔注注：住院与门特共用一个起付标准和最高支付限额。4 4、特殊情况说明：特殊情况说明：1 1、关于离校学生儿童参保和报销问题、关于离校学生儿童参保和报销问题(1)对因毕业、退学等原因离开学校的本市户籍参保学生儿童，可在当年 9 月 1 日至 12

5、 月 31 日在街道家庭或行政村按规定参加下一年度居民医保，不再由市学生医保服务中心为其按照学生儿童身份办理参保手续。(2)参保学生儿童因毕业、退学等原因离校后，继续享受当年度居民医保待遇，期间发生垫付医疗费用的，本市户籍学生儿童，由本人向户籍或居住所在街镇劳动保障服务中心申报；非本市户籍学生儿童，由本人向参保所属区县社保经办机构申报。2 2、关于意外伤害附加保险待遇享受问题、关于意外伤害附加保险待遇享受问题(1)以学校为单位参保的学生儿童，意外伤害附加保险待遇享受期，维持学年度即参保当年 9 月份至次年 8 月份不变。意外伤害附加保险待遇申报赔付程序，按照现行有关规定执行。(2)参保学生儿童

6、在毕业、退学等原因离校后，享受当年度居民医保待遇期间发生意外伤害的，可继续享受意外伤害附加保险待遇，并向原参保学校所属商业保险公司申请给付，所需资金由商业保险公司承担。五、各项基本医疗保险发生全额垫付时所需准备的材料：门（急）诊门（急）诊住院单据明细住院单据明细 1.只限一级医院和社区卫生院普通住院所需材料普通住院所需材料: : 2.天津市医疗机构门诊专用收据（加盖现金收讫 章、医疗保险章、全额垫付章）1.诊断证明书（加盖诊断证明章、医保专用章）3.天津市医疗机构门诊费用清单（加盖医保专用 章）2.医疗机构住院专用收据（加盖现金收讫章、医疗 保险章）4.天津市医疗机构处方（加盖全额垫付章）3.

7、住院病案（病历）首页，入院记录，出院小结或 出院记录（加盖病案室章） 。住院病案若是骑缝章 （需上报全部病案） 5.身份证或户口本复印件4.住院费用总明细（加盖医保专用章） 6.诊断证明书（加盖诊断证明章、医保专用章） 5.身份证或户口本复印件天津市急诊留观单据明细天津市急诊留观单据明细以下四种情况除需要普通住院材料外以下四种情况除需要普通住院材料外, ,还应提供下还应提供下 列几项材料列几项材料 1.身份证或户口本复印件原籍期间住院治疗所需材料原籍期间住院治疗所需材料: : 2.天津市医疗机构门诊专用收据（加盖现金收讫 章、全额垫付章、急诊章）1.当地医院等级证明（加盖医院章）3.天津市医疗

8、机构门诊费用清单（加盖医保专用 章）2.回原籍证明（学校开具加盖学校章）4.天津市医疗机构处方（加盖全额垫付章）3.回原籍住院要户口本复印件，需显示原籍地 转诊转院所需材料转诊转院所需材料: : 1.转诊转院登记表（加盖社险分中心章）5.诊断证明书（加盖诊断证明章、医保专用章、 急诊章）:需写明“*年*月*日因*病留观，后 由*年*月*日转入住院治疗。 ”2.当地医院等级证明（加盖医院章）门诊特殊病单据明细门诊特殊病单据明细异地急诊所需材料异地急诊所需材料: : 1.天津市医疗机构门诊专用收据（加盖现金收讫 章、医疗保险章、全额垫付章）1.病例复印件2.天津市医疗机构门诊费用清单（加盖医保专用

9、 章）2.当地医院等级证明（加盖医院章）3.天津市医疗机构处方（加盖全额垫付章）3.异地急诊住院，诊断证明书还需加盖急诊章。 4.门诊特殊病登记表复印件生育住院：生育住院： 5.身份证或户口本复印件1.天津市一孩生育服务证复印件 2.妊娠登记表原件6.诊断证明书（加盖诊断证明章、医保专用章）注：注： 1.住院病案若是骑缝章（需上报全部病案） 2.异地急诊，诊断证明（加盖急诊章）河东分中心需提交社保卡复印件，每份单据需填写天津市社会保险基金管理中心河东分中心-医疗 凭证及垫付住院费用申报审批表并加盖学校章。生育住院还需提供妊娠登记表原件。 和平分中心回原籍住院及异地急诊住院需开具在校证明以上所列赔付标准和流程自 2014 年 1 月 1 日起施行。