矢状窦旁脑膜瘤切除术技术操作规范.wps

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1、矢状窦旁脑膜瘤切除术技术操作规范【适应证】1 全身状况允许的任何部位的原发或复发的矢状窦旁脑膜瘤，均应手术切除。2 合并颅骨受侵犯的脑膜瘤。【禁忌证】1 全身状况不能耐受手者。2 患者和家属拒绝手术者。【术前准备】1 影像学资料：MRI 和 CT 可以确定肿瘤的具体位置（位于矢状窦的前、中、后1/3），肿瘤的大小，是矢状窦单侧或双侧肿瘤，CT的骨窗像还可以提供与肿瘤相邻颅骨受侵犯的情况。 脑血管造影可以了解矢状窦的通畅情况，肿瘤供血来源和肿瘤的血运情况，以及肿瘤周围引流静脉的分布情况。2 术前48 小时静脉应用激素可减轻脑膜瘤伴发的脑水肿。 对于脑水肿严重者，手术前至少口服激素一周，手术当天静

2、脉给予激素。3 术前30 分钟静脉给予抗生素。4 对于无癫痫病史者，术前 1周口服苯妥英钠，手术当天静脉给予苯妥英钠，预防癫痫发作。【操作方法及程序】患者的头位稍高于心脏水平。使肿瘤中心的头皮投影位于最高点，用头架固定。肿瘤位于矢状窦前1/3，取仰卧位，头抬高10o15 o；矢状窦中 1/3，取仰卧位，头抬高 30 o；矢状窦后 1/3，取俯卧位，屈颈 10 o15 o或取侧卧位，头部抬高与床面呈45 o。切口的设计主要根据肿瘤的位置，肿瘤位于矢状窦前 1/3 可选用冠状头皮切口；矢状窦中 1/3，取马蹄形切口，过中线 2cm，皮瓣翻向外侧；矢状窦后 1/3，取马蹄形切口，过中线 2cm，皮瓣

3、基底位于颞后枕下区。沿肿瘤边缘（距肿瘤 1cm）弧形剪开硬脑膜，基底位于矢状窦，保留与肿瘤连接的硬脑膜，便于牵拉肿瘤，小心避免损伤硬脑膜下方的引流静脉。肿瘤切除：对于一部分肿瘤显露于脑外，而瘤体大部分埋在脑实质内的情况，可先分离肿瘤与大脑皮层的粘连，沿肿瘤与脑组织之间的蛛网膜分离，找出肿瘤边界，由浅入深，由非功能区到功能区，对穿入肿瘤的血管，依照先动脉后静脉的原则电灼。 对于较大且软的肿瘤，可用超声吸引器（CUSA）将肿瘤内部吸空，再分离肿瘤四周的边界，牵拉肿瘤方向始终向中线矢状窦一侧，待肿瘤从脑实质内分离出来后，在电灼并剪开肿瘤与矢状窦的附着点。 对于肿瘤暴露出脑实质部分较多者，可先分离肿瘤

4、与硬脑膜以及矢状窦的附着处，然后再作肿瘤与大脑皮层的分离，此法先阻断肿瘤基底供血，因此出血少。 中央区的窦旁脑膜瘤有时会有中央静脉跨过肿瘤生长，可沿中央静脉前后切开肿瘤，然后再分块切除肿瘤组织，小心分离中央静脉，再切除肿瘤的剩余部分。矢状窦的处理：电灼矢状窦侧壁：适用于肿瘤较小且与矢状窦侧壁附着面不大。 矢状窦侧壁的切除：适用于矢状窦侧壁被肿瘤广泛侵犯，矢状窦尚通畅者。切除从一端开始，每切除 23mm 用止血钳夹住开放的窦缘，再用丝线缝合，直到受累的窦完全切除。 切除已闭塞的矢状窦：适用于肿瘤已侵入上矢状窦或包绕该窦者。 矢状窦前 1/3无论是否闭塞，切除后多无大危险，矢状窦中、后 1/3如闭

5、塞可以切除，否则将十分危险。 在对侧距矢状窦 1cm处平行剪开硬脑膜，牵开大脑半球暴露大脑镰，用 2-0 的丝线在大脑镰前缘和后缘缝扎，围绕肿瘤分离大脑镰，前拉分离肿瘤，剪下受累的大脑镰。 如需切除受肿瘤侵犯尚通畅的矢状窦，需行矢状窦再造。 可用大隐静脉或人工管吻合替代。确切止血，严密修补硬脑膜后逐层关颅。术后将患者送至 ICU 监护 2448 小时，患者麻醉清醒后，立即进行神经功能评估。术中及术后当天需静脉应用德巴金，预防癫痫发作。术后类固醇激素治疗从减量到停至少一周（如果脑水肿或大脑皮质受侵明显可适当延长）。 预防性应用抗生素24 小时。 术后使用弹力袜，鼓励患者尽早下地活动以减少下肢静脉血栓形成的风险。 持续使用抗癫痫药物36 个月，有癫痫病史的患者可适当延长【注意事项】1 术中切除肿瘤时，注意保护脑组织及脑血管，特别是中央区和中央静脉，以防术后严重脑水肿。2 术中暴露矢状窦出血较多时，压以明胶海绵多可以止住，可于明胶海绵两端缝合两针，防止明胶海绵移动。3 电灼矢状窦侧壁时不断用生理盐水冲洗，防止温度过高矢状窦内血栓形成。【并发症】1 术后脑内血肿。2 脑水肿和脑梗塞。3 癫痫。4 空气栓赛。5 硬脑膜外及硬脑膜下血肿。6 脑脊液漏。7 切口感染。