弥漫性轴索损伤的康复指南.doc

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1、弥漫性轴索损伤的康复指南弥漫性轴索损伤的康复指南【概述】(一)定义弥漫性轴索损伤是在特殊的外力作用下导致胼胝体体部和压部、脑干上端背外侧、大脑半球灰白质交界区和皮层下白质、内囊、基底节区等轴索密集区发生的以弥漫性神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，意识障碍是其典型的临床表现。重型脑损伤中约 20%患者可发生 DAI。目前认为弥漫性轴索损伤可能是导致颅脑外伤病人伤后植物生存或严重神经功能障碍的最主要原因，伤残率及死亡率极高。最常见于交通事故，可单发，也可合并其他颅脑损伤。临床上迄今诊断困难且无切实有效的治疗措施，主要诊断依据是显微镜检查。(二)弥漫性轴索损伤的病理分级级：显微镜下见轴缩球，分

2、布于全脑轴索集聚区；级：除具级特点外，胼胝体出现局灶性出血坏死；级：除具有、级特点外，脑干也出现局灶性出血坏死。(三)弥漫性轴索损伤的程度分级级：GCS1115 分；级：GCS610 分；级：GCS35 分，无瞳孔改变级：GCS35 分，伴有瞳孔改变【弥漫性轴索损伤的康复评定】1、严重程度和分级：1)急性期：Glasgow 昏迷量表、Glasgow-Liege 昏迷量表2)恢复期：主要依据伤后遗忘的时间用 HRB 神经心理学测评和 LOTCA 等方法来测评。2、意识障碍评定：意识障碍是弥漫性轴索损伤典型的临床表现，最常用根据其程度及转归不同可分为以下几类：1)、昏迷：其特征是无觉醒和意识，患儿

3、闭眼，不能被唤醒，对自身和周围环境不能知晓，持续至少 1 小时，觉醒及复苏时间长短不等，通常 2-4 周内觉醒并复苏。2)、植物状态：患者可以觉醒，但对自身和周围环境不能知晓，若脑损害后 1 月仍处于植物状态称之为持续性植物状态，存在觉醒的可能；若非创伤性脑损害后 3 个月或者脑外伤后 12个月仍然处于植物状态则称为永久性植物状态，为不可逆的。3、运动障碍的评定，弥漫性轴索损伤的运动障碍多种多样，但以肌张力增高多见，主要包括异常姿势、痉挛、偏瘫、共济失调(运动不协调和平衡障碍)、手足徐动等。可分别采取对应的量表及检测方法完成评定。4 颅神经，常受累神经包括面神经、位听神经、前庭功能障碍、动眼、

4、滑车、外展、和视神经等5、继发性癫痫的评定，尤其是伤后一周才出现的迟发性癫痫需引起重视。6、日常生活活动能力的评定,因多数有认知功能障碍，故需选择含认知项目的评定量表，如 FIM 等。7、认知功能评定，认知功能障碍的轻重是判断损伤严重程度的重要指标。 HRB 神经心理学测评和 LOTCA 等方法来测评。及韦氏智力测试量表。8、情绪及行为障碍评定， 通常有器质性情绪障碍及行为障碍，精神科专科完成相关测评。9、言语和吞咽障碍，言语障碍大多和脑损伤后失认、失用、失语有关，吞咽困难主要采用吞咽困难临床检查法来完成。都可用对应的相关量表完成。【弥漫性轴索损伤康复治疗指导】弥漫性轴索损伤早期在伤后 72

5、小时后即需介入治疗，包括促醒，保持良肢位，可以有效地避免合并症，例如压疮、肺炎、泌尿系统感染等。也可以最大程度的防止肌肉和软组织的挛缩或关节畸形。弥漫性轴索损伤康复治疗的时间漫长，早期恢复的过程在数天到 6 个月内；其后的 2 年左右患者也可以有进一步恢复的机会，后遗症期仍需加强日常生活能力的训练，改善生活质量，学会矫形器和辅助器具的使用，全过程需积极进行心理治疗机认知功能训练。总的治疗原则是姿势控制，维持关节活动度，呼吸护理，发挥身体残余功能。【弥漫性轴索损伤康复治疗的具体内容】1、物理治疗：包括运动功能治疗、运动学习及再学习经过；肌力训练，平衡训练和协调训练；体位和转移训练；减重、减负重训

6、练；站立和步行训练、轮椅训练；理疗、肌电生物反馈治疗等等。 2、作业治疗：包括日常生活活动能力训练、娱乐和工作训练等。3、言语及认知功能治疗：采取综合治疗手段包括视听应用，多途径言语刺激及替代方法，促进言语的理解，口语表达，恢复或改善构音功能。4、矫形器的应用：包括踝足矫形器、膝踝足矫形器等等，还有上肢矫形器、轮椅。5、行为障碍及心理治疗：包括一些心理疏导，还有生物反馈治疗。 【弥漫性轴索损伤各期康复治疗内容】(一)急性期(1 个月以内)1、支持疗法，防止水电解质紊乱2、促醒治疗，可采取声音刺激、穴位刺激、日常生活护理刺激。3、被动训练或穿戴矫形器防止肌肉和软组织的痉挛或挛缩。可通过神经肌肉电

7、刺激疗法(选择痉挛肌拮抗剂进行治疗)。4、促进肢体主动运动、床上活动和坐位、站立位的训练、行走训练，注需循序渐进5、高压氧 早期高压氧治疗对于改善 DAI 患者的神经功能和意识有肯定且明显的疗效。高压氧可提高血氧浓度，增加组织间氧的弥散度；加强脑血管收缩，降低血管的通透性，减少渗出，促进脑水肿的吸收；早期促进可逆细胞的恢复，晚期促进毛细血管的形成和侧支循环的建立，改善急性期的病理变化，打破脑缺氧脑水肿恶性循环，从而保护和促进神经功能恢复；促进神经轴突的再生和神经纤维的生长速度；改善脑干功能，激活网状上行系统，从而促进患者早日苏醒；脑功能的整体改善，有利于各种药物发挥作用。(二)恢复期(急性康复

8、后 1-2 年内)1、认知障碍训练：系脑损伤康复的特征性内容，针对失认症、失用症着眼于记忆、注意力、思维进行训练。包括PQRST、编故事法、安排环境、猜测游戏、删除作业、时间感等训练。2、运动障碍训练：针对异常姿势可采取反射抑制性运动模式进行训练；痉挛可采取被动牵拉、拮抗剂的交替电刺激、持续性牵拉、热疗、针灸等处理；偏瘫患可通过床上活动，头和躯干的控制训练，坐位平衡、斜床站立、对患侧肢体采取被动关节活动训练，对健侧肢体采用主动辅助关节活动训练；共济失调患者可通过远端加重法增加近端稳定性，有条件者可完成Frenkel 体操。3、言语障碍：采取综合治疗手段包括视听应用，多途径言语刺激及替代方法，促

9、进言语的理解，口语表达，恢复或改善构音功能。4、行为障碍及心理治疗：包括一些心理疏导，还有生物反馈治疗。可采取暂停法合并在其鼻孔下释放挥发性氨等正惩罚、隔离法 、成型法和负惩罚法。(三)后遗症期(2 年以上)应在继续恢复期康复内容基础上，加强步行能力、轮椅能力和日常生活活动能力的训练，加强心理康复，以及以回归家庭、回归社会为目的的各种教育、培训。 另外，康复实施形式是在康复医师的策划、组织、总体评估下，由物理治疗师、作业治疗师、心理康复师、假肢与矫形器师等协调完成。并定期召开工作组会诊，评估疗效，微调康复内容。没有专业人员条件时可转到具备条件的医疗机构或暂时由医务人员经专业人员指导后进行。 急

10、性期训练应配带围领、腰围等保护性支具。慢性期的各种训练应以巩固疗效为目的，强度、内容因人而异。【弥漫性轴索损伤急性期康复护理内容】1、皮肤护理每日检查压疮(褥疮)的好发部位。卧床患者 2 小时间隔轴向翻身。2、泌尿系统护理 留置尿管时保持尿管通畅。注意定时夹闭和开放导尿管。每日饮水量 10002000ml，24 小时尿量控制在1000ml2000ml 左右。重症抢救期间尿量可以有所增加。 3、排便护理 一般保持 12 天排便一次。养成定时排便的习惯。如有大便失禁，粪便浸泡肛门周围，容易引起糜烂，诱发压疮。应及时用清水将肛周皮肤洗净，涂抹防护油。4.高热护理 由于体温调节障碍导致的体温升高，可使

11、用物理降温的方法，减少盖被，温水擦浴(擦四肢、腋窝、腹股沟)、冰袋(前额、颈两侧)、风扇等降温，如高热不退应使用退热药。如果是感染性高热，则应该使用足量敏感抗菌素。5. 鼻饲法弥漫性轴索损伤患者在昏迷、意识不清、或处于植物生存状态时均需下胃管进行鼻饲，通常在伤后 48 小时，出现肠鸣音时进行，有有时需长期安置鼻饲管。6、五官的护理需加强五官护理防止出现口腔溃疡、角膜炎、中耳炎、面部疤痕等。【其他技术】存在自发运动及控制运动困难的患者其认知功能轻-中度以上，则可试用下列训练方法：1、俯卧位：将体重从一肘向另一肘转移，以抑制肩伸和内收姿势以促进蒹葭带肌，准备做俯到仰的翻身。2、爬位：将体重从一侧上

12、肢向另一侧上肢、从一侧下肢向另一侧下肢、从双上肢向双下肢和一侧上下肢向另一侧上下肢转移，以降低肘、腕屈肌张力，促进肘、腕伸肌和肩胛带、骨盆带的稳定；在滚筒上向前后滚动以促进自发的负重、促进保护和平衡反应；利用俯卧时促进对颈控制。3、跪位：将体重从一侧髋向另一侧转移，以促进髋稳定和平衡反应。4、坐位：先在辅助下让患者将躯干向前后、左右运动和旋转以改善保护和平衡反应，以及从侧卧到坐起的能力，上肢支撑在床上，以促进上肢的伸肌；交替的提腿、伸膝和拍踏两足，以促进往复运动和肌活动的节拍，以准备坐轮椅或步行。5、站位：将体重从一侧下肢向另一侧下肢转移，向前和后转移，体重转移时使骨盆向前挺和后退，以促进步态所需的骨盆旋转。【并发症的处理】1、异位骨化目前对异位骨化尚无有效精确的评定，无法预测、检测和治疗，主张采用多方合作来治疗。异位骨化成熟后即可手术切除。2、痉挛物理治疗中的牵拉和移动是经典的降低张力的方法，也可用肉毒毒素肌注。