肾盂输尿管交界处梗阻所致肾积水诊疗指南.doc

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1、肾盂输尿管交界处梗阻所致肾积水诊疗指南肾盂输尿管交界处梗阻所致肾积水诊疗指南【概述】肾盂输尿管交界处梗阻所致肾积水(UPJO)指尿液不能顺利从肾盂进入输尿管，引起肾脏集合系统进行性扩张。UPJO 是新生儿肾积水最常见病因，占 85%以上，男性多于女性，左侧多于右侧。【诊断】(1) 临床表现孕期超声检查可发现胎儿肾脏积水，生后需定期随访 B 超。其他患儿早期多无特殊症状，梗阻严重者主要表现为：1)腹部肿块：多见于新生儿或婴儿。肿块光滑，无压痛，大量排尿后包块缩小是重要诊断依据。2)腰腹部间歇性疼痛：大年龄患儿可明确指出疼痛来自患侧腰部，可在大量饮水后诱发。3)血尿：外伤、合并尿路感染或肾髓质血管

2、破裂均可导致血尿。(2) 辅助检查1)首选泌尿系统超声检查，B 超发现肾脏集合系统分离大于 1cm 或肾内多个相通液性暗区即可诊断肾积水。2)静脉尿路造影(IVP)是诊断 UPJO 的必要补充，表现为肾盂肾盏扩张，造影剂突然终止于肾盂输尿管交界处，输尿管或不显影；但 IVP 肾脏不显影并不一定代表患肾无功能，可能与重度积水、肾盂内压力高等有关。3)逆行肾盂造影可进一步明确输尿管狭窄部位及长度，尤其对于 IVP 等方法显示不满意的有助于术前准确定位。膀胱镜下输尿管逆行插管时注意严格无菌操作。当其他检查提示输尿管有扩张时，排泄性膀胱尿道造影有助于鉴别有无膀胱输尿管反流。 4)CT 尿路造影(CTU

3、)和磁共振尿路造影(MRU)均可诊断肾脏大小、形态及肾实质的厚度，能显示输尿管粗细及走行方向，可选用。5)核素肾扫描(ECT)有助于了解分肾功能，能提示有无肾盂梗阻表现，但是不能明确病变部位，可选用。【治疗】轻度肾积水，无明显临床症状的可随访观察，发现肾积水进行性增大者，以及有明显 UPJO 证据或肾脏进行性损害者应手术治疗。胎儿期发现的肾积水，约 1/3 的患儿生后可恢复正常。手术目的是切除病变段输尿管及少部分肾盂，重建肾盂输尿管交界处，使尿液能顺利流入输尿管。(1) 手术年龄需要手术者，一般不受年龄限制。(2) 术前准备抽血查肝肾功能、血凝五项等指标，术前一天常规备皮、配血，小年龄(1 岁

4、)或低体重的患儿另抽血查电解质、血气分析、血常规及血清蛋白等指标，若指标有异常者需纠正后手术。术前 2 小时用甘油灌肠剂灌肠，术前半小时静脉输注头孢类抗生素。(3) 手术方法1)离断式肾盂输尿管成形术是最常用的手术方法。麻醉后先行无菌导尿，患侧腰腹部横行小切口(3cm 左右)，经腹膜后入路，切除病变肾盂输尿管交界处和部分扩张的肾盂，进行肾盂输尿管吻合。要求吻合口宽大、低位、呈漏斗形、缝合紧密而无张力，吻合部光滑无折叠、扭曲。Fr6 硅胶尿管作为输尿管支架管，2 根 Fr10 硅胶尿管分别作为肾盂造瘘管和肾周引流管，均从切口下方皮肤戳孔引出体外。或采用双 J 管作为输尿管支架管方式。2)腹腔镜肾

5、盂输尿管成形术已开展成熟，具有微创及手术成功率高的优点。麻醉后先行无菌导尿，脐部 2 孔及下腹部 1孔作为操作及腹腔镜戳孔，进入腹腔后于降结肠内侧或升结肠外侧入路切除病变肾盂输尿管交界处和部分扩张的肾盂，进行肾盂输尿管吻合。缝合要求及引流方式同开放手术。3)双侧肾积水均需手术治疗的患儿，如需同时手术的采用腹腔镜手术方式进行；分次手术的需间隔 1 月以上，且在患儿体质允许情况下可行另一侧的手术。(4) 术后治疗及护理1)由于手术创伤大，手术时间可能长，CO2气腹对内环境的影响等因素，术后当天均抽血查电解质、血气分析、血常规及血清蛋白，明确患儿内环境是否稳定，异常者立即予以纠正。术后第 2 天，根

6、据肠道功能恢复情况，可进食；小年龄患儿进食时间可稍提前。2)术后常规采用头孢+半合成青霉素类抗生素联合预防伤口或尿路感染，碳酸氢钠静脉滴注碱化尿液，直至拔管；止血药输注 3 天预防术后伤口出血；伤口敷料被尿液或血液浸湿的须及时更换敷料。3)离断式肾盂输尿管成形术或腹腔镜肾盂输尿管成形术后35 天无渗出，可拔除肾周引流管，术后 8 天拔除输尿管支架管，冲洗肾盂直至清亮；当天用美兰液体注入肾盂观察输尿管通畅程度，如排除的尿液深染，提示输尿管通畅良好，可继续拔除肾盂造瘘管。观察伤口愈合情况并复查尿常规，如无异常即可出院。留置双 J 管的患儿，可在术后 34 周再入院，在膀胱镜下行双 J 管取出术。【

7、诊疗流程】图 2-4 肾盂输尿管交界处梗阻所致肾积水诊疗流程【并发症的处理】(1)出血：多来自肾盂或膀胱出血，可用冰生理盐水+止血药局部灌注，保留半小时后再开放。当出血不止以及复查凝血项发现 APTT 显著延长及凝血酶原显著降低时，用冷沉淀(1u/10kg体重)静脉输注。(2)尿路感染：尤其对于术前有尿路感染的患儿，需定时多次用生理盐水和 1%碳酸氢钠溶液冲洗肾盂，根据尿培养结果及时调整用药，直至尿常规正常。(3)引流管堵塞：引流管可能被血凝块或尿液沉渣堵塞，需及时用生理盐水冲洗。(4)造瘘管脱落：偶有造瘘管固定不稳或患儿暴力拉扯导致的造瘘管脱落，发生后密切观察膀胱内尿液及肾周引流情况，如引流通畅可继续观察。【手术预后】梗阻解除后原有的症状消失，肾功能及肾实质的厚度可有一定的恢复，术后定期(每 3 个月)随访肾脏 B 超。术后 6 个月恢复最明显，术后 1 年基本定型。