中铁五局 有限公司虎峰岭隧道“8·25”坍塌事故调查报告.doc

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1、1中铁五局第五工程有限公司虎峰岭隧道 “825”事故调查报告2016 年 8 月 25 日 14 时 40 分，中铁五局集团第五工程有限责任公司负责承建哈牡客专虎峰岭隧道项目，宝鸡市一五嘉华建筑劳务分包有限责任公司在施工 1 号斜井大里程作业面，进行放炮、出渣和排险作业，拱顶右侧工作面发生掉块（冒顶片帮）引发事故，造成 2 人死亡，3 人受伤，直接经济损失 260 万元。2016 年 9 月 19 日 11 时，黑龙江省安全生产监督管理局在省局会议室召集省森工总局安全监管局，交办中铁五局集团第五工程有限责任公司负责承建哈牡客专虎峰岭隧道项目施工事故，省森工总局领导对此高度重视，分别作出重要批示

2、，责成省森工总局安监局牵头调查核实。按照生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)和黑龙江省安全生产条例有关规定，遵照省安监局对事故调查处理的要求并报经省森工总局批准，于 2016 年 9 月29 日成立了调查组，调查组由省森工总局安监局牵头、省林业公安局、省林业工会、亚布力林业局等部门和单位组成，省林区人民检察分院应邀参加调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，周密细致的进行了现场勘察、检验测试、2技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单

3、位的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况(一)事故相关单位概况。1.中铁五局集团有限公司：隶属于中国中铁股份有限公司，隧道工程专业承包壹级资质，资质证号：D152084094。安全生产许可证由贵州省住房和城乡建设厅颁发(编号为黔 JZ 安许证字2005000029-14)，有效期至（2017 年 4 月 28 日） 。2.中铁五局第五工程有限责任公司：是中铁五局集团5 个施工型子公司之一，为中铁五局集团控股的全资子公司，具有独立法人资格，隧道工程专业承包壹级资质，资质证号：D143081036。安全生产许可证由湖南省住房和城乡建设厅颁发(编号为湘 JZ 安许证字2010000

4、104)，有效期至 2017 年 8 月 25 日。其爆破资质由湖南省公安局厅颁发，资质等级为四级，证号：（4300001300130，有效期至2016 年 11 月 25 日）3.哈牡客专先行 1 标项目经理部：是中铁五局集团授权第五工程有限公司组建的一个项目经理部，负责实施虎3峰岭隧道的项目管理，代表集团公司履行合同，对项目管理目标的实现负总责。4. 哈牡客专先行 1 标项目经理部第一分部：是哈牡客专先行 1 标项目经理部下设的三个分部之一，主要承担虎峰岭隧道 1 号、2 号斜井及相应正洞施工。项目施工时共有在职员工 499 人，其中职工 65 人，劳务工 434 人。5. 北京中铁诚业工

5、程建设监理有限公司：是该工程监理单位，具有铁路工程监理甲级资质，资质证号：E111007055-4/1，有效期至 2019 年 10 月 11 日。6.宝鸡市一五嘉华建筑劳务分包有限责任公司：是该工程的建设施工单位。主要承担南虎峰岭隧道 1 号、2 号斜井及相应正洞施工。项目施工时共有在职员工 499 人，其中职工 65 人，劳务工 434 人。钢筋作业劳务分包壹级资质，资质证号：C1063061030210-2/2。安全生产许可证由陕西省住房和城乡建设厅颁发(编号为陕 JZ 安许证字2013030003 02/01)，有效期至 2019 年 1 月 8 日。7. 铁道第三勘查设计院集团有限公

6、司：是该工程设计单位，具有铁道行业(隧道)专业甲级资质，资质证号：A112000110，有效期至 2018 年 6 月 27 日。(二)工程概况。哈牡客专铁路通道，线路全长 250km,设计时速为220km/h。西起哈尔滨西客站，东至牡丹江南站，为国铁 I4级双线铁路。虎峰岭隧道位于黑龙江省海林市横道河子镇境内，隧道进口里程 DK225+010，出口里程 DK225+765，全长8755m，洞身最大埋深约 275m，进口至出口均位于直线上，隧道内进口至 DK225+850 范围内纵坡为 20上坡；DK225+850- DK225+450 范围内纵坡为 14.5上坡；DK227+450- DK2

7、31+250 范围内纵坡为 20上坡；DK231+250 至出口范围内纵坡为 5下坡。全隧道设 2 座施工斜井，1#斜井与正洞交汇里程为 DK227+600，斜井长度为415m，为双车道无轨运输形式，正洞施工完成后进行封堵；2#斜井与正洞交汇里程为 DK230+600，斜井长度 535m，为双车道无轨运输形式，正洞施工完成后，斜井作为避难所使用，总投资 5.52 亿元。该工程由中铁五局集团于 2015 年 4 月中标，委托其下属第五工程有限公司施工，监理单位为北京中铁诚业工程建设监理有限公司，设计单位为铁道第三勘查设计院集团有限公司。隧道采用全断面法施工，其中，级围岩采用光面爆破法施工，、级围

8、岩采用预裂爆破法或光面爆破法施工。(三)事故地区地质概况。虎峰岭隧道项目沿线区域属于东北新华夏系构造体现的张广才岭隆起中段，贯穿张广才岭。区内地质构造较为5复杂，各种构造形形色色，不同等级，不同性质的断裂颇为发育，区内构造演变复杂。1#斜井大里程 DK228+284 掌子面为级围岩，主要是花岗岩，弱风化，节理裂隙较发育，岩体较完整，呈大块状结构，局部具差异风化。衬砌类型采用a 型（保温中心水沟）复合式衬砌，开挖工法采用全段面法。二、事故发生经过和应急处置情况(一)事故发生经过。虎峰岭隧道 1#斜井大里程 DK227+630-DK229+155 段设计为级围岩（花岗岩弱风化） ，设计开挖工法为全

9、断面开挖，实际采用两台阶法。2016 年 8 月 18 日铁道第三勘察设计院集团有限公司出具的虎峰岭隧道 DK228+242-DK228+292超前地质预报显示围岩参考级别为级围岩。设计初期支护为 C25 喷射混凝土厚 5cm，拱部局部设中空锚杆，每根长2.5m。施工过程中，在出渣过后，首先采用挖机找顶排险，开挖台车就位后，再次采用人工找顶排险，初喷后施作锚杆，后复喷至设计厚度。25 日凌晨 00:20-5:00 时，开挖班组进行 DK228+281-+284 段上台阶钻孔爆破，5:00-5:30 时通风排险，5:30-10:10 时出渣作业，掌子面里程为 DK228+284。11 点左右上台

10、阶出渣完成后开挖台车就位，开挖班班长刘汉军带领杜清华、刘旭东、郭孝春、刘明强、李彦昌、王勇等 11 人安6装台车两侧伸缩活动平台、准备机具料具、接风水管等，准备进行喷锚施工准备工作；11 时 50 分左右，线路大里程上台阶（DK228+284）中线右侧拱腰位置突发掉块，掉块呈三棱锥体，底面呈约 3m4m，高约 2m，最大块约 1.5 立方米, 掉块前毫无征兆，导致台车右侧一、二、三层伸缩活动平台全部压垮，位于台车右侧的 5 名作业人员被砸伤（其中：在第一层平台作业的是刘旭东，在第二层作业的是李彦昌、杜清华，在第三层作业的是刘明强、郭孝春） 。(二)事故应急处置情况。事故发生后，当班现场施工员王

11、富云立即报告队长程晓萍，队长即刻上报项目部安全总监王志军及项目经理罗斌，同时隧道一队启动了应急预案，迅速组织抢险工作，并同时拨打 120 急救电话，亚布力镇医院 120 救护车于 13时 30 分左右到达现场；12 时 45 分左右，安全总监王志军向亚布力林业公安局治安大队求助。经现场救援，伤员被陆续救出（首先是刘明强、刘旭东二人被救出，其次是杜清华、李彦昌二人被救出，最后是郭孝春被救出） ，分别由自有汽车和 120 救护车送往亚布力镇医院救治。5 名受伤人员中郭孝春、杜清华 2 人于 16时 30 分左右经亚布力镇医院抢救后确认死亡。项目部随后将死者郭孝春和杜清华送往亚布力镇殡仪馆，并通知死

12、者家属协商处理善后事宜，于 8 月 31 日与两名死者家属达成7补偿协议，9 月 2 日火化后家属已返程。目前伤者刘旭东经诊断为肌肉受损在亚布力镇医院观察治疗（于 9 月 4 日出院） ；伤者刘明强经诊断为腰椎骨裂目前正在哈尔滨医科大学第一附属医院接受治疗；伤者李彦昌经诊断为脾脏受损目前正在哈尔滨医科大学第一附属医院接受治疗。三位伤者生命体征平稳，病情无恶化现象。三、事故伤亡情况2 人死亡，3 人受伤1、死者姓名：郭孝春，男，42 岁，宁夏泾源县六盘山镇五里村二组 063 号，身份证号码：642221197405052614；2、死者姓名：杜清华，男。46 岁，甘肃文县口头坝乡苍元山村瓦舍坪社

13、，身份证号码：622626197009104013；3、伤者姓名：刘旭东，男，37 岁，宁夏泾源县大湾乡中庄村一组 21 号，身份证号码：622225197906122217；4、伤者姓名：刘明强，男，19 岁，宁夏泾源县大湾乡尚坪村六组 3 号，身份证号码：642225199710052237；5、伤者姓名：李彦昌，男，42 岁，甘肃灵台县独店镇龙翻头村沟泉社 395 号，身份证号码：622723197408241417。四、事故报告情况(一)事故报告情况。81.1.宝鸡一五嘉华劳务公司事故报告情况：宝鸡一五嘉华劳务公司事故报告情况：8 月 25 日早晨 2 时左右一五嘉华劳务公司工人开始施

14、工，5 时多进行放炮作业，5 时 40 分开始清渣，9 时左右开始补炮，补炮后工人开始机械排险、人工排险，11 时 50至 12 时，右侧工作面发生塌方。发生事故后，现场施工人员柳军强向位于洞口的一五嘉华劳务公司施工现场负责人孙迎兵报告，孙迎兵接到报告后开始组织营救，并立即向隧道一队和第五项目部安全总监王志军报告。孙迎兵没有向属地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。2.2.哈牡客专先行哈牡客专先行 1 1 标段项目经理部事故报告情况标段项目经理部事故报告情况8 月 25 日中午 12 时 20 分，项目部分管副经理周赞和接到隧道一队员工苏奇报告，掌子面发生掉块

15、，周赞和指示安全员唐福冲向安全总监王志军报告，然后开始组织救援。周赞和没有在规定时间内向属地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，涉嫌瞒报事故行为。8 月 25 日中午 12 时 25 分，安全总监王志军接到施工现场负责人孙迎兵电话，作业面发生掉块，接到电话后王志军立即向项目经理罗斌报告，并于 12 时 45 分左右（因120 救护车未到）向亚布力林业公安局治安大队进行求助。王志军没有在规定时间内向属地安全生产监督管理部门和9负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，涉嫌瞒报事故行为。8 月 25 日中午 12 时 30 分，哈牡客专先行 1 标段项目经理

16、罗斌接到安全总监王志军电话，王志军报告隧道作业面发生掉块事故，罗斌立即赶往现场指挥救援。事故当天，罗斌没有向中铁五局集团公司项目部报告事故情况，9 月31 日下午 16 时，王志军电话向亚布力林业局安监局报告事故情况。9 月 1 日上午，书面向亚布力林业局报告事故情况。没有在规定时间内向属地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，涉嫌瞒报事故行为。3 3中铁五局集团第五工程有限责任公司事故报告情况中铁五局集团第五工程有限责任公司事故报告情况中铁五局集团第五工程有限责任公司事故发生当天（8月 25 日）未接到事故报告。9 月 1 日上午，中铁五局集团第五工程有限责任

17、公司总经理申剑接到哈牡客专先行 1 标段项目经理罗斌报告，8 月 25 日虎峰岭隧道 1#斜井大里程作业面，右侧拱顶发生掉块事故。4.4.中铁五局项目部事故报告情况中铁五局项目部事故报告情况中铁五局项目部事故发生当天（8 月 25 日）未接到事故报告。9 月 1 日上午 8 时 30 分中铁五局项目部经理何祖金接到哈牡客专先行 1 标段项目经理罗斌报告，罗斌报告8 月 25 日虎峰岭隧道 1#斜井大里程作业面，右侧拱顶发生10掉块事故。何祖金接到报告后立即向黑龙江省亚布力林业局报告事故情况。调查组认为，中铁五局集团第五工程有限责任公司哈牡客专先行 1 标段项目部发生事故应履行程序：发生事故后由

18、第五工程公司项目部向第五工程公司领导报告，同时，在规定时限内向属地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。中铁五局集团第五工程有限责任公司哈牡客专先行 1 标段项目部发生事故后，31 日才向亚布力林业局安全生产监督管理局电话报告事故情况，于 9 月 1 日书面向亚布力林业局安全生产监督管理局报告事故情况，存在瞒报事故行为。(二)当地有关部门应对事故情况。1.亚布力林业地区公安机关出警情况。2016 年 8 月 25 日亚布力林业局地区公安局治安大队长接到中铁五局公司哈牡客专先行 1 标项目安全总监王志军求助：帮助寻找大型救援设备；需要 120 救护车一台。称上午

19、12 时左右在虎峰岭隧道 1 号斜井大里程，由于地质原因出现意外掉块事故，应该有人员伤亡。公安局治安大队第一时间与亚布力林业局人民医院联系，派 120 救护车一台前往虎峰岭隧道施工现场，当救护车到达鱼池林场后道路不熟悉，120 与治安大队联系，治安大队又与鱼池派出所联系让其帮助引路，将救护车带到事11故现场。中铁五局安全总监王志军下午 17 时又委托林业地区公安局治安大队帮助出现场及联系法医进行尸体检验鉴定，治安大队立即派出现场勘查技术人员前往事故发生地，同时与海林市公安局技术大队联系请求法医尸检，尸体解剖于 2016 年 9 月 2 日进行。2.当地医院应对处置情况。25 日下午，事故发生后

20、伤员全部送往尚志市亚布力镇医院。其中 2 人到医院后无生命体征，确认死亡，1 人为轻微受伤，住院观察；2 人伤势较重，于 26 日转院，其中 2人转往哈尔滨医科大学第一附属医院。3亚布力林业局核实事故发生的经过。31 日上午 11 时，亚布力林业局安全监管局接到总局安全监管局要求核实省安监局反映的虎峰岭隧道有事故发生的指示后，立即安排人员进行核查，询问有关人员、反复核实伤亡人数，确认哈牡客专虎峰岭隧道于 2016 年 8 月 25日 11 时 50 分发生一起掉块事故，死亡 2 人，受伤 3 人。9 月 19 日省安监局将此案移交森工总局后，亚布力林业局安监局按照总局安监局指示，到现场进行勘察

21、、拍照。五、事故原因和性质1.事故直接原因。12虎峰岭隧道 1#斜井大里程（DK228+284）掌子面为 II级围岩，对作业区域采用了机械找顶、人工找顶，均无异常；在开挖班在做锚喷施工准备工作时，线路大里程中线右侧拱腰位置突发掉块，掉块呈三棱锥体，底面呈约3m4m，高约 2m，最大块 1.5 立方米,突然毫无征兆掉块坠落，掉块后发现岩层呈正三角形滑层，滑移面较光滑，地质局部突变是造成此次事故的主要原因。2.事故间接原因。（1）项目部虽然按专项方案、安全质量措施、操作规程等方面对相关人员进行了培训交底,但项目部个别管理人员对潜在的风险仍然认识不足。 （2）隧道一队管理人员，对现场地质突变预判不足是此次事故发生的间接原因。（3）施工班组对地质突变风险及周边环境潜在的风险，警觉性不高是此次事故发生的间接原因。(二)事故性质。中铁五局第五工程有限公司虎峰岭隧道“825”事故是一起由于地质局部突变引发的生产安全责任事故，事故发生后未按规定时限报告安全监管部门，存在瞒报行为。