国际科技合作专项后补助项目申请书.doc

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1、国际科技合作专项国际大科学计划和大科学工程培育课题申请书申报课题名称： 申报机构（盖章）： 合作国别： 合作机构： 联系人： 联系电话： 申报日期： 年 月 日北京市科学技术委员会2019 年 5 月课题申报信息表课题申报信息表课题名称课题名称机构名称机构名称组织机构代码组织机构代码机构负责人机构负责人机构地址机构地址机构类型机构类型设立时间设立时间联系人联系人电话电话课题课题 申报机构申报机构手机手机邮箱邮箱所属专业所属专业 领域领域空间天文空间天文 物质科学物质科学 生物与健康生物与健康 地球系统与环境气候变地球系统与环境气候变化化 其他：其他：_姓名姓名性别性别年龄年龄身份证号身份证号学

2、位学位职称职称课题课题 负责人负责人电话电话邮箱邮箱机构名称机构名称外方负责人外方负责人通讯地址通讯地址传真传真外方主要外方主要 合作机构合作机构 一一 （请自行 添加表格 内容）邮箱邮箱电话电话拟发起计拟发起计 划的时间划的时间课题简介课题简介 （500500 字字 以内）以内）一、背景与意义一、背景与意义（描述该领域国际大科学计划的整体现状、挑战和空白，牵头发起本计划的意义，特别发起该计划的紧迫性和重要性）二、合作各方机构简介二、合作各方机构简介三、预计资金投入规模三、预计资金投入规模（计划启动后各方投入经费及总规模）四、前期基础四、前期基础（描述我方牵头发起该计划是否已经形成广泛共识，贵

3、机构在学科优势、科研条件、领军人才、团队梯队建设方面的基础如何）五、工作计划五、工作计划（描述利用本课题经费培育、实现发起计划的整体思路、实施路径和主要工作内容，包括路径、方式、时间节点等）六、时间进度安排六、时间进度安排七、本课题经费预算（单位：万元）七、本课题经费预算（单位：万元） （按照市科委课题经费管理办法相关科目框架式列支）（一）设备费：XX（二）材料费：XX（三）测试化验加工费：XX（四）燃料动力费：XX（五）国际合作交流费：XX（六）差旅费：XX（七）会议费：XX（八）档案/出版/文献/信息传播/知识产权事务费：XX（九）劳务费：XX（十）咨询费：XX（十一）其他费用：XX（十二）间接费：XX总计：XX八、目标及产出八、目标及产出（项目完成后可形成较强的国际网络规模和影响力，达成的广泛或高层级共识，吸纳多方的资源投入，产出重大科研成果等）九、附件证明材料九、附件证明材料（请在此列出所有附件名称：合作意向书等）十、申报机构承诺及意见十、申报机构承诺及意见我机构承诺所提供申报材料属实，并为本材料的真实有效性负责。我机构承诺所提供申报材料属实，并为本材料的真实有效性负责。工作任务负责人（签字）：工作任务负责人（签字）：单位负责人（签字）：单位负责人（签字）： 单位（盖章）：单位（盖章）：