关于深化中小学教师职称制度改革扩大试点范围实施方案及.doc

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1、附件 3北北京京市市中中小小学学教教师师 专专业业技技术术 职职务务任任职职资资格格评评审审申申报报表表（样表）（样表）主管部门主管部门 学学 校校 姓姓 名名 学学 科科 申报职称申报职称 填报日期填报日期 年年 月月 日日北京市人力资源和社会保障局北京市人力资源和社会保障局 制制（二维码预留位置）（二维码预留位置）- 2 -填填 表表 说说 明明1、本表第 1 至 15 页由本人填写。第 2 页填写内容从参加工作时填起，第 3 至 15 页填写内容以取得现职务以来的情况为主。2、 “学历情况”栏目应填写国家教育行政主管部门承认的中专以上学历。3、教师所在学校初级考评小组对申报人所填写内容审

2、核，对申报人工作情况作出评价。在推荐栏内加盖学校公章，申报表盖骑缝章。4、对于需要特别说明的内容，申报人可填写在首页备注栏内。评审过程中及评审后发现的问题，由相关负责部门填写在末页备注栏内。5、填写的内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。如所述内容较多，可能超出给出的栏目面积，请选择重要内容填写，不得另加附页。6、相关负责部门制定权限内各类评议表的顺序及编号，评审结束后评议表作为附件归入本人档案，在申报表末页备注栏内注明。- 19 -申申 报报 人人 概概 况况姓名性别出生年月民族身份证号码教师资格类型证书编号照片 （1 吋）参加工作时间从事教育教学工作年限班主任年限担（兼）任 行政职务政治面貌

3、任职资格名称取得时间授予单位证书编号现职称情况学历学位学习起止时间毕业院校所学专业毕业证书编号学 历 情 况现任教年级 及学科乡村学校或一般 学校任教经历外语水平计算机水平受奖励或 处分情况是否破格破格理由备注- 20 -工作经历（从参加工作时填写）工作经历（从参加工作时填写）其中何年何月至 何年何月在何地、何单位任何职 （何年级、何课）或学习任教师 专业工 作年限教学工 作年限教育教学 管理工作 年限担任班 主任工 作年限聘用 岗位等级任现职以来累计参加工作以来累计- 21 -本本 人人 总总 结结 （任现职以来师德建设、教书育人、课程教学、教育教学研究、教育教学管理工作业绩及履行职责的情况

4、）- 22 - 23 -_（签名）本人申报任职资格： 年 月 日- 24 -任现职以来完成教学工作情况任现职以来完成教学工作情况何年何月至 何年何月任何教 研职务讲授课程名称年级周 课 时总 课 时成绩及效果- 25 -任现职以来完成教育任现职以来完成教育/教育管理工作情况教育管理工作情况何年何月至 何年何月所担任工作名称班 级成绩及效果- 26 -任现职以来获得的荣誉称号、奖励或项目职务任现职以来获得的荣誉称号、奖励或项目职务何年何月与教育、教学、班主任、教育教学管理工作相关的荣誉称号、奖励或项目职务- 27 -任现职以来公开课（观摩课、示范课、辅导课等）等情况任现职以来公开课（观摩课、示范

5、课、辅导课等）等情况开课日期课 程 内 容 （年级、科目、章节、课题）目 的 要 求开 课 范 围 （市、区、县、校） 听 课 人 数成绩及效果- 28 -任现职以来参加教（科）研活动，编写教材情况任现职以来参加教（科）研活动，编写教材情况发表论（译）著、编写教材、教学参考书、经验总结等日 期参加教研、 科研、实验 等及成果题 目何时在何刊物发 表或在何处交流本人承担的部分- 29 -任现职以来指导、培养教师情况任现职以来指导、培养教师情况起止日期指导何校何人指导内容指导形式成绩及效果- 30 -任现职以来组织指导教育、教学科研情况任现职以来组织指导教育、教学科研情况起止日期所任职务教（科）研

6、内容参加人数成绩及效果- 31 -任现职以来组织指导课外活动情况任现职以来组织指导课外活动情况起止日期组织名称参加人数一学期 活动次数活动内容成绩及效果- 32 -任现职以来组织教育教学、学校管理思想研讨会情况任现职以来组织教育教学、学校管理思想研讨会情况起止日期组织单位 名称参加人数活动内容成绩及效果- 33 -任现职以来获其他教育、教学、教育教学管理工作成果（包括改革、自制教具等）任现职以来获其他教育、教学、教育教学管理工作成果（包括改革、自制教具等）时间内容成绩及效果- 34 -任现职务以来参加继续教育情况任现职务以来参加继续教育情况起止时间在何处学习进修学习内容累计学时 （学分）考试考

7、核 结 果申报人任现职务以来，参加继续教育累计_学时（学分）- 35 -学校初级考评小组评价意见学校初级考评小组评价意见 （从师德、专业知识水平、教育教学和教研能力、工作业绩、履行职责等方面评价并提出推荐意见）经本校初级考评小组综合考核，采取无记名投票表决，确认_同志取得中小学教师职务系列_学科_职务任职资格。任职资格自_年_月_日起开始计算。初级考评小组负责人（签章）： 学校公章年 月 日考核年度 / 年度 / 年度 / 年度 / 年度 / 年度考核等次总人数出席人数表决结果备 注同 意 人 数不同意 人 数弃 权 人 数区人力社保局、教委相关部门审核意见区人力社保局、教委相关部门审核意见区

8、人力社保局专技部门（印章） 区教委人事部门（印章）年 月 日 年 月 日职务任职资格 证书编号备 注- 36 -学校初级考评小组评价意见学校初级考评小组评价意见 （从师德、专业知识水平、教育教学和教研能力、工作业绩、履行职责等方面评价并提出推荐意见）经本校初级考评小组综合考核，采取无记名投票表决，推荐_同志参加中小学教师职务系列_学科_职务任职资格评审。初级考评小组负责人（签章）： 学校公章年 月 日考核年度 / 年度 / 年度 / 年度 / 年度 / 年度考核等次总人数出席人数表决结果备 注同 意 人 数不同意 人 数弃 权 人 数区高级教师职务评审委员会意见区高级教师职务评审委员会意见本评

9、审委员会共有委员 人。本次会议出席 人，缺席 人，符合规定人数。表决 结果同意 人数反对 人数弃权 人数是否 通过经北京市_区中小学教师系列高级专业技术职务评审委员会评审，采取无记名投票表决，确认_同志取得中小学教师职务系列_学科_职务任职资格。任职资格自_年_月_日起开始计算。主任委员（签章）： 评审委员会（盖章）年 月 日职务任职资 格证书编号- 37 -备 注附件：1、申报材料评议表；2、经验总结和论文评议表；3、教案评析表；4、听课评 议表；5、实验操作能力评议表；6、主题班会评议表；7、管理能力评议表；8、答辩 评议表；9、学科组综合评议表；10、人事档案管理单位审核意见。区高级教师

10、职务评审委员会意见区高级教师职务评审委员会意见本评审委员会共有委员 人。本次会议出席 人，缺席 人，符合规定人数。表决 结果同意 人数反对 人数弃权 人数是否 通过经北京市_区中小学教师系列高级专业技术职务评审委员会评审，采取无记名投票表决，推荐_同志参加中小学教师职务系列_学科正高级教师职务任职资格评审。主任委员（签章）： 区人力社保局（公章） 区教委（公章）年 月 日市正高级教师职务评审委员会评审意见市正高级教师职务评审委员会评审意见本评审委员会共有委员 人。本次会议出席 人，缺席 人，符合规定人数。表决 结果同意 人数反对 人数弃权 人数是否 通过经北京市中小学教师系列高级（正高级）专业

11、技术职务评审委员会评审，采取无记名投票表决，确认_同志取得中小学教师职务系列_学科正高级教师职务任职资格。任职资格自_年_月_日起开始计算。主任委员（签章）： 评审委员会（盖章）年 月 日- 38 -职务任职资 格证书编号备 注附件：1、申报材料评议表；2、经验总结和论文评议表；3、教案评析表；4、听课评 议表；5、实验操作能力评议表；6、主题班会评议表；7、管理能力评议表；8、答辩 评议表；9、学科组综合评议表；10、人事档案管理单位审核意见。- 37 -通用评议表通用评议表附表序号评议项目姓名单位现任教年级 及科目评议时间申报职称申报专业题目类型内容评议评议组成员 签字评议等级- 38 -附表序号学科组综合评议表学科组综合评议表姓名单位现任教年级 及科目填表时间申报职称申报专业评议评议结论评议组成员 签字