政府特殊津贴情况登记表.doc

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1、附件 1：辽辽宁宁“百百千千万万人人才才工工程程”人人选选 项项 目目 资资 助助 申申 请请 表表（ 类）姓 名： 所在单位： 联 系 人： 联系方式： 申请日期： 辽辽宁省人力宁省人力资资源和社会保障源和社会保障厅厅二二一一一一年八月印制年八月印制一、申报人选基本信息一、申报人选基本信息：姓 名入选百人层 次人选年份入选千人层 次人选年份性 别出生年月年 月出生地政治面貌民 族文化程度学 位毕业时间年 月毕业学校所学专业从事专业技术职称行政职务电话（手机）工作单位参加工 作时间年 月通信地址邮政编码进博士后 站年份出博士后站 年份评聘博导 年份 享受国务院 特贴年份归国年份留学国别主要工作

2、（学习）经历主要工作（学习）经历起止年月单 位 名 称从事（所学）专业所任职务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月学术团体任职情况学术团体任职情况学术团体名称职务任职起止时间年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月出国留学情况出国留学情况起止年月留学国别在国（境）外工作（学习）的单位研究领域年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月 -1-二、申报人选专业技术水平简况二、申报人选专业技术水平简况获重要科技奖励情况（限填获重要科技奖励情况（限填 5 5 项以内）项以内）获奖项目名称奖励名称等 级排 名获奖 年度承担主要项目（课题）情况（限填承担主

3、要项目（课题）情况（限填 5 5 项以内）项以内）项目（课题）名称本人 排名起止 时间下达 单位经费 （万元）最新科研成果简介（用一段文字描述，限填最新科研成果简介（用一段文字描述，限填 500500 字以内）字以内）-2-三、申请经费资助项目简介（申请三、申请经费资助项目简介（申请 A A 类项目，填写此项）类项目，填写此项）项目名称注：该项目可为已获得其它渠道资助，但尚未结题项目；也可为初次申请资助项 目。项目已获资 助来源如：国家自然科学基金项目， 没有可不填项目 性质行业关键、共性技术 企业技术难题成果推广 其他所 属 技术领域装备制造 新材料 电子信息 现代农业 生物医药 新能源资源

4、环境 石油化工 其他创新类型 原始创新 集成创新 引进消化吸收再创新技术来源 自有技术 产学研合作技术 国外技术消化创新 其它项 目 现处阶段研发阶段 中试阶段 批量（规模）生产阶段项 目 主要优势市场发展前景好 产品或工艺创新性突出 经济效益显著 社会效益显著易实现产业化预期成果专利 技术标准 新产品（或农业新品种） 新工艺 新装置新材料 计算机软件 论文著作 研究报告 其他经费预算拟需总经费 万元，其中本次申请拨款 万元，剩余经费来源情况说明 姓名年龄专业职称项目中分工入选省百 （千）人层 次人选年份本人签名123项目其他参加人员4项 目 已获专利项项目完成后可新获专 利以及其它知识产权项

5、项目完成 后预计年 经济指标年新 增利润万元年新 增税额万元年新增销 售额万元若此项目申请 A 类未通过，是否同意转为申请 C 类（注：若不填，视为不同意）同意 不同意-3-（续上页）（续上页） 项目简介，应主要包括以下内容（若此页填不下，可另附页）： 1项目的目标与任务 2现有工作基础与优势 3项目研究内容、技术路线、创新点和主要技术指标 4预期目标成果，经济、社会效益 5、申请人在项目中承担的角色和主要任务 6、该项目已获得其它渠道资助的证明材料复印件（可作为本表的附页） 。-4-四、申请经费资助项目简介（申请四、申请经费资助项目简介（申请 B B 类项目，填写此项）类项目，填写此项）研修

6、课题 （会议）名称项目类型 海外研修 国际会议 国内访学 其他申请前往 国或地区前往研修机构 （国际会议举 办机构）名称经费预算总预算 万元，其中本次申请拨款 万元，剩余经费来源情况说明 研修机构简介（机构专业特长、研究队伍、学术地位、科研实力状况等） ；或召开国际学术会 议背景（目的、意义、规模、学术影响等）：若此项目申请 B 类未通过，是否同意转为申请 C 类 （注：若不填，视为不同意）同意 不同意-5-（续上页）（续上页） 研修计划（含目的、意义、内容、方法、时间安排、可行性分析及预期成果等） ；或国际学术 会议主要内容，及是否提交论文大会宣读或讨论等。 （注：需附有关邀请函和合作协议或会议 通知等材料的复印件作为本表的附页）-6-五、经费预算五、经费预算 注：还必须包括所在单位开户名称、开户银行、账号、单位财务部门联系电话、联系人等信 息。 （注：以上信息必须填写并与财务部门核对准确，否则影响款项拨付）（注：以上信息必须填写并与财务部门核对准确，否则影响款项拨付）六、审核意见六、审核意见所在单位 推荐意见（盖章）年 月 日所在市、绥中 县人力资源和 社会保障（人 事）局 或中、省直 单位人事部门 审核意见（盖章）年 月 日审批意见（盖章）年 月 日 -7-