申请人思想品德鉴定表 (3).doc

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1、1附件 1 申请人思想品德鉴定表编号：1申请人姓名：性别：工作单位：2常住地址邮编：电话：3身份证号码：申请资格种类及学科：4工作、政治 思想表现5热心社会公 益事业情况6遵守社会 公德情况7有无行政 处分记录8有无犯罪 记 录9其他需 要 说明的情况10鉴定单位 （全称）11鉴定单位 地 址电 话邮 编（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日（加盖单位组织人事部门公章） 本表由中华人民共和国教育部监制 附：认定机关联系电话：0593-3800298 说明：1.表中第 1-3 栏由申请人填写；第 4-11 栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇人民政府 （街道办事处）填写。 2.填写字迹应

2、该端正、规范。3、本表必须据实填写。2附件 2 福建省教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族籍贯申报资 格类别高中 初中 小学 联系 电话既往病史 本人如实填写相片右右右裸 眼 视 力左矫正 视力左矫正 度数左签名辨色力签名听 力左耳 米右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面 部咽 喉医师意见：签名口 腔 唇 腭牙 齿五 官 科是 否 口 吃发 音 是 否 沙 哑医师意见：签名身 高公分体 重公斤淋 巴脊 柱四 肢关 节皮 肤颈 部外 科其 它医师意见：签名营养状况血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神内 科其 它医师意见：签名胸 部 透 视签名3粘 贴 报 告 单体检结论 负责医师签名： 体检意见

3、体检医院公章 2017 年 月 日 4附件 3：福福建建省省 幼幼儿儿园园 教教师师资资格格申申请请人人员员体体检检表表姓名姓名年年龄龄性性别别婚否婚否民族民族籍籍贯贯工工 作作 单单 位位联联系系 电话电话既既 往往 病病 史史 本本 人人 如如 实实 填填 写写1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字： 相相片片右右右右右右裸裸 眼眼 视视 力力左左矫矫 正正 视视 力力左左矫矫 正正 度度 数数左左签签名名辩辩 色色 力力签签名名听听 力力左左 耳耳 米米右右 耳耳 米米鼻鼻嗅嗅 觉觉鼻及鼻鼻及鼻窦窦面面 部部咽咽 喉喉医医师师意意见见:签签

4、名名口口 腔腔 唇唇 腭腭牙牙齿齿五五官官科科是是 否否 口口 吃吃发发 音音 是是 否否 嘶嘶 哑哑医医师师意意见见:签签名名身身 高高 公分公分体体 重重公斤公斤淋淋 巴巴脊脊 柱柱四四 肢肢关关 节节皮皮 肤肤颈颈 部部外外科科其其 它它医医师师意意见见:签签名名营营养状况养状况血血 压压心心脏脏及血管及血管呼吸系呼吸系统统腹部器官腹部器官神神经经及精神及精神内内科科其它其它医医师师意意见见:签签名名淋球菌淋球菌滴滴 虫虫化化 验验 检检 查查梅毒螺旋体梅毒螺旋体外阴阴道假外阴阴道假丝丝酵母菌酵母菌 （念珠菌）（念珠菌）签签名名胸胸 部部 透透 视视签签名名5粘粘 贴贴 报报 告告 单单体体 检检 结结 论论负责负责医医师签师签名名:体体 检检 意意 见见 体体检检医院公章医院公章2017 年年 月月 日日说明：1.“既往病史”指肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病和其他病史，受检 者应如实填写，并签字确认；2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目；3.对 出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。- 6 -