广西水利工程质量检测管理办法.doc

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1、附件水利工程质量检测单位 资质延续申请表申 请 单 位： （盖章） 申 请 专 业： 填 表 日 期： 广西壮族自治区水利厅制 1 填 表 须 知一、本表应使用计算机打印。二、申请单位为水利工程质量检测单位（本部）的，按检测单位本部情况如实逐项填写本表第一、第二、第四至第九部分内容，如遇没有的项目请填写“无”。三、申请单位为水利工程质量检测单位分支机构的，按分支机构情况如实逐项填写本表第一、第三至第九部分内容，如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表填写时如需加页，可自行添加 A4 型纸。 2 一、申一、申请单请单位法定代表人声明位法定代表人声明本人

2、（法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本单位填报的水利工程质量检测单位资质延续申请表及附件材料全部属实，并与全国水利建设市场监管服务平台上公开的信息一致。如有提供虚假材料以及其他违法行为，本单位和本人愿意接受有关水行政主管部门依据有关规定给予的处罚。单位法定代表人： （单位公章）（签名） 年 月 日 3 二、申二、申请单请单位基本情况位基本情况单位名称设立时间单位地址联系电话邮政编码传 真电子邮箱统一社会信用代码（工商营业执照注册号、事业法人登记号）发证机关开户银行开户银行账号计量认证证书号发证机关法定代表人技术负责人职务职称从业人员总数专业技术人员数高级职称人数中级职称人数仪器设备总台（套

3、）数工作面积（m2）类别等级批准时间岩土工程混凝土工程金属结构机械电气已批准资质类别和等级量测备注 4 三、申三、申请单请单位基本情况（分支机构）位基本情况（分支机构）单位名称单位地址联系电话邮政编码水利工程质量检测资质 等级证书编号有效时间检测 单位法定代表人名称地址联系电话邮政编码统一社会信用代码（工 商营业执照注册号、事 业法人登记号）发证机关计量认证证书号发证机关负责人技术负责人职称高级 职称分支机构专业技术人员 数其中 中级 职称分支机构仪器设备 总台（套）数类别等级批准时间 岩土工程 混凝土工程 金属结构 机械电气分支 机构已批准资质类别和等级量测备注注：申请分支机构检测资质延续的

4、，填写本表 5 四、技四、技术负责术负责人基本情况人基本情况姓名性别出生年月职务职称学历何时/何校/ 何专业毕业 检测工作 从业年限办公电话移动电话相片工作经历：受过何种奖励或处分：申报材料属实。本人签名： 年 月 日 6 五、申五、申请单请单位位检测检测人人员员一一览览表表序号姓名检测员资格证书号及专业类别职称及证书编号职称专业学历及专业检测年限备注12345678910 7 六、申六、申请单请单位主要位主要试验检测仪试验检测仪器、器、设备设备清清单单设备编号设备名称型号规格生产厂家检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期备注 8 七、申七、申请单请单位位检测检测能力一能力一览览表表检

5、测能力对应计量认证证书附表位置 序号 类别检测项目检测参数页码序号对应表六中试验检测仪器、设备 编号及名称1 密度第3页123、天平 6、环刀 7、2颗粒级配第3页143土工指标4 抗剪强度5弹性模量6岩石（体）指标岩土工程类注：注：表内所填为举例内容，请申请单位根据实际情况填写。 9 八、申八、申请单请单位近位近 3 年工程年工程质质量量检测业绩检测业绩一一览览表表序号工程名称工程规模工程地点工程开竣工时间检测工作起止时间检测内容检测合同额（万元）检测成效12345678910注：注：1、“检测工作起止时间”为检测委托合同约定的正常检测服务期；2、“检测内容”为合同约定的检测范围或部位；3、“检测成效”为委托方对检测单位所承担的工程项目检测工作的评价意见。 10 九、申九、申请审请审批情况批情况申报延续资质类别：法定代表人：（签名） （公 章）年 月 日广西壮族自治区水利厅审批意见：负责人：（签名） （公 章）年 月 日资质证书编号有 效 期 年 月 日至 年 月 日