中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）.pdf

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1、中国糖尿病杂志2022年1月第30卷第1期Chin J Diabetes， January 2022， Vol. 30， No. 1 指南与共识 中国老年2型糖尿病防治临床指南 （2022年版）中国老年2型糖尿病防治临床指南 编写组doi： 10. 3969/j. issn. 10066187. 2022. 01. 002据国家统计局第七次全国人口普查数据12显示， 2020 年我国老年人口 （60 岁） 占总人口的18. 7% （2. 604 亿） ， 其中约 30% 的老年人罹患糖尿病且 T2DM 占 95% 以上。糖尿病防治已写入“健康中国 2030” 规划纲要。在 2018 年 中国老

2、年2 型糖尿病诊疗措施专家共识3的基础上， 汇总国内外老年糖尿病相关指南和研究成果， 进一步优化老年糖尿病防治理念， 规范防治措施， 不断提高老年糖尿病总体管理水平， 是制订 中国老年 2型糖尿病防治临床指南（2022 年版）（以下简称“指南” ） 的主要目的。本指南由中国老年医学学会老年内分泌代谢分会牵头组织， 联合中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢分会、 北京医学奖励基金会老年医学专业委员会， 并邀请国内内分泌代谢、 心血管病、 肾脏病、 神经内科、 营养学及老年医学等专业的专家共同制订。指南的推荐类别和证据等级定义及推荐建议见表 1。表 1推荐类型和证据等级推荐类型ab证据等级ABC

3、定义证据和 （或） 一致认为， 该治疗或方法有益、 有用或有效关于该治疗或方法的用途/疗效， 证据不一致和 （或） 观点有分歧证据/观点倾向于有用/有效证据/观点不足以确立有用/有效证据和 （或） 一致认为该治疗或方法无用/无效， 在某些情况下可能有害定义数据来自多项随机对照临床试验或由随机对照临床试验组成的荟萃分析数据来自单项随机临床试验或多个大型非随机对照研究数据来自专家共识和 （或） 小规模研究、 回顾性研究及注册研究等推荐与建议推荐/有指征应该考虑可以考虑不推荐一、 中国老年糖尿病的现状和危害要点提示：老年糖尿病患者随社会老龄化加剧迅速增涨 （30%， 2017 年） ， 已成为糖尿病

4、主流人群。（A）老年人群糖尿病前期患病率 45%47%，需要关注。（A）老年糖尿病总体血糖控制欠佳， 管理水平亟待提高。（A）老年糖尿病患者因糖尿病并发症及合并症致残、 致死率高。（A）自 1980 年以来， 全国进行的多次糖尿病流行病学调查2， 49显示， 老年 （60 岁， 本指南以此界定， 适合中国国情） 糖尿病患病率明显升高 （表 2） 。2020 年全国老年人为 2. 604 亿1， 按 2017 年调查2结果的老年糖尿病患病率 30% 计算， 全国老年糖尿病患者为 7813 万， 其中糖尿病前期患者占比 45%47%79。中国老年医学学会老年内分泌代谢分会； 中国老年保健医学研究会

5、老年内分泌与代谢分会； 北京医学奖励基金会老年医学专业委员会；国家老年疾病临床医学研究中心 （解放军总医院）通信作者： 田慧， Email： thui301126. com； 李春霖， Email： lichunlin301163. com； 纪立农， Email： jilinonggmail. com 2中国糖尿病杂志2022年1月第30卷第1期Chin J Diabetes， January 2022， Vol. 30， No. 1表 2近 30 年中国糖尿病患病率调查结果普查年度198041994520026200720087201082013920172患病率 （%）总人群0. 672

6、. 28城市 4. 5 农村 1. 89. 7011. 6010. 9012. 8060 岁人群4. 307. 116. 8020. 4022. 8620. 9030. 00普查人数 （万）3021104. 69. 9177. 6年龄 （岁）全年龄段26641820181818筛查方法尿糖+馒头餐 2 hPG馒头餐 2 hPG+OGTTFPG+OGTTOGTT 一步法OGTT 一步法OGTT 一步法OGTT 一步法诊断标准兰州WHO 1985WHO 1999WHO 1999WHO 1999 + HbA1cWHO 1999 + HbA1cWHO/ADA 2018 + HbA1c兰州标准： FPG

7、7. 2 mmol/L国内外研究1013均显示， 6579 岁年龄段的糖尿病发病率最高， 80 岁以后趋缓， 提示进入老年是罹患糖尿病的高风险期。我国历次糖尿病流行病学调查2， 79显示， 50% 的糖尿病患者调查前未予诊断， 老年糖尿病患者知晓率、 诊断率、 治疗率较低， 血糖控制水平低， 常见因糖尿病并发症或缺血性心脑血管病就诊时确诊糖尿病。全国多省市糖尿病患者 （45 岁） 调查14显示， 2009、 2010年 血 糖 控 制 达 标 率 （HbA1c6. 5%） 为 20. 3%、16. 8%。不同地区老年糖尿病患者达标率 （HbA1c7. 0%） 差别较大， 最低仅为 8. 6%1

8、5。医疗保键条件好、 自我管理能力强的老年糖尿病患者血糖控 制 达 标 率 高 于 其 他 老 年 患 者（63. 5% vs46. 5%）16。美国 Joslin 糖尿病中心老年 T1DM患者 HbA1c 控制在平均 6. 6%， 其中 20% 的糖尿病程50 年的患者无糖尿病并发症17。证实良好的自我管理水平和医疗保健条件， 对老年糖尿病患者血糖控制有积极的改善作用。随着我国国民寿命延长， 老年期将达 2030个生命年。按现有资料估计， 糖尿病和 IGR 影响1. 0 亿4. 5 亿老年人的晚年生活。高龄老人也是多种慢性病高发人群。在 2020 年新型冠状病毒肺炎 （COVID19） 流行

9、疫情中， 高龄、 糖尿病且血糖控制不佳患者的死亡率显著增加1819。科学防治糖尿病不仅提高患者生存年， 还可大大减少其失明、 残疾、 智能障碍等并发症， 使患者生活质量得到提高。二、 中国老年糖尿病的临床特点要点提示：进入老年期前已患糖尿病 （30%） 和老年期新诊断糖尿病 （70%） 的两部分患者临床特点不同。（B， ）老年糖尿病患病率城市高于农村， 但农村患者死亡风险增加更为明显。（A， ）老年糖尿病患者多合并其他代谢异常， 心脑血管疾病、 恶性肿瘤、 肺部感染、 肾功能衰竭是主要死因。（A， ）老年综合征是常见伴随状态。（A， ）老年糖尿病可分为进入老年期前已患病 （约占30%） 及老年

10、期患病 （约占 70%） 两类， 在自身状况、 糖尿病临床特点、 合并其他疾病和已存在脏器功能损伤等方面均有所不同10， 20。老年糖尿病尤其是新诊断患者多为餐后血糖 （PPG） 升高， 经FPG 和 HbA1c 联合筛查， 仍有 20% 的高 PPG 患者漏诊2。与进入老年期前已患病比较， 老年期患者多表现为明显 IR 和胰岛素代偿性高分泌2122，多存在心血管病 （CVD） 风险因素及伴多种因素所致的肾功能损害， 而较少 DR11， 20。糖尿病显著增加缺血性心脏病、 卒中、 慢性肝病、 肿瘤 （肝癌、 乳腺癌） 、 女性慢性泌尿生殖系统疾病的死亡风险。糖尿病患病率城市高于农村，但农村患者

11、死亡风险增加更为明显23， 与村镇糖尿病防治相关知识严重不足、 健康素养和医保、 防治水平低有关2425。糖尿病可致早亡， 人均损失寿命为 5. 46. 8 人年。CVD 是欧美国家糖尿病患者主要死亡原因， 而我国是心脑血管疾病2627， 其次是恶性肿瘤、 肺部感染、 肾功能衰竭。老年人群中高血压病 （40%70%） 、 脂代谢紊乱 （30%50%） 患病率均高于糖尿病， 腹型肥胖较单纯 BMI 升高在老年患者中更有代表性。同时合并糖代谢紊乱、 高血压、 腹型肥胖、 高 TG 血症即MS 的老年患者高达 30%40%， 而无 MS 各项者仅不到 10%。高血压和脂代谢紊乱是老年人心脑血管病死亡

12、最主要的危险因素。中国 3B 研究28 3中国糖尿病杂志2022年1月第30卷第1期Chin J Diabetes， January 2022， Vol. 30， No. 1显示， 约 72% 的糖尿病患者合并高血压和血脂紊乱， 三者并存使心脑血管死亡风险增加 3 倍。老年综合征 （GS） 是老年糖尿病患者中常见的与增龄相关的疾病组合29， 包括智能和体能缺失，自伤和他伤防护能力下降， 跌倒和骨折风险增加，认知障碍和抑郁， 尿失禁， 疼痛， 用药过多等30。这些均对老年糖尿病患者的自我管理有负面影响31。三、 中国老年糖尿病的诊断与分型要点提示：糖尿病诊断标准不受年龄影响。（A， ）FPG、

13、标准餐负荷 2 h、 OGTT 2 hPG 或随机血糖、 HbA1c 是糖尿病诊断的主要依据， 无糖尿病典型临床症状时必须复检， 以明确诊断。（A， ） 初 诊 老 年 糖 尿 病 患 者 以 FPG 正 常 、 高PPG、 IR 为特征。（B， ）老年糖尿病分为 T1DM、 T2DM 和特殊类型， T2DM 约占 95%。（A， ）1. 老年糖尿病的诊断标准糖尿病诊断标准研究3233显示， 静脉血测定的FPG 7 mmol/L、 负荷后 2 h 或随机血糖11. 1mmol/L 和 HbA1c6. 5%， 是 DR 风险显著升高的切点， 以此诊断各年龄段人群糖尿病的特异性相似3435， 故三

14、项指标均可作为糖尿病的诊断依据。后续研究36观察到， IGR 轻度血糖升高和高胰岛素血症对大血管有损害。2004 年 ADA37将 IGR 的FPG 异常筛查标准由6. 1 mmol/L 降至5. 6mmol/L， 其后的研究38支持 2019 年 ADA 的 IGR诊断标准中 HbA1c 由6. 1% 降至5. 6%， 并推荐用于老年 IGR 的筛查和诊断39。近年来全国糖尿病流行病学调查中采用 HbA1c 标准， 可增加检出 0. 5%1. 9% 的糖尿病患者2， 89。2021 年中华医学会糖尿病学分会 （CDS）40建议采用 HbA1c诊断糖尿病。本指南采用 1999 年 WHO 糖尿

15、病诊断标准 （表 3） ， 并延续推荐3国内具有 HbA1c 检测国际认证标准 （国家糖化血红蛋白标准化程序NGSP 或国际临床化学与医学实验室联盟 IFCC）实验室的 HbA1c 数据， 以作为老年糖尿病诊断标准 ， 即 正 常人6. 0%， IGR （包括 IFG、 IGT 和IFG+IGT） 6. 0%6. 4%， 糖尿病6. 5% （） 。应用时需排除存在影响血红蛋白与血糖关系的疾病或干扰检测的因素。表 31999 年 WHO 糖尿病诊断标准血糖代谢状态正常IFGIGT糖尿病FPG（mmol/L）6. 16. 1， 7. 07. 07. 02 hPG（mmol/L）7. 87. 87.

16、 8， 11. 111. 1HbA1c（%）6. 06. 0， 6. 56. 0， 6. 56. 5糖尿病诊断标准描述FPG7. 0 mmol/L （无典型糖尿病症状择日复查确认） ；或典型糖尿病症状 （多饮、 多尿、 多食、 体重下降） +随机血糖或静脉血浆血糖11. 1 mmol/L；或 OGTT 2 hPG 11. 1 mmol/L（无典型糖尿病症状择日复查确认） ；或 HbA1c6. 5%临床上每个患者、 尤其是老年患者， 发现血糖异常的程度和临床表现差别较大， 就诊时采血时间、 身体状态及合并影响血糖代谢疾病的情况各不相同， 在获取血糖检测数值、 诊断糖尿病时需综合考虑。新诊断患者需

17、注意以下情况：（1） HbA1c6. 5% 或缺少此项检查数值的患者， 如 FPG 和/或 2 hPG 仅 1 项异常未能达到表 3糖尿病诊断条件， 建议择期行 75 g OGTT， 有助于鉴别 IGR 或无症状糖尿病状态。（2） 有研究4142显示， OGTT 0、 2 hPG 正常而仅 1 hPG11. 1 mmol/L 人群， 糖负荷后血糖曲线下面积和后续临床转归与 IGT 相似， 也是需要关注的 IGR 表现形式。如需确诊， 还要结合既往FPG、 PPG 和 HbA1c 检测结果加以综合判断。（3） 糖尿病诊断需排除 1 周内有严重感染、 心脑血管急性病变、 严重外 （创） 伤、 急性

18、胰腺炎等可引发应激性高血糖的影响因素， 并了解是否合并皮质醇增多症、 甲状腺机能亢进症、 垂体生长激素腺瘤等导致 IR 的内分泌疾病， 或应用糖皮质激素、 肿瘤化疗等药物。2. 老年糖尿病的分型T1DM 病理生理学特征是胰岛 细胞数量显著减少和消失， 导致胰岛素分泌显著下降或缺失。包括经典的 T1DM、 LADA 和特发性 T1DM。这些患者多在患病后进入老年期， 而老年后新诊断患者很少， 各年龄段患病率相近 （0. 32%0. 44%）43。 4中国糖尿病杂志2022年1月第30卷第1期Chin J Diabetes， January 2022， Vol. 30， No. 1老年期发生的 L

19、ADA 在表型和遗传上与非老年期不同 （HLADQ 遗传背景差异显著） ， 其临床特征（有更好的残余胰岛 细胞功能和更高的 IR 水平， MS 特征更多， 胰岛自身抗体阳性比例相似） 和遗传学特征更接近于老年 T2DM44。T2DM 病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖的代谢能力下降 （IR） 伴随胰岛 细胞功能缺陷，导致胰岛素分泌不足 （或相对减少） 。95% 的老年患者均为 T2DM， 其中约 70% 老年期慢性起病， 血糖逐步升高， IR 多于胰岛素分泌不足45。特殊类型糖尿病涉及胰岛 细胞功能遗传性缺陷， 胰岛素靶细胞遗传性缺陷， 胰腺相关疾病，内分泌腺疾病， 药物或化学品所致， 感染性、

20、 免疫性、 遗传性等多种病因学相对明确的糖尿病。四、 老年 T2DM 患者的筛查与三级预防要点提示：老年人健康查体除 FPG 外， 推荐增加 2 hPG筛查。（C， a）因各种原因急诊的老年患者应测定空腹或随机血糖。（B， a）HbA1c 测定有助于糖尿病患者病情判断和治疗选择。（B， ）IGR 和新诊断糖尿病是老年糖尿病管理的重点人群。（A， ）早预防、 早诊断、 早生活方式干预和及时启用降糖药物， 是治疗优选策略。（A， ）定期进行糖尿病并发症的筛查和脏器功能的评估， 综合治疗。（B， ）1. 老年糖尿病的筛查糖尿病筛查是老年人体检的必要项目。有HbA1c 检测项目时可结合 FPG 共同评

21、估血糖代谢状态。OGTT 2 hPG 有助于更早发现糖代谢异常。100 g 馒头餐后 2 hPG11. 1 mmol/L 可作为糖尿病诊断依据46。无糖尿病史的老年患者门诊就诊需静脉采血时， 均应测定空腹或随机血糖， 6. 1FPG 7. 0mmol/L、 7. 8随机血糖11. 1 mmol/L 患者建议到内分泌科就诊， 进一步明确糖代谢状态。如检测指标已满足表 3 诊断标准患者， 除外应激情况可明确诊断糖尿病。对各种原因入院的老年患者， 建议在检测血糖的基础上加测 HbA1c， 有助于发现糖尿病和了解近期总体血糖控制情况。2. 老年 T2DM 的三级预防（1） 一级预防， 预防发病 （治未

22、病） 。IGR 老年患者要进行常态化防治糖尿病及相关代谢疾病的科普宣教， 提倡健康生活方式， 推动落实全体老年人群定期糖尿病筛查的医保政策， 力争早发现异常、 早开始管理， 降低糖尿病发病率。大庆研究4748显示， 生活方式干预成功延缓糖尿病发病，有益于缓解脏器损害。（2） 二级预防， 预防糖尿病并发症， 保护脏器功能。全国糖尿病调查79中， 老年糖尿病患者约半数以前处于未知状态， 临床首次因并发症就诊才确诊糖尿病的现象很普遍， 糖尿病治疗起步晚是并发症高发的重要因素。约 2/3 进入老年后罹患糖尿病患者， 均有机会早起始优化血糖管理， 努力控制各项代谢指标接近正常水平， 减少并发症发生及其危

23、害10。积极促进三级医疗机构共同筛查和管理糖尿病患者， 完善互联网信息获取， 机构+医保联合监管， 提高患者知晓率、 治疗率、 达标率和自我管理水平， 可有效减少糖尿病并发症的发生发展， 维护患者心、 脑、 肾器官功能。（3） 三级预防， 降低并发症相关致残、 致死率。已有糖尿病并发症患者， 应定期评估糖尿病并发症和脏器功能， 规范糖尿病管理流程， 辅导和帮助患者进行科学饮食、 运动管理， 自我血糖监测， 及时合理用药， 尽可能控制各项代谢指标达标， 积极处置并发症， 保护脏器功能， 综合控制合并的其他心脑血管病变危险因素， 降低并发症相关致残、 致死率。五、 老年 T2DM 患者治疗策略的优

24、化要点提示：对老年 T2DM 患者进行有关血糖及胰岛功能水平、 并发症及合并症情况、 脏器功能和个人生活能力的综合评估， 是制定个体化治疗方案的基础。（A， ）早预防、 早诊断、 早治疗、 早达标， 是老年T2DM 优化治疗结局的基本原则。（B， ）制订个体化血糖控制目标， 使老年 T2DM患者获益最大化， 风险最小化。（A， ）以 HbA1c7. 0% 及对应的 FPG 4. 47. 0mmol/L、 2 hPG10. 0 mmol/L 为血糖控制达标 5中国糖尿病杂志2022年1月第30卷第1期Chin J Diabetes， January 2022， Vol. 30， No. 1值，

25、适用于大多数预期寿命较长、 无低血糖风险、尚无严重心、 脑、 肾病变的老年 T2DM 患者。（A， ）HbA1c8. 5%及对应的FPG8. 5mmol/L、2 hPG6. 1 mmol/L、 2 hPG 或随机血糖7. 8 mmol/L、 HbA1c6. 0% 是 TLC 的起始点。单纯 TLC 可降低 40%58% 的糖尿病发病率4951。糖尿病预防研究5254显示， 二甲双胍、阿卡波糖和吡格列酮干预， 可分别降低糖尿病发病率 77%、 88% 和 54%， 但应用于老年人群预防 6中国糖尿病杂志2022年1月第30卷第1期Chin J Diabetes， January 2022， Vo

26、l. 30， No. 1糖尿病的长期有效性和安全性尚需进一步验证。糖尿病管理和治疗策略上， 应避免因 “过度放宽控制标准” 而延误早期 TLC 和药物治疗， 更需改变出现症状就医的 “救赎” 模式。老年糖尿病患者TLC 治疗后仍 HbA1c7. 0%， 需要考虑单药或联合除磺酰脲类或格列奈类之外的口服降糖药（OAD） 治疗， 控制 HbA1c7. 0% 有利于减少糖尿病并发症。联合 23 种以上 OAD 治疗仍 HbA1c7. 5%， 应起始胰高血糖素样肽 1 受体激动剂（GLP1RA） 或胰岛素注射治疗， 胰岛素治疗可首选基础胰岛素。但对饮食控制差、 肥胖、 自身胰岛素分泌水平尚可的患者，

27、不宜过早应用胰岛素治疗， 需先严格 TLC 并优先选用有减重作用的降糖药。（4） 早达标： 老年糖尿病患者个性化控制目标应包括血糖和其他代谢相关指标。已有研究5556显示， 对存在多项心血管危险因素的老年糖尿病患者， 尽早综合控制多重心血管危险因素达标方可早获益。3. 老年糖尿病患者个体化血糖控制目标的制订老年糖尿病患者制定个体化控制目标的目的，是使患者在治疗中获得最大利益和最小风险， 在医生诊疗的同时需兼顾患者的承受能力。T2DM 是复杂性疾病， 每个人的遗传背景、 伴发病症、 疾病发展的不同阶段、 社会环境、 治疗需求等差异很大， 需要为患者制订个体化血糖控制目标。研究5763提示， 糖尿

28、病早期 （70% 患者的结局， 优于起始治疗晚、 血糖长期控制差的患者。糖尿病病程长、 胰岛 细胞功能差、 并发症后期、 缺乏自我管理能力、 应用胰岛素/胰岛素促泌剂 （低血糖风险大） 等， 是血糖控制标准适当放宽的依据6465， 而年龄并非直接影响因素。多个学术组织对老年糖尿病患者的血糖控制标准均有不同程度放宽 （HbA1c 7. 5%9. 5%）66， 但并没有我国可以借鉴的临床证据。标准放宽易导致临床医生和患者在 HbA1c 达 7. 5% 时才起始治疗， 而错失早期控制血糖、 保护胰岛 细胞的时机。我国老年糖尿病患者多为 6075 岁、 新诊断糖尿病、 糖尿病病程10 年、 预期寿命1

29、0 年、 有良好健康理念的患者67。制定老年糖尿病患者血糖控制标准和总体管理策略， 在关注衰弱老年患者的同时， 需兼顾相对健康、 预期寿命长患者的长期获益。FPG 和血糖变异性是影响 HbA1c 变化的主要方面。HbA1c7. 0% 后 ， 血 糖 变 异 性 的 影 响 逐 渐 增大69。HbA1c8% 的患者平均血糖在 10 mmol/L左右波动7071。2020 年 COVID19 流行期间， 平均血糖10. 0 mmol/L 的糖尿病患者死亡率明显增加7273。设定血糖控制目标应关注低血糖风险。除早期糖尿病患者发生反应性低血糖 （源于进食糖类食物后自身胰岛素释放延迟） 外， 低血糖发生

30、主要与应用胰岛素或胰岛素促泌剂有关， 常伴有患者运动量或饮食量不适当增减。反应性低血糖不会导致严重低血糖， 而胰岛素或胰岛素促泌剂可引起不同程度低血糖、 甚至威胁生命， 是降糖治疗中发生低血糖的主要危险因素。除双胍类、 糖苷酶抑制剂、 格列酮类和钠葡萄糖转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i） 类降糖药单独应用不会引发低血糖外，GLP1RA、 二肽基肽酶 4 抑制剂 （DPP4i） 有诱发轻度低血糖的风险， 单用或与前 4 种降糖药联用不会诱发严重低血糖。老年糖尿病患者降糖治疗可优先考虑这 6 类降糖药， 单用或联合应用。因胰岛素分泌不足或缺乏需要应用胰岛素促泌剂或胰岛素时， 应用量适度并及时教会

31、患者如何防范低血糖发生， 保持饮食量、 运动量、 降糖药量间的三点平衡。老年糖尿病患者临床表现存在更多的异质性，在综合评估的基础上， 诊疗策略的制定需 “关注起点， 平衡靶点” 。基于对每个患者都力争最优化的治疗和管理并避免过度医疗和规避治疗风险的理念， 简化分层。老年患者血糖控制参考以下标准 （表 4） ：（1）HbA1c 7. 0%： 对 应 的 FPG 4. 47. 0mmol/L 和 2 hPG 10. 0 mmol/L， 目的是良好控制血糖以争取长期获益。适用于新诊断、 短病程、自我管理能力强、 医疗条件较好的患者， 或是应用 7中国糖尿病杂志2022年1月第30卷第1期Chin J

32、 Diabetes， January 2022， Vol. 30， No. 1胰岛素促泌剂或胰岛素治疗、 能规避低血糖风险的老年患者。对于早发现血糖异常、 早开始自我管理和治疗的患者， 有条件可以控制血糖至正常水平 （HbA1c 6. 5%） ， 减少糖尿病并发症风险。（2） HbA1c 7. 0%8. 0%： 对应的 FPG7. 5mmol/L 和 2 hPG 11. 1 mmol/L， 作为最优控制和可接受控制标准的中间调整阶段， 适用于自我管理能力欠佳、 有低血糖风险的患者。（3） HbA1c 8. 0%8. 5%： 对应的 FPG8. 5mmol/L 和 2 hPG 16. 7mmol

33、/L） 引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。表 4老年 T2DM 患者血糖控制标准项目HbA1c（%）FPG（mmol/L）2 hPG（mmol/L）治疗目标适用条件良好控制标准7. 04. 47. 010. 0预防并发症发生适用于新诊断、 病程短、 低血糖风险低， 应用非胰岛素促泌剂类降糖药物治疗为主、 自理能力好或有良好辅助生活条件的老年糖尿病患者。中间过度阶段7. 08. 05. 07. 55 年、 中等程度并发症及伴发疾病， 有低血糖风险， 应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主、 自我管理能力欠佳的老年糖尿病患者。希望在治疗调整中转向良好控制。可接受标准8.

34、08. 55. 08. 513. 9避免高血糖的急性损害适用于预期寿命5 年、 伴有影响寿命的疾病、 从严格控制血糖获益有限、 有严重低血糖发生史、 反复合并感染、 急性心脑血管病变、 急性病入院治疗期间、 完全丧失自我管理能力、 缺少良好护理的患者。需避免高血糖造成的直接损害。除空腹、 餐后测量的点血糖和 HbA1c 外， 已证实 每 日 血 糖 波 动 与 CVD 的 相 关 性7477。DEVOTE 研究78显示， 如果患者每日 FPG 变异性增加 1 倍， 则严重低血糖、 主要心血管不良事件（MACE） 和全因死亡风险分别为 2. 7 倍、 1. 2 倍和1. 4 倍。近期关注 TIR

35、 与微血管和大血管损伤的相关性79， 在短期连续血糖监测数据或每日 7 点位以上血糖数据 （二者相关性良好80） 的分析中，TIR 低于 70% 仍存在糖尿病相关微血管和大血管病变风险。有关糖尿病结局队列研究81显示，TIR70% 确定为一项良好的血糖控制目标值， 老年糖尿病亦需TIR50%。提高 TIR 水平可作为改善糖尿病患者血糖控制的措施之一。六、 糖尿病教育和患者自我管理要点提示：糖尿病教育可显著改善患者 HbA1c 水平和糖尿病整体控制水平。（B， ）提供具有老年人特色、 个体化、 多种形式的糖尿病基本管理 （饮食、 运动、 血糖监测、 健康行为） 的教材和实施方法， 鼓励和促进患者

36、及家属主动参与血糖管理。（B， ）加强糖尿病患者的入门教育和早期定位管理 （责任医生） 有助于改善预后。（B， ）医院社区联合糖尿病分级管理体系， 是改善糖尿病整体管理水平的必要措施。（B， ）糖尿病综合治疗包括糖尿病教育、 患者自我管理和血糖监测、 饮食治疗、 运动治疗的基本措施，以及重要的支持治疗即降糖药物治疗。重视老年患者糖尿病防治知识教育和具有老年人群特色的管理， 是提高糖尿病治疗水平的重要举措。有研究85显示， 加强糖尿病患者的入门教育和早期定位管理 （固定医疗单位和医生） 有助于改善预后。故应提高不同分级诊疗机构进行糖尿病防治知识宣传和教育的能力， 鼓励和促进患者及家属主动参与血糖

37、管理。1. 糖尿病教育的目的和内容对新诊断或初诊的糖尿病患者， 详细告知患者糖尿病的性质、 危害和自我管理的重要性， 使患者能理解长期管理 （治疗） 的必要性， 主动参与日常自我管理和定期医疗机构检查评估。根据三级防治原则， 有针对性地讲解治疗糖尿病基本措施 （饮食、 运动、 血糖监测、 健康行为） 的 8中国糖尿病杂志2022年1月第30卷第1期Chin J Diabetes， January 2022， Vol. 30， No. 1要点和实施方法， 血糖控制和并发症防治的近、 远期目标， 和日常生活中调整心态、 皮肤护理、 防跌倒、 应激情况的自我救治等， 使患者采取有利于疾病控制、 改善

38、不良结局的生活方式。可采取多种形式， 对糖尿病 （包括 IGR） 患者和家属及可能罹患糖尿病的高危人群， 进行糖尿病防治知识和自我管理方式教育。为应用降糖药治疗的患者介绍药物应用方法及注意事项， 尤其是应用胰岛素促泌剂和/或胰岛素治疗时， 防止低血糖发生的知识， 有益于提高药物疗效和患者依从性。对自我管理能力强的患者， 可教授在日常生活 （饮食量、 运动量） 变换时，根据血糖监测情况自行小剂量调整降糖药量的技巧， 以保持血糖稳定和防止低血糖发生。吸烟可加重老年糖尿病患者血管病变、 肺功能异常， 要力劝戒烟。不断更新、 循序渐进的糖尿病知识再教育， 是必不可少的环节。应为患者制定相应的随访和医患

39、沟通计划并落实， 督促和帮助患者实施有效的管理策略， 促进糖尿病患者长期带病健康生存。在我国目前的三级诊疗体系中， 促进三级以上医院组建 “六师” 共管的团队 （由糖尿病专科医师、专科护师、 专科药师、 心理咨询师、 营养师和运动管理师组成） 十分重要， 加强二、 三级医院糖尿病专科医师进行糖尿病教育的主动性， 提高社区基层全科医师糖尿病防治知识的宣教能力， 是改善糖尿病整体管理水平的必要措施。2. 老年糖尿病患者的自我管理和支持老年糖尿病患者 （和/或家属、 照护者） 自我管理主要涉及以下内容：（1） 主动通过多种途径获取糖尿病防治知识。（2） 在医生指导下， 参与制定并实施有益于控制各项代

40、谢指标的饮食和运动计划。（3） 有计划的进行血糖、 血压、 脉率、 体重自我监测并记录， 学会分析影响自己血糖变化的因素（发现问题） 并找寻 （学习探讨或与专科医护人员联系） 解决方法86。（4） 关注和学习所用治疗药物疗效和副作用，服药时间与起居、 进餐的关系， 按医嘱整理全天的服药单， 认真按时、 按量服用， 提高药物治疗效果。（5） 定期到医疗机构进行总体代谢指标检查和并发症及脏器功能评估， 及时发现和治疗并发症。学习心脑血管病变危急情况及低血糖的自我救治方法， 降低严重医疗事件发生的不良后果。（6） 老年退行性变化的自我评估和预防， 涉及体能 （听力、 视力、 肢体运动） 和智能 （记

41、忆力、 识别能力、 运算能力） 的维护。给患者制定自我管理的计划应由浅入深、 从简至难， 根据其诊疗经历、 治疗需求、 理解能力、 自我操作水平区别对待， 提供个体化的管理方案。对新诊断患者入门教育时， 先要求 “四会” 即会生活（饮食和运动） 、 会检测血糖、 会用药及会就诊。在随诊中不断鼓励和教育有能力的患者， 逐步提高前述 6 项的自我管理能力。来自糖尿病、 内分泌专业学会及互联网+社区联合组织的糖尿病自我管理支持模式， 在实现 “医院社区家庭 （个人） ” 一体化、 支持糖尿病患者提高自我管理能力的循环链中， 发挥重要作用。七、 老年糖尿病患者的饮食管理要点提示：根据患者年龄、 身高、

42、 体重、 代谢指标、 脏器功能配置个体化饮食处方， 保证生理需求及降低代谢负担。（C， ）供能营养素应以碳水化合物 （50%55%）为主， 宜多选择高能量密度且富含膳食纤维、 低升糖指数的食物， 增加蔬菜和适当比例的低糖水果。（B， ）蛋白摄入建议为 1. 01. 5 g/ （kgd） ， 以优质蛋白为主， 可改善 IR、 降低年龄相关的肌肉衰减等。（A， ）定期给予糖尿病教育和饮食指导可明显降低 HbA1c。（B， ）改变进食习惯， 先汤菜后主食， 有利于减少PPG 波动。（B， ）进入老年后， 人体代谢水平随着年龄增长而下降， 同时运动机能也降低， 导致肌肉衰减。部分老年患者存在长期能量摄

43、入超标的现象， 表现为内脏脂肪增加、 肌肉衰减型肥胖； 另有部分老年患者因多种原因合并食欲减退、 味觉或嗅觉异常、 吞咽困难、 口腔或牙齿等问题影响食物消化过程， 导致体重过低和/或肌肉衰减症的发生87。饮食结构单一、 精制碳水化合物比例过大88、 进食方式欠合 9中国糖尿病杂志2022年1月第30卷第1期Chin J Diabetes， January 2022， Vol. 30， No. 1理的不良饮食习惯是造成血糖波动大、 高 PPG 的重要影响因素， 而不恰当的限制饮食也给老年糖尿病患者带来额外风险。糖尿病的饮食管理应保证所需能量供给、 合理调配饮食结构 （适当定量限制碳水化合物类食物

44、供能比为 50%55%， 多进食能量密度高且富含膳食纤维、 升血糖指数低的全谷物食品89， 其中水果类约占 5%10%， 蔬菜类能量比可忽略） 和进餐模式 （少吃多餐、 慢吃、 先汤菜后主食）9091。根据每人对食物代谢水平选择适合的饮食结构比，合并高 TG 血症患者需控制脂肪类食物 （15%20%） 摄入， 高尿酸血症患者需控制高嘌呤食物摄入 （蛋白质 20%25%） ， 以保持代谢指标正常、 改善生活质量。有条件的患者最好能由注册营养师提供个体化的医学营养指导。开具饮食处方应根据患者身高、 体重 （理想体重和实测体重） 、 运动量、 性别、 年龄计算每日总热卡， 根据患者是否合并脂肪代谢

45、（TG 水平） 、 嘌呤代谢 （血尿酸水平） 异常， 分配三大供能营养素所占比例， 通过等能量 （90 kcal/份） 食物换算表， 折算具体谷薯类、 蛋白质类和脂肪类食物的实重量并给出三餐分配建议。推 荐 健 康 老 年 人 蛋 白 质 摄 入 量 1. 01. 3g/ （kg d）（理想体重， 后同） ， 患有急性或慢性疾病的患者 1. 21. 5 g/ （kgd） 。对于尚未透析的老年慢性肾病患者， 建议为 0. 60. 8 g/ （kgd） 。有严重疾病或显著营养不良的老年人可能需要 2. 0g/ （kg d） 蛋白质92。具体配置因人而异的适合老年人个体差异大的需求。用大豆蛋白替代动

46、物蛋白， 可降低某些 CVD 危险因素， 而肾功能无变化。与酪蛋白或大豆蛋白相比， 乳清蛋白有更高的食物热效应， 更强的饱腹感并有益于降低 PPG93。营养不良在老年人群中很常见。可增加营养不良风险的疾病有胃轻瘫、 肠道动力功能障碍、 帕金森病、 精神疾病和抑郁、 慢性阻塞性肺疾病、 肾功能衰竭、 神经机能障碍、 口腔疾病。老年患者因为厌食、 味觉和嗅觉的改变、 咀嚼和吞咽困难， 尤其是独居、 缺乏关爱或经济上有困难时， 导致主动进食、 均衡饮食能力下降， 发生营养不良和微量元素缺乏的风险上升。吞咽障碍患者可采用 “菜肉饭混合匀浆膳” 有助于保证营养均衡， 必要时可辅用糖尿病特殊配方肠内营养制

47、剂， 在增加能量摄入的同时维持血糖正常。总体健康状态尚好的老年糖尿病患者， 在控制饮食的基础上可适度饮酒，但需注意主食量调整， 避免血糖过高或发生低血糖 （通过监测血糖自我管理） 。八、 老年糖尿病患者的运动治疗要点提示：糖尿病运动治疗目标是保持良好身体素质和有助于血糖控制。（B， ）老年糖尿病患者可以选择个性化、 易于进行和坚持、 有增肌作用的全身和肢体运动方式及运动时间 （3045 min/d） 。（C， a）无行走困难的老年糖尿病患者， 建议每日三餐后适量的近距离活动， 有利于缓解高 PPG 。（B， ）运动前做准备活动， 运动中注意防跌倒、 防骨折。（A， ）运动治疗需要兼顾血糖控制和

48、保持良好的身体素质 （体质量和灵活性） ， 适度运动 （兼顾工作、运动和休闲） 较单纯饮食控制， 更有益于老年患者代谢和心理平衡的调整94。老年患者运动管理更需个体化。体能和智能水平正常者， 选择能进行、容易坚持的全身或肢体运动方式 （快走、 游泳、 乒乓球、 羽毛球、 门球、 广播操、 运动器械等） 。结合轻度、 中度运动消耗量安排时间， 提倡每日三餐后适量的近距离轻度活动， 有利于缓解高 PPG。结合 3045 min/d （每周 35 次） 的体能和素质锻炼（有增肌作用的全身和肢体运动方式） ， 增强体质并保持身体灵活性， 注意 8 大关节 （颈部关节、 肩关节、 肘关节、 腕指多关节、

49、 脊柱多关节、 髋关节、膝关节、 踝趾多关节） 的适度、 多方位活动， 有助于防跌倒、 防骨折。结合有计划的抗阻力运动， 如对掌、 举重物、 抬腿保持等可帮助老年患者延缓肌肉的衰减。肥胖患者可通过适当增加有氧运动减少脂肪堆积95。运动前需进行运动安全性评估， 重点关注心脑血管和运动机能指标。运动前后应常规对鞋袜及足部进行检查96， 避免在高温高湿的环境中进行运动97。除急性心脑血管病、 急性感染、 重症心肺肝肾功能不全、 急性损伤等危重情况不宜运动外， 处于疾病恢复期、 慢性残障状态等的老年患者， 鼓励在可耐受时间段、 相对固定体位 10中国糖尿病杂志2022年1月第30卷第1期Chin J

50、Diabetes， January 2022， Vol. 30， No. 1（卧位、 坐位或立位） 进行四肢关节活动， 有助于预防肌肉衰减症及促进疾病康复。九、 老年糖尿病患者自我血糖监测要点提示：自我血糖监测有助于患者了解自己病情并为降糖治疗提供依据。（A， ）根据病情有计划的进行血糖监测， 有助于患者自我管理、 调整降糖方案， 促进血糖的理想控制。（B， ）病情变化时多点或连续血糖监测 （SMBG）可为更好调整降糖治疗提供信息。（A， ）SMBG 是患者自我了解血糖控制状态和提高血糖管理水平的必要措施， 有助于促进血糖控制达标。血糖监测以三餐前 （空腹） 、 餐后 2 h 及晚睡前的 7