第五章外科休克案例分析-肝胆胰术后失血性休克一例(外科学教材配套PPT).pdf

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1、1案例分析目录现病史体格检查及辅助检查治疗经过思考题解题思路0102030405第 1 页 共 10 页现病史2(1)病史摘要 病人 男性,65岁,1年前在外院行“胃癌根治术”，术后恢复可，2周前出现腹痛伴巩膜黄染，外院CT提示“肝内胆管及胆总管中上段扩张，胆总管下端胆道壁增厚”，诊断考虑“胆总管下端癌?胃癌淋巴结转移? ”，外院予护肝减黄及抗感染治疗后，病人未见明显好转. (2)主诉腹痛伴巩膜黄染2周.01第 2 页 共 10 页体格检查3 T 36.5,P 67次/分,R 18次/分，BP 110/74mmHg 自主体位，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，全身浅表淋巴结无肿大.两肺呼吸音清晰，未

2、闻及干湿啰音.心率67次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，腹部可见一陈旧性刀疤，全腹轻压痛，尤以脐周为甚，无反跳痛，肠鸣音无明显亢进，肝脾肋下未及，未及明显压痛及包块，墨菲征阴性。 02第 3 页 共 10 页辅助检查4(1)实验室检查TBIL 139.7mol/L,DBIL 72.4mol/L,GGT 824U/L，CA19-9 983.7U/ml02(2)肝脏增强MRI检查胃癌术后,胰头前下方结节,淋巴结转移考虑，侵犯胰头及十二指肠，请结合临床病史.肝IV段小囊肿. (3)全身PET/CT检查胃癌术后改变；胰头前下方肿大淋巴结伴葡萄糖代谢增高,考虑转移可能.第 4 页 共 10 页辅

3、助检查肝脏增强MRI胃癌术后,胰头前下方结节,淋巴结转移考虑，侵犯胰头及十二指肠，请结合临床病史.胆囊造瘘术后.肝IV段小囊肿025第 5 页 共 10 页治疗经过6(1)多学科联合诊治团队(MDT)讨论 诊断：胃癌淋巴结转移首先考虑 治疗：目前已行经皮经肝胆囊造瘘（PTGD）术,限期行胰十二指肠切除术（2）治疗术式 胰十二指肠切除术（肠粘连松解+胰十二指肠切除+后腹膜淋巴结清扫） （3）术后常规病理大体：部分胰十二指肠切除标本：胰腺大小7cm4cm3cm,距胆总管切缘2.5cm，胰头部见一肿块，大小2.5cm2cm .组织学：腺癌，中分化.切缘：阴性。淋巴结：胰周淋巴结0/1阳性，肠周淋巴结

4、0/2阳性。pTNM分期：pT3N0M0。（4）最终诊断 1. 胰腺癌T3N0M0；2.胃癌术后。03第 6 页 共 10 页治疗经过7(5)术后第5天(POD 5) 病人突发剧烈腹痛,情绪烦躁. 约3分钟右胰肠吻合口引流管引流出鲜红色引流液约1000ml,左侧胰肠吻合口引流管引流出鲜红色引流液约400ml，伴血压急剧下降至63/53mmHg，心率120次/分，意识逐渐模糊.考虑术后腹腔出血，休克失代偿期，重度休克，失血量估计40%以上（1600ml以上）。予监护、吸氧，立即多路静脉快速补液，重酒石酸去甲肾上腺素0.1 g/（kg min）静推维持，并立即床边行深静脉置管，并予输血准备。10分

5、钟后病人昏迷，全身湿冷，调整重酒石酸去甲肾上腺素0.16 g/（kg min）静推维持，血压87/55mmHg，深静脉快速补液、输红细胞悬液，夹闭胰肠引流管，并予准备急诊手术。03第 7 页 共 10 页治疗经过8(6)急诊行：“剖腹探查+血肿清除术+肝总动脉侧壁修补+术中B超探查术” 腹腔内可见大量新鲜出血及血块,量约10001500ml,探查见肝总动脉近胃十二指肠动脉(GDA)处破裂，破口大小约0.5cm0.3cm，有活动性出血涌出，予动脉夹临时阻断止血后探查膈下、脾窝、盆腔等处未见其他活动性出血点.胆肠吻合口和残胃肠吻合口愈合可，胰肠吻合口下壁瘘，予间断缝合修补.采用牛心包修补肝总动脉破

6、口，7-0Prolene线连续缝合，恢复动脉循环后检查吻合口无渗血。B超探查肝动脉血流通畅，流速约35cm/s。反复冲洗腹腔。留置腹腔引流管若干。 （7）术后治疗 ICU治疗：继续止血治疗，输注红细胞悬液、凝血因子等，监测生命体征、血色素，关注腹腔引流管引流液性状变化。病人生命体征平稳，意识清，精神好转，2天后停用去甲肾上腺素，血色素稳中有升，腹腔引流管引流出少-中等量淡血性引流液。 普通病房继续治疗：继续监测生命体征，关注引流液性状及腹部体征，检测引流液淀粉酶含量排查胰漏。继续治疗7天后好转出院。03第 8 页 共 10 页思考题9一、简述如何早期识别该病人出现休克.二、简述该病人休克治疗过程中的原则.04第 9 页 共 10 页解题思路10一、简述如何早期识别该病人出现休克.休克的诊治关键是应早期及时发现休克.要点是凡遇到严重损伤、重大手术术后、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者,应想到并发休克的可能；临床观察中,对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症状者，应疑有休克。若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少者，则标志病人已进入休克抑制期。 05第 10 页 共 10 页