《2016+SOSORT指南 生长期特发性脊柱侧弯的骨科和康复治疗》解读.pdf

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1、反射疗法与康复医学 2021 年 1 月第 2 卷第 1 期 RARM 1 2021, Vol.2, No.1最近的更新是 2016 完成的,这份指南对 AIS 的筛查、评估、矫形器、康复运动疗法和一般体育活动等均形成了建议6,对目前我国 AIS 保守治疗有非常重要的借鉴价值。 该指南采用的证据分级水平(LoE)与建议分级强度(SoE)见表 1、表 2。表 2建议分级强度(SoE)ABCD建议分级强度必须广泛应用到所有有此特定需求的患者这很重要,但不一定适用于所有有此特定需求的患者不太重要,可以自顾使用非常低的重要性含义1解读2016 SOSORT 指南：生长期特发性脊柱侧弯的骨科和康复治疗的

2、意义脊柱侧弯又称脊柱侧凸,是指脊柱三维结构畸形,包括冠状位、矢状位和轴位的脊柱椎体排列异常。 站立位全脊柱正位 X 光片的脊柱弯曲 Cobb 角10称为脊柱侧弯。 脊柱侧弯发病原因尚不明确,可能由遗传、脊柱生长不平衡、骨骼肌和神经功能异常等原因引起1。 严重的脊柱侧弯可能会导致患者的体型异常, 引发颈腰痛,还会引起自卑、抑郁倾向及自杀观念等心理问题2。脊柱侧弯好发于青少年,全球各地区流行病学研究表明,青少年特发性脊柱侧弯(adolescent idiopathicscoliosis,AIS) 发病率为 1%3%3-4。 AIS 不断升高的发病率以及其对青少年身心健康的严重危害性引起了我国政府和

3、社会的广泛关注,2020 年教育部和国家卫生健康委员会制定新的学生常见病监测计划过程中,拟将脊柱弯曲异常列为定期体检项目,及时发现脊柱弯曲异常,并尽早采取措施控制其发展,通过加强健康教育,提高儿童和家长对脊柱弯曲异常的知晓率。教育部还建议学校应积极联合医疗系统开展全面系统的脊柱弯曲异常的体检和筛查, 旨在早筛查、早发现、早治疗,降低 AIS 的发病率及手术率。目前,国内医学界对 AIS 保守治疗的临床研究不够系统, 仅在 2020 年形成一个关于 AIS 筛查的临床实践指南5,关于 AIS 矫形器和康复运动疗法等重要的保守治疗方案尚未形成共识, 严重困扰目前从事AIS 保守治疗的专业人士。 国

4、际脊柱侧弯矫形和康复治疗科学学会(SOSORT)于 2005 年制定了第一份关于 AIS 保守治疗方案指南,并于 2011 年进行了更新,证据分级强度有效性诊断有效性诊断有效性诊断有效性诊断有效性诊断有效性诊断多项随机对照试验或此类研究的系统回顾多项随机对照试验,或具有参考验证(黄金)标准的横向研究,或此类研究的系统回顾一项随机对照试验一项随机对照试验,或一项具有参考验证(黄金)标准的横向研究多项非随机对照研究或此类研究的系统回顾多项不完整及不平衡参考验证(黄金)标准的横向研究其他研究达到 SOSORT90%以上的一致意见达到 SOSORT70%89%以上的一致意见问题含义表 1证据分级水平(

5、LoE) 指南解读 2016SOSORT指南：生长期特发性脊柱侧弯的骨科和康复治疗解读吴勤峰1,张鹏1,陈佳21.南京医科大学附属苏州科技城医院康复医学中心,江苏苏州 215153；2.苏州市残疾人康复训练服务中心,江苏苏州215002)作者简介：吴勤峰(1976-),男,山东聊城人,博士研究生,主任医师,研究方向：运动系统及神经系统疾病的康复评定与康复治疗。栏目主编：吴勤峰1反射疗法与康复医学 2021 年 1 月第 2 卷第 1 期RARM 1 2021, Vol.2, No.1婴儿少年青少年成人至 25 岁成人成年年龄段Risser0Risser1Risser2Risser3Risser

6、4无痛痛无痛痛躯干失代偿Obs3Obs3Obs6Obs6Obs6Obs6Obs12没有没有PSSE没有PSSEObs6Obs3PSSESSBSSBSSBSSBSIRPSSEPSSESSBPSSESSBSSBObs3PSSEHTRBPSSEPSSEPSSEPSSEObs12PSSEPSSEObs36PSSEPSSETTRBFTRBFTRBFTRBFTRBFTRBFTRBSIRSIRHTRBPSSEHTRBPTRBTTRBHTRBTTRBFTRBFTRBFTRBFTRBObs6Obs12PSSEObs12PSSEPSSESuSuSuSuSuSuSuSuHTRBSuHTRBSuSu低最低最高中等最低

7、最高严重最低最高表 5治疗强度方案(STS)注：Obs3：每 3 个月观察 1 次；Obs6：每 6 个月观察 1 次；Obs12：每 12个月观察 1 次；PSSE：物理治疗脊柱侧弯专项训练；FTRB：全天佩戴硬支具；HTRB：半天佩戴硬支具；SIR：住院康复；SSB：脊柱侧弯软支具；Su：手术；TTRB：佩戴硬支具总时间低中度严重弯度保持在 20以下保持在 30以下保持在 45以下保持在 45以下保持在 45以下推迟手术主要目标次要目标22016 SOSORT 指南：生长期特发性脊柱侧弯的骨科和康复治疗的要点2.1 特发性脊柱侧弯的分类SOSORT 认可的常用于特发性脊柱侧弯保守治疗的分类

8、,包括根据年龄、脊柱侧弯角度和体形图等制定的分类标准。根据年龄的分类非常重要,可用于预判特发性脊柱侧弯曲线的进展,从特发性脊柱侧弯诊断年龄到脊柱发育完成的时间越长,发生更严重或更复杂的畸形风险就越大。脊柱侧弯角度与治疗决策直接相关。 Cobb 角是最常用确定脊柱侧弯角度的方法,通常认为 Cobb 角人工测量误差为 5, 计算机辅助测量误差为 1.223.6,因此,在做出临床决策时,应考虑所使用的相应方法的测量误差。体形图分类是基于额状面解剖结构的分类,既可用于保守治疗, 也可用于脊柱侧弯的手术。 其中,Ponseti 分类将脊柱侧弯分为四种主要类型：胸、腰、胸腰椎和 S 型。 见表 3。2.2

9、 特发性脊柱侧弯的保守治疗目标SOSORT 认为生长期 AIS 综合保守治疗特发性脊柱侧弯基本目标可分为两组： 形态学和功能性,包括在青春期减少侧弯角度； 预防或治疗呼吸功能障碍；预防或治疗脊柱疼痛综合征；通过姿势矫正改善躯干外观。AIS 生长期保守治疗的具体目标是根据实际情况而持续变化的, 需要结合患者临床状况的变化进行调整,包括绝对目标：保守治疗的最低预期目标,具体包括避免手术、改善外观、改善生活质量；主要目标：患者具体临床情况下具体治疗的“最佳目标”；次要目标：当显然无法实现主要目标时的次要目标。见表 4。表 4AIS 成长期保守治疗的具体目标2.3 特发性脊柱侧弯保守治疗方案特发性脊柱

10、侧弯的保守治疗包括评估、观察(336 个月)、脊柱侧弯特定训练、矫形支具、呼吸功能训练和体育运动等。 其中脊柱侧弯特定训练、矫形支具治疗下的脊柱侧弯特定训练、 矫形支具使用率最高。见表 5。2.4 特发性脊柱侧弯矫形支具治疗的建议SOSORT 在“日常诊所和临床研究中使用矫正支具的特发性脊柱侧弯的管理标准”中提出 6 个方面的建议：经验/能力、行为、处方、制作、检查和跟进。 可以概括为：(1) 从事 AIS 矫形支具的医师必须是矫形支具专业毕业且至少有 2 年的矫形支具制作经验；从事脊柱侧弯支具制作至少 2 年；近 2 年,每周评估 4 个以上脊柱侧弯患者且至少制作 2 个脊柱侧弯支具。(2)

11、临床医师、矫形支具师和物理治疗师必须一起讨颈部颈胸段胸段胸腰腰椎腰椎C7椎体 T12T12椎体 C67T1椎体 T1112L1椎体 L12从到顶锥位置(SoE: V)节段表 3-1特发性脊柱侧弯的分类婴儿少年青少年成人0239101718+低中度中度到重度严重严重到非常严重非常严重最多 20213536404150515556 或以上按时间顺序确诊年龄(年,月)角度(SoE: VI)Cobb 角表 3-2特发性脊柱侧弯的分类2反射疗法与康复医学 2021 年 1 月第 2 卷第 1 期 RARM 1 2021, Vol.2, No.1论,共同为患者提供建议、制定处方、制作及跟进矫形支具。 (3

12、)建议特发性脊柱侧弯患者在生长期且 Cobb角25时必须使用支具,处方必须详细注明支具相关信息及佩戴时间,尽可能提高患者的依从性。(4)矫形师在制作支具时,要视具体情况而定,必须检查处方及详细资料,并与处方医生进行讨论,同意处方后才制作支具。(5)每次检查时,医师和矫形师需共同检查每个支具包括临床检查和/或 X 射线片检查, 检查是否符合矫正要求； 患者是否会正确佩戴支具。 (6)医师、矫形支具师和物理治疗必须对患者进行至少 36个月的随访,定期检查患者对支具的依从性,当支具失去效力时必须及时更换支具。 见表 6。建议采用支具治疗青少年特发性脊柱侧弯。建议将支具作为青少年特发性脊柱侧弯保守治疗

13、第一步,以避免或至少将手术推迟到更合适的年龄。建议对于生长过程中 25以上的发展性特发性脊柱侧弯患者进行支具治疗。 除非有专业的脊柱侧弯医师处方, 否则不应单独进行PSSE 治疗(无支具)。建议打石膏模(或硬性支具)来治疗婴儿特发性脊柱侧弯,以稳定弯曲弧度。建议不要对 Cobb 角低于 155的患者使用支具,除非有专业保守治疗脊柱畸形的临床医生认为有特别理由。建议对于 Cobb 角在 205或以上,仍在生长(Risser 03 级),并且表现出畸形进展或恶化风险增加的患者进行支具治疗,除非有专业保守治疗脊柱畸形的临床医生认为有特别理由。建议使用非常硬的支具(或打石膏模)来治疗 4560弯曲的患

14、者,以避免手术。建议每个治疗团队提供最熟悉的支具,这意味着他们经验丰富且可预见结果。建议在治疗开始时患者应全天或每天不少于 18 h 佩戴支具,除非有专业保守治疗脊柱畸形的临床医生认为有特别理由。由于支具治疗有“剂量反应”,因此建议每天佩戴支具的时间与脊柱变形的严重程度、患者年龄、治疗阶段、目标和总体结果以及可达到的依从性成正比。建议每天佩戴的支架与畸形的严重程度、患者的年龄、治疗阶段、目标和总体结果以及可达到的依从性成正比。建议除非有专业保守治疗脊柱畸形的临床医生认为有合理的情况下,否则一直佩戴支具直到椎骨生长结束,然后逐渐减少佩戴时间。建议在进行稳定锻炼的同时逐渐减少支具的佩戴时间,以适应

15、姿势系统并保持效果。建议使用任何手段鼓励对支具的依从性,包括认真遵守 SOSORT 支具管理指南中规定的建议。建议通过合规性监测装置定期检查支具的合规性。建议通过支具内 X 光以检查支具的质量。建议处方医师和矫形师都熟悉 SOSORT 支具管理指南中规定的标准。建议由训练有素的治疗团队(包括医生、矫形师和治疗师)根据 SOSORT 支具管理指南中规定的标准使用支具。建议按照 SOSORT 支具管理指南中定义的标准,仔细跟踪每个支具的制作的所有阶段(处方、制作、检查、校正、跟进)。建议每个支具都要量身定制。建议在治疗额状骨和水平面脊柱侧弯的同时,应尽可能考虑矢状面。建议使用与临床相关的最小型支具

16、,并提供相同的效果,以减少心理影响并确保患者更好的依从性。建议支具不要以减少呼吸功能的方式限制胸廓的偏移。建议在门诊环境中设置、配置和安装支具。建议根据脊柱侧弯专家医师的判断,根据生长和/或特定的病理需要定期更换支具。建议定期进行不穿着支具的 X 光检查,以检查支架治疗的有效性：拍摄 X 射线前,需要脱下支具的小时数应与每日脱下支具的时间相对应。建议BBBBBBCCBBBBBBBBCBBBAABBBBIVVIVVVVVVVVVSoELoE表 6关于矫形支具的建议2.5 特发性脊柱侧弯康复运动疗法的建议2.5.1 PSSE 疗法的建议PSSE 疗法(脊柱侧弯特定运动疗法)可以改善脊柱侧弯患者的神

17、经运动控制能力、呼吸功能、背部肌肉力量和躯干外观, 也可以减缓脊柱侧弯的恶化和/或降低 Cobb 角。SOSORT 专家推荐的 PSSE 疗法应包含 3D 自我矫正、日常生活活动能力(ADL)、正确姿势维持、病人教育等方面的内容。 物理治疗脊柱侧弯运动疗法学派包括：FITS 疗法、DoboMed 疗法、 整体姿势再教育、Lyon 疗法 、MedX 疗法、Schroth 疗 法、SEAS 疗法和侧移疗法。 见表 7。运动疗法可以降低 Cobb 角、躯干旋转角、胸椎后凸角、腰椎前凸角以及改善 AIS 患者的生活质量(中等质量证据)；也可以减少冠状面上的侧移(低证据质量)。但是,目前的研究存在一些问

18、题,比如没有报告患者的依从性、意向性治疗分析或招募策略,也没有明确运动的选择标准和禁忌证等。2.5.2 呼吸功能和运动的建议脊柱侧弯患者的呼吸功能受损主要表现为限制性的症状,包括：呼吸肌肉的功能受损、胸廓的不对称运动和通气异常等症状。 SOSORT 专家建议 AIS 患者进行有氧运动和呼吸训练。有氧运动和呼吸训练可以3反射疗法与康复医学 2021 年 1 月第 2 卷第 1 期RARM 1 2021, Vol.2, No.1提高 AIS 患者的呼吸肌功能从而改善其胸壁扩张能力和肺活量。 PSSE 疗法中的特定呼吸技术可以促进脊柱反旋和矫正躯干塌陷,胸壁扩张能力和肺活量也会得到改善。 见表 8。

19、表 8关于呼吸功能和运动的建议2.6 特发性脊柱侧弯的一般体育活动SOSORT 建议脊柱侧弯患者经常做体育运动,因为参与体育运动可以提高患者的社交能力和心理素质,且目前没有证据证实运动会加重脊柱侧弯患者的侧弯程度。 需要注意的是体育活动和 PSSE 目标不同,PSSE 针对的是脊柱侧弯畸形引起的功能障碍,而体育活动更强调患者的整体健康情况。脊柱侧弯患者的关节比一般人群松弛。艺术体操运动员患脊柱侧弯的概率是正常人群的 10 倍, 芭蕾舞表演者的发病率是 24%,远远高于正常人群。 脊柱侧弯与不对称运动领域的相关研究很少,传统认知上认为不对称运动是造成脊柱侧弯的原因,比如游泳和网球运动,但是没有证

20、据证实。 双弧青少年相较于单弧青少年生物力学更好, 因此平衡控制能力较好,所以更利于参加体育运动。脊柱侧弯患者术后方面,3 个月可以跑步,6 个月可以进行非接触式或接触式运动,12 个月后可以参与对抗运动,但无论采用何种手术方法,大约 20的患者均不允许参加对抗性运动。 见表 9。建议在需要时进行运动锻炼以改善呼吸功能。建议在支具治疗期间进行运动锻炼以改善呼吸功能。建议使用脊柱侧弯特定物理疗法来训练局部呼吸, 以促进特定肺室的扩张和通气。建议BCCVVVSoE LoE建议将脊柱侧弯特定物理疗法作为治疗特发性脊柱侧弯的第一步,以预防/限制畸形的恶化和支具。建议实施脊柱侧弯特定物理疗法,并遵从 S

21、OSORT 共识,并以 3D 自动校正,ADL 培训,稳定校正的姿势以及对患者进行教育。建议进行脊柱侧弯特定物理疗法,遵循其中一所通过科学研究证明其方法有效的学校。建议脊柱侧弯特定物理疗法计划应由经过已培训的专门治疗脊柱侧弯的治疗师设计。建议由脊柱侧弯治疗团队中的治疗师进行脊柱侧弯特定物理疗法,并与所有成员密切合作。建议根据患者需求、弯弧种类和治疗阶段进行个性化脊柱侧弯特定物理疗法。建议即使分小组进行,也应个体化治疗。建议在整个治疗过程中定期进行脊柱侧弯特定物理疗法,以取得最佳效果。建议治疗师实施依从性制度以进行运动追踪。建议治疗师定期评估患者所进行的物理治疗脊柱侧弯特定运动的质量。建议根据患

22、者的能力逐渐增加脊柱侧弯特定物理疗法的难度。建议一对一单独讲授脊柱侧弯特定物理疗法,以确保患者能够得到所需要的照顾,从而可以在家中或小组定期进行脊柱侧弯特定物理疗法。建议CBCBCBBBCBBCIIIIIIVVVVIVVVVVSoE LoE表 7物理疗法预防脊柱侧弯在生长期恶化的建议等级建议不要将运动作为特发性脊柱侧弯的治疗方法。建议进行一般的体育活动,因为它们可以给患者带来心理、神经控制和整体运动方面的特殊好处。建议在所有治疗阶段中,继续进行学校体育锻炼。 根据弯曲的严重程度和畸形的进展以及保守脊柱畸形的临床医生的意见,可能会限制进行某些类型的体育活动。建议在支具治疗期间也要继续进行体育活动

23、,因为这些活动可提供身体(有氧运动)和心理上的好处。建议在支具治疗期间,应谨慎进行接触或高强度运动。建议高恶化风险的脊柱侧弯患者应避免进行大幅度地移动脊柱的竞技运动。建议CBBBCCIIIVVVVIIIISoELoE表 9体育运动的建议等级2.7 特发性脊柱侧弯的的筛查和评估2.7.1 筛查国际上总体推荐学校脊柱侧弯筛查。 国内中国青少年脊柱侧凸筛查临床实践指南及路径指引建议在社区医院与地区中心医院协助下,选择学校作为脊柱侧弯的筛查地点5。脊柱侧弯筛查方法包括一般检查、Adams 前屈试验和脊柱侧弯测量仪等。 一般检查：受检者双脚并拢取立正姿势,背向检者,检查：(1)双肩是否等高；(2)左右肩

24、胛骨是否等高、对称；(3)两侧腰凹是否对称；(4)棘突连线是否偏离脊柱正中线。Adams 前屈试验：受检者双脚并拢取立正姿势,暴露脊背,双臂伸直合掌,缓慢向前弯腰至 90左右,双手合掌置于双膝间,检查者观察脊柱两侧是否高低不平,有无单侧助骨隆4反射疗法与康复医学 2021 年 1 月第 2 卷第 1 期 RARM 1 2021, Vol.2, No.1凸或单侧肌肉萎缩(背部任何部位不对称均为前屈试验阳性,疑为脊柱侧弯)7。 建议在学校脊柱侧弯筛查中应用脊柱侧弯测量仪,以获取更客观的结果。 学校筛查时,推荐躯干旋转角度(ATR)为 5。2.7.2 评估脊柱侧弯患者的评估包括临床评估、 影像学检查

25、、外观评估以及其他评估。脊柱侧弯患者首次临床评估时必须收集个人临床病史和家族史并进行全面的医学和神经科检查。临床评估可以指导该患者是否需要进一步的影像学检查,以完成诊断,也可以为后续随访做准备。影像学检查是诊断脊柱侧弯的黄金标准。SOSORT专家一致认为, 临床医生评估后再决定是否需要 X光片检查,然后定期复查,以减少患者受辐射次数。首次进行侧面 X 光片检查可以排除脊柱和骨盆矢状面上的失衡,例如舒尔曼病和椎体滑脱等,建议首次侧面检查排除相关疾病后,为减少患者的辐射,不出意外的情况下之后可不行侧面影像学检查。从外观上说,AIS 患者的主要问题是美学, 临床医师可以通过躯干不对称量表 (TRAC

26、E、POTSI 和ATSI)进行美学评估,或通过摄影的方式进行躯干外观评估。针对脊柱侧弯患者的评估方法还有静/动态评估、矢状面评估、关节松弛/关节过度活动、体能评估、生活质量评估和遗传方面等。 见表 10。建议进行学校筛查计划,以早期诊断特发性脊柱侧弯。在学校进行筛查计划,在躯干向前弯曲时,应使用脊柱侧弯仪来测量(Adam 测试)。在学校筛查计划时,建议把躯干旋转角度为 5和 7作为转诊标准。建议每次对 815 岁的儿童进行评估时,儿科医生、全科医生和运动医师都要使用脊柱侧弯仪进行 Adam 测试来筛查脊柱侧弯。对于临床随访,建议使用经过验证的评估方法和标准临床数据收集表。用于评估脊柱侧弯患者

27、的每种方法建议要考虑到测量误差。建议对脊柱侧弯患者进行临床评估至少包括：躯干旋转角度、外观和脊柱的矢状面。其他可能常见的评估包括：疼痛、呼吸功能、脊柱与关节的柔韧性和强度、腿长差异、平衡与协调、生活质量。矢状脊柱平衡应使用 X 线检查。建议每年至少进行两次临床随访检查,其中快速增长时期(青春期突增,首 3 年)。建议进行额状面影像学检查时,应从后部到前部拍照,使用具有 X 射线比例的数字胶片,包括可视化股骨头和保护性腺,在立位下,无需使用辅助工具或指示,保持正确的姿势,除非脊柱畸形专科医师另有建议。建议使用 Cobb 方法测量曲线幅度。从 X 光片侧面看,患者的上肢应放置在胸椎上部的位置外面。

28、 推荐的位置包括：(1)手臂弯曲 45,肘伸直,将手放在支撑物上以保持脊柱的矢状弯曲；(2)手臂越过乳房；(3)手放在同侧肩膀上,并且不能下压。为了减少随访的侵入性,建议作出最少的放射学研究。建议所有特发性脊柱侧弯患者,即使不接受治疗,也应定期随访。建议BBBBBABEDCCECCIVIVVVIIVIVIVIIIIVIVIVIVVIVISoE LoE表 10评估建议参考文献1 Kuznia AL, Hernandez AK, Lee LU, et al. Adolescent IdiopathicScoliosis: Common Questions and AnswersJ. Am Fam

29、Physician,2020, 101(1):19-23.2 Balagu F, Pellis F. Adolescent idiopathic scoliosis and backpainJ.Scoliosis Spinal Disord,2016,11(1):27.3 Cheng JC, Castelein RM, Chu WC, et al. Adolescent idiopathicscoliosisJ. Nat Rev Dis Primers, 2015, 1: 15030.4 Zhang H, Guo C, Tang M, et al. Prevalence of scoliosi

30、s amongprimary and middle school students in Mainland China: asystematic review and meta-analysisJ. Spine,2015,40(1): 41-49.5 中华医学会骨科学分会脊柱外科学组.中国青少年脊柱侧凸筛查临床实践指南及路径指引J.中华骨科杂志, 2020, 40(23):1574-1582.6 Negrini S, Donzelli S, Aulisa AG, et al. 2016 SOSORT guidelines:Orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosisduring growthJ. Scoliosis Spinal Disord, 2018, 13(1): 3-50.7 国家卫生和计划生育委员会,等.儿童青少年脊柱弯曲异常的筛查 GB/T16133-2014S.北京：中国标准版社,2015.5