高尿酸血症和痛风病证结合诊疗指南(2021-01-20).pdf
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1、书书书基金项目： 首都卫生发展科研专项项目（ 首发 2016- 1 - 4151 ） 基于精准医疗模式的糖尿病中医防治与管理通信作者： 倪青（ 1968. 09） ， 男， 博士， 主任医师， 教授， 研究方向： 内分泌代谢病中医药治疗及相关临床标准研究， Tel： （ 010） 88001023， E-mail： niqing669163. com规范与标准高尿酸血症和痛风病证结合诊疗指南（ 2021 - 01 - 20）中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会中图分类号： R256； R242文献标识码： Adoi： 10. 3969 / j. issn. 1673 720
2、2. 2021 . 02. 001高尿酸血症是指机体嘌呤代谢紊乱， 尿酸分泌过多或肾脏排泄功能障碍， 使尿酸在血液中积聚的状态。血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成单钠尿酸盐（ M SU） 结晶并沉积， 诱发局部炎性反应和组织破坏， 即痛风。近年来， 流行病学的研究表明， 国内外痛风的发病率显著升高 1 - 2。目前中国仍然缺乏大规模的痛风流行病学调查。一项纳入 44 项研究的 M eta 分析表明 3， 中国内地的高尿酸血症发病率为 13. 3% （ 男性为19. 4%， 女性为 7. 9%） ， 痛风的合并发病率为 1. 1 %（ 男性 1. 5%， 女性 0. 9%） 其
3、主要流行病学特点是 2： 患病率随年龄增加而增加， 男性高于女性， 沿海高于内陆， 城市高于农村。许多证据表明高尿酸血症和痛风与肥胖 4、 代谢综合征 5、 脂肪肝 6、 慢性肾病 7、 高血压 4、 心脑血管疾病 8及糖尿病 9等疾病的发生发展密切相关， 是过早死亡的独立预测因子。痛风发病机制与患者代谢、 炎性反应、 免疫与基因等有关。尿酸酶基因失活、 尿酸合成过程中关键酶的基因缺陷及尿酸转运关键离子通道的基因缺陷均会导致尿酸生成过多； 肾小球的滤过减少、 肾小管分泌减少以及尿酸盐结晶的沉淀均可导致尿酸排泄障碍从而引起高尿酸血症。全基因组关联研究（ GWAS） 已经在许多与血清尿酸盐浓度变化
4、相关的基因位点上发现了单核苷酸多态性， 比如尿酸转运蛋白基因 SLC2A9（ 编码 GLUT9） 、 SLC22A12（ 编码URAT1 ） 、 SLC17A1 （ 编码 NPT1 ） 和 ABCG2 与血清尿酸水平的变化密切相关 10- 11 。高尿酸血症在痛风发作前临床症状多不明显，属中医学“ 未病” 或“ 伏邪” 。 黄帝内经 曰“ 风寒湿三气杂至， 合而为痹也” 。当并发关节炎或肾脏损害， 出现关节肿痛、 变形， 尿路结石或肾功能不全时，可归入“ 痛风” “ 痹证” “ 历节” “ 淋证” “ 水肿” 等范畴 12。中医治疗痛风历史悠久， 痛风的中医疗法包括中药内服、 中药外用（ 外敷
5、、 熏洗等） 、 针灸、 耳穴治疗等具有独特的理论基础， 从整体辨证论治， 标本兼顾， 取得较大进展， 也存在一些缺陷 13。因此， 为规范临床一线医师高尿酸血症和痛风病证结合诊疗， 中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会组织制定本指南。1 高尿酸血症与痛风的诊断标准高尿酸血症的诊断标准为： 在正常嘌呤饮食状态下， 非 同 日 2 次 空 腹 血 尿 酸 （ SUA）浓 度 420 mol/ L， 无论男女。痛风的诊断标准采用 2015年 ACR/ EULAR 的分类标准 2， 14， 表中累计分值8分即为痛风。见表 1 。2高尿酸血症与痛风的病机及辨证从传统医学辨证角度，
6、血尿酸升高是由膏人中满， 气血运行不畅， 积聚成浊， 或进一步流注经络而成， 属“ 尿酸浊” 范畴 15。血尿酸异常由多食肥甘，湿热下注所致， 若进一步流注于关节则发痛风， 故以湿热内蕴为本， 伤于内却无外感侵袭。国医大师朱良春根据痛风的病因病机， 提出“ 浊瘀痹” 的概念， 浊瘀痹病因主要有先天不足， 正气亏虚， 经脉失养； 或感受外邪， 邪痹经脉， 气血运行不畅， 致关节、 筋骨、 肌肉疼痛、 肿胀。痛风发生的主要病因病机为： 肝、 脾、 肾功能失调为本， 痰饮、 瘀血、 浊毒内蕴为标， 风寒湿热之感邪性质不同， 或有偏盛，其临床表现亦各异。此外， 本病还与遗传、 体质、 饮食、 外感、
7、环境、 情志、 劳倦等因素有关。其病位在于肌表经络， 继而深及筋骨， 日久伤及脾肝肾。根据 中医病证诊断疗效标准 ， 痛风的症候分为： 湿热蕴结型、 瘀热阻滞型、 痰浊阻滞型、 肝肾阴虚型。见表 2。381世界中医药2021 年 1 月第 16 卷第 2 期万方数据表 1 2015 年 ACR/ EULAR 的痛风分类标准步骤分类评分第一步： 纳入标准（ 只在符合本条件情况下， 采用下列的评分体系）至少一次外周关节或滑囊发作性肿胀， 疼痛或压痛第二步： 充分标准（ 如果具备， 则可直接分类为痛风而无须下列其他“ 要素” ）偏振光显微镜镜检证实在（曾）有症状关节或滑囊或痛风石中存在尿酸钠晶体第三
8、步： 标准（ 不符合“ 充分标准” 情况下使用）踝关节或中足（ 作为单关节或寡关节的一部分发作而没有累及第一跖趾关节）1临床症状发作曾经累及关节/ 滑囊累及第一跖趾关节（ 作为单关节或寡关节发作的一部分）2关节炎发作特点（ 包括以往的发作）受累关节“ 发红” （ 患者自述或医师观察到）符合左侧 1 个特点1受累关节不能忍受触摸、 按压符合左侧 2 个特点2受累关节严重影响行走或无法活动符合左侧 3 个特点3发作或者曾经发作的时序特征无论是否抗炎治疗， 符合下列两项或者两项以上为 1 次典型发作到达疼痛的高峰时间 24 h1 次典型的发作1症状在14 d 内缓解典型症状反复发作（ 即 2 次或
9、2 次以上）2发作间期症状完全消退（ 恢复至基线水平）痛风石的临床证据透明皮肤下的皮下结节有浆液或粉笔灰样物质， 常伴有表面血管覆盖， 位于典型的部位： 关节、 耳郭、 鹰嘴黏液囊、 指腹、 肌腱（ 如跟腱）存在4实验室检查血尿酸： 通过尿酸酶方法测定理想情况下， 应该在患者没有接受尿酸治疗的时候和症状发生 4 周后进行评分（ 如发作间期） ， 如果可行， 在这些条件下进行复测。并以最高的数值为准。有症状关节或滑液进行滑液分析（ 需要由有经验的检查者进行检测）血尿酸 240 mol/ L血尿酸 240 360 mol/ L血尿酸 360 480 mol/ L血尿酸 480 600 mol/ L
10、血尿酸600 mol/ L单钠尿酸盐阴性 40234 2影像学尿酸盐沉积在（ 曾） 有症状的关节或滑囊中的影像学证据： 超声中“ 双轨征” 或双能 CT 显示有尿酸盐沉积存在（ 任何一个）4痛风相关关节损害的影像学证据： 双手和/ 或足在传统影像学表现有至少一处骨侵蚀存在4表 2痛风的中医辨证分型分型描述湿热蕴结型下肢小关节猝然红肿热痛、 拒按， 触之局部灼热， 得凉则舒。伴发热口渴， 心烦不安， 溲黄。舌红， 苔黄腻， 脉滑数。瘀热阻滞型关节红肿刺痛， 局部肿胀变形， 屈伸不利， 肌肤色紫暗， 按之稍硬， 病灶周围或有“ 块瘰” 硬结， 肌肤干燥， 皮色暗黧。舌质紫暗或有瘀斑， 苔薄黄， 脉
11、细涩或沉弦。痰浊阻滞型关节肿胀， 甚则关节周围漫肿， 局部酸麻疼痛， 或见“ 块瘰” 硬结不红。伴有目眩， 面浮足肿， 胸脘痞闷。舌胖质黯， 苔白腻， 脉缓或弦滑。肝肾阴虚型病久屡发， 关节痛如被杖， 局部关节变形， 昼轻夜重， 肌肤麻木不仁， 步履艰难， 筋脉拘急， 屈伸不利， 头晕耳鸣， 颧红口干。舌红少苔， 脉弦细或细数。3临床分期根据痛风的临床演变， 可分为无症状期、 急性期、 间歇期、 维持期。因病期不同而证候表现有异，急性期： 浊瘀毒热突出； 间歇期： 浊瘀稍减， 机体正气受损， 脏腑功能失调， 虚实夹杂， 多表现为脾肾不足，湿毒流连； 维持期： 正气暂复， 浊瘀蛰藏， 或浊瘀攻窜
12、， 正气大虚， 脏腑衰败， 而成危候 16。4病证结合治疗4. 1 辨证治疗4. 1. 1 高尿酸血症的辨证治疗高尿酸血症的治疗需从整体辨治 15， 把握通腑泻浊大法， 辨清虚实急缓加减用药， 实则通腑祛滞， 虚宜加强代谢， 急则清利湿热， 缓则调理脾胃。结合中医辅助平台对高尿酸血症中药方剂的分析表明 17： 高尿酸血症的治疗应主要针对肝、 脾胃、 肾、 膀胱等脏腑进行调理， 宜广泛使用甘温、 平补及利水渗湿药物， 或兼苦寒、 清热、 泄利药物。4. 1. 2痛风的辨证治疗痛风的中医治疗法则为：以泄浊化瘀解毒为主线， 调益脾肾， 正本清源， 贯穿始终。根据痛风不同的证候， 需采用不同的治疗原则
13、， 辨证论治。1 ） 湿热蕴结型： 治则： 清热利湿， 通络止痛。主481WORLD CHINESE M EDICINEJanuary. 2021 ， Vol. 16， No. 2万方数据方： 四妙方（ 丹溪心法 中二妙丸加牛膝、 薏苡仁）（ 证据等级 C 强推荐） ； 药物： 治疗湿热蕴结证的中药 18以清热药（ 黄柏、 土茯苓、 忍冬藤、 山慈菇） 、 利水渗湿药（ 薏苡仁、 萆薢、 泽泻、 车前子） 、 祛风湿药（ 威灵仙、 防己、 秦艽） 等药物为主。2） 瘀热阻滞型：治则： 健脾利湿， 益气通络。主方： 丹溪痛风方（ 丹溪心法 ） （ 证据等级 C 强推荐） ； 药物： 治疗瘀热阻滞
14、型痛风常用的中药为桃仁、 红花、 当归、 丹参、 川芎、 五灵脂、 秦艽、 羌活、 牛膝、 乳香、 没药、 赤芍、 延胡索、 香附、 地龙、 三棱、 莪术、 鸡血藤、 三七、 独活等 18。3） 痰浊阻滞型： 治则： 活血化瘀， 化痰散结。药物： 可运用白芥子加桃仁于处方中。白芥子辛散温通， 祛痰通络， 善除皮里膜外之痰， 又能消肿散结止痛， 而桃仁善泄血滞， 破血祛瘀之力强， 在石氏痰瘀互化相关理论中使用了这一经典药对， 两者配伍既破瘀血又开痰结， 使筋膜内外的痰结瘀血祛除， 使痰瘀阻络之病得解 19（ 证据等级 C 推荐） 。4） 肝肾阴虚型： 治则： 补益肝肾， 通络止痛。药物： 可选用
15、黄芪、 白术、 生地黄、 薏苡仁、 山药、 熟地黄、 枸杞子、 怀牛膝、 桑寄生等药物健脾补肾、 疏肝， 以治其本， 祛邪与扶正并举 18- 19（ 证据等级 C 推荐） 。4. 2分期治疗根据疾病发展的不同时期， 建议采取不同的治疗策略。无症状期的主要治疗目标为降尿酸治疗， 可采用具有降尿酸作用的中药材， 如土茯苓、 萆薢、 蚕沙、 石韦等。在急性期， 急则治其标， 以改善关节疼痛为主， 根据患者病情辨证论治， 或清热、 或利湿、 或温经通络、 或化痰、 或祛瘀。间歇期治疗重在治本， 以调补脾肾为主， 使尿酸生成减少， 促进其排泄。合并尿路结石者， 可选用金钱草、 海金沙、 鸡内金、 瞿麦、
16、 滑石等祛湿排沙。合并高脂血症者可选用山楂、 麦芽等。4. 3辨症状治疗4. 3. 1 痛风性关节炎多见于中青年男性， 常首发于第一跖趾关节， 或踝、 膝等关节。起病急骤， 24 h内发展至高峰， 初次发病多累及单个关节， 持续数天至数周可自行缓解。反复发作则受累关节增多， 持续时间延长， 缓解间期缩短。痛风性关节炎发作时可选用通滞苏润江胶囊（ 证据等级 B 推荐） ， 四妙丸（ 证据等级 B 推荐） ， 穿虎痛风合剂（ 证据等级 B 推荐） 。4. 3. 2痛风石未经治疗的患者首发症状 20 年后约 70%出现痛风石， 常出现于第一跖趾关节、 耳郭、前臂伸面、 肘关节等处。对于符合外科手术治
17、疗适应证的患者， 可选用具有清热化湿、 利尿排石作用的中医（ 证据等级 C 弱推荐） 与外科手术联合 20。4. 4辨指标治疗痛风患者的主要监测指标为血尿酸。我 们 建 议 将 痛 风 患 者 的 SUA 控 制 在360 mol/ L以下， 对于合并慢性痛风性关节炎、 痛风石以及痛风反复发作的患者， 建议将 SUA 控制在300 mol/ L 以 下，但 是 不 建 议 将 SUA 降 至180 mol/ L以下。对与当血尿酸未达标时， 根据辨证及症状选用方药的基础上联合具有降尿酸作用的中药（ 证据等级 C 推荐） 如： 黄芪、 土茯苓、 泽泻、 车前子、 金钱草、 萆薢、 玄参、 威灵仙等
18、。4. 5专病专药治疗随着现代药理学的飞速发展，一些中药的药理及作用机制研究更透彻。结合中医理论及现代药理学研究， 我们推荐黄芪、 鸡血藤、 土茯苓、 泽泻、 车前子、 萆薢、 虎杖、 金钱草、 玄参、 山慈菇等中药作为高尿酸血症、 痛风辨证论治的推荐药材。见表 3。表 3高尿酸血症、 痛风推荐药材药物性味归经功能主治现代药理研究与作用机制黄芪甘，微 温。 归肺、 脾经。补气 升 阳， 固 表 止汗， 利水消肿， 生津养血， 行滞通痹， 托毒排脓， 敛疮生肌。用于气虚乏力， 食少便溏， 中气下陷，久泻脱肛， 便血崩漏， 表虚自汗， 气虚水肿， 内热消渴， 血虚萎黄， 半身不遂， 痹痛麻木， 痈
19、疽难溃， 久溃不敛。黄芪的提取物黄芪皂苷被证明可以下调糖尿病肾病大鼠的尿酸水平 21 。鸡血藤苦、 甘，温。归肝、 肾经。活血 补 血， 调 经 止痛， 舒筋活络。用于月经不调， 痛经， 经闭， 风湿痹痛， 麻木瘫痪， 血虚萎黄。鸡血藤是一种具有镇痛、 抗炎作用的中药 22。其提取物可通过作用于肠道发挥减重作用 23。土茯苓甘、 淡，平。归肝、 胃经。解 毒，除 湿，通 利关节。用于梅毒及汞中毒所致的肢体拘挛，筋骨疼痛； 湿热淋浊， 带下， 痈肿， 瘰疬， 疥癣。土茯苓不仅可以降低高尿酸血症小鼠的尿酸水平， 还可以可抑制 XOD 活性， 显著下调肾脏URAT1 、 GLUT9 的 mRNA 和
20、蛋白表达， 抑制 IL-1 、 TNF- 表达 24。泽泻甘、 淡，寒。归肾、 膀胱经。利水渗湿， 泄热， 化浊降脂。用于小便不利， 水肿胀满， 泄泻尿少，痰饮眩晕， 热淋涩痛， 高脂血症。体外实验表明， 泽泻可以通过抑制 XOD 活性， 发挥降尿酸作用 25。车前子甘， 寒。 归 肝、肾、 肺、 小肠经。清热利尿通淋， 渗湿止泻， 明目， 祛痰。用于热淋涩痛， 水肿胀满， 暑湿泄泻，目赤肿痛， 痰热咳嗽。车前子的提取物毛蕊花糖苷可以抑制高尿酸血症小鼠肝脏 XOD 活性， 发挥降尿酸作用， 并下调肾脏尿酸转运体 Oat1 的 mRNA 表达， 上调肾脏尿酸转运体 Urat1 及 Glut9 的
21、 mRNA 表达 26。581世界中医药2021 年 1 月第 16 卷第 2 期万方数据续表 3高尿酸血症、 痛风推荐药材药物性味归经功能主治现代药理研究与作用机制萆薢苦， 平。 归 肾、胃经。利湿 去 浊， 祛 风 除痹。用于膏淋， 白浊， 白带过多， 风湿痹痛， 关节不利， 腰膝疼痛。萆薢高尿酸血症大鼠的 XOD 水平没有显著影响， 能剂量依赖性地降低高尿酸血症大鼠的血清尿酸水平， 增加尿酸浓度和尿酸排泄量， 降低肾脏 URAT1 mRNA 和 URAT1 蛋白的高表达， 其作用与苯溴马隆相近 27。虎杖微苦， 微寒。归肝、 胆、 肺经。利湿 退 黄， 清 热 解毒， 散瘀止痛， 止咳化
22、痰。用于湿热黄疸， 淋浊， 带下， 风湿痹痛， 痈肿疮毒， 水火烫伤， 经闭， 癥瘕，跌打损伤， 肺热咳嗽。虎杖醇提物能防治小鼠急性痛风性关节炎， 其机制可能是调控 NLRP3 / ASC/ caspase- 1 轴在基因和蛋白水平上的表达 28。金钱草甘、咸，微 寒。归肝、 胆、 肾、 膀胱经。利湿 退 黄， 利 尿 通淋， 解毒消肿。用于湿热黄疸， 胆胀胁痛， 石淋， 热淋， 小便涩痛， 痈肿疔疮， 蛇虫咬伤。金钱草的提取物可以降低高尿酸小鼠的尿酸水平 29。金钱草总黄酮提取液可能通过增加尿量， 降低尿液中钙和草酸的含量， 从而降低尿液饱和度， 抑制尿液中结晶形成 30。玄参甘、苦、咸，微
23、寒。归 肺、胃、肾经。清热 凉 血， 滋 阴 降火， 解毒散结。用于热入营血， 温毒发斑， 热病伤阴，舌绛烦渴， 津伤便秘， 骨蒸劳嗽， 目赤， 咽痛， 白喉， 瘰疬， 痈肿疮毒。玄参的提取物苯丙苷被证明可以降低高尿酸血症小鼠肝脏黄嘌呤脱氢酶 XDH 和黄嘌呤氧化酶XO 活性， 从而发挥降尿酸作用 31 。山慈菇甘、微 辛，凉。归肝、 脾经。清热 解 毒， 化 痰 散结。用于痈肿疔毒， 瘰疬痰核， 蛇虫咬伤，癥瘕痞块。山慈菇所含的秋水仙碱能抑制粒细胞浸润和乳酸的生成， 有抗炎， 止痛作用， 是治疗痛风急性发作的有效成分 32- 33。威灵仙辛、 咸，温。归膀胱经。祛风湿， 通经络。用于风湿痹痛
24、， 肢体麻木， 筋脉拘挛，屈伸不利。威灵仙的乙醇提取物具有较强的抑制 XOD 的能力， 其乙酸乙酯提取物具有较强的抗氧化能力 34。威灵仙还可以降低尿酸性肾病小鼠的尿酸和肌酐， 减少肾脏组织中的尿酸盐结晶和炎性反应浸润 35。秦皮苦、 涩，寒。归肝、 胆、 大肠经。清热 燥 湿， 收 涩 止痢， 止带， 明目。用于湿热泻痢， 赤白带下， 目赤肿痛，目生翳膜。秦皮的乙醇提取物具有抑制抑制 XOD 的能力 34。秦皮总香豆素能够改善痛风性关节炎，降低正常小 鼠和高尿酸血症 小 鼠 的 尿 酸 水平 36。海金沙甘、 咸，寒。归膀胱、 小肠经。清利 湿 热， 通 淋 止痛。用于热淋， 石淋， 血淋，
25、 膏淋， 尿道涩痛。海金沙具有抗氧化、 抗菌、 防治结石等作用 37。海金沙黄酮具有清除氧自由基、 抑制脂质过氧化的作用 38。忍冬藤甘， 寒。 归 肺、胃经。清热 解 毒， 疏 风 通络。用于温病发热， 热毒血痢， 痈肿疮疡，风湿热痹， 关节红肿热痛。现代网络药理学摆明， 忍冬藤不仅对脂质的氧化及代谢具有正向调控作用， 还可以通过调控 RNA和细胞凋亡， 调控免疫反应和炎性反应 39。防风辛、甘，微 温。归膀胱、 肝、 脾经。祛风 解 表， 胜 湿 止痛， 止痉。用于感冒头痛， 风湿痹痛， 风疹瘙痒，破伤风。防风具有解热、 镇痛、 抗炎免疫、 活血化瘀的作用 40。防风水煎液可通过降低毛细血
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