乳房疾病第六节乳房肿瘤(外科学教材配套PPT).pdf

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1、第 1 页 共 30 页 宋尔卫单位 中山大学孙逸仙纪念医院第二十三章 乳房疾病第 2 页 共 30 页第一节 解剖生理概要 第二节 乳房检查第三节 多乳头、多乳房畸形 第四节 急性乳腺炎 第五节 乳腺囊性增生病 第六节 乳房肿瘤 第 3 页 共 30 页乳房肿瘤第六节第 4 页 共 30 页重点难点熟悉了解掌握乳房肿瘤的分类乳腺癌的临床表现、诊断和手术治疗乳腺纤维腺瘤的临床表现和治疗乳腺癌的流行病学特点、分期、分型乳腺癌的辅助治疗第 5 页 共 30 页1. 女性乳房肿瘤的发病率高2. 良性肿瘤中以纤维腺瘤(fibroadenoma)为最多3. 恶性肿瘤的绝大多数（98%）是乳腺癌（brea

2、st cancer）4. 男性乳腺癌发病率约为女性的1%外科学(第9版)概述第 6 页 共 30 页外科学(第9版)一、乳房纤维腺瘤 病因：1.与雌激素的过度刺激有关 2.多见于2025岁性功能旺盛期女性 3.妊娠和哺乳期或绝经前期,由于雌激素大量分泌，可使肿瘤迅速生长 临床表现：1.好发于2025岁的青年女性，无痛性肿块，多在无意中偶然发现 2.肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，极易被推动 3.腋窝淋巴结不肿大 治疗：1.手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法.术后常规送病理检查，以排除恶性病变的可能 第 7 页 共 30 页外科学(第9版)一、乳房纤维腺瘤 彩色多普勒

3、超声图像手术大体标本第 8 页 共 30 页1.乳管内乳头状瘤多见于经产妇(4050岁) 2.75%病例发生在大乳管近乳头的壶腹部,瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血(一)好发年龄、部位外科学(第9版)二、导管内乳头状瘤(二)临床表现1.一般无自觉症状2.乳头溢液：污染内衣,溢液可为血性、暗棕色、清亮或黄色液体3.肿瘤小，常不能触及肿块导管内乳头状瘤第 9 页 共 30 页手术为主：病变导管切除术, 常规进行病理检查排除恶变可能(三)治疗外科学(第9版)二、导管内乳头状瘤第 10 页 共 30 页外科学(第9版)三、乳房肉瘤 1. 较少见的恶性肿瘤,包括间质肉瘤、纤维肉瘤、血

4、管肉瘤和淋巴肉瘤等2. 叶状肿瘤(phyllode tumor)较为常见，是一种以良性上皮成分和富于细胞的间质成分组成，其大体标本上常表现为分叶状.按其间质成分、间质细胞分化的程度可分为良性、交界性及恶性3. 叶状肿瘤临床表现为乳房肿块，体积可较大，但有明显边界，活动度较好，皮肤表面可见扩张静脉。腋淋巴结转移或远处转移很少见，手术是主要的治疗方式第 11 页 共 30 页外科学(第9版)四、乳腺癌乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一.在我国占全身各种恶性肿瘤的7%10%,呈逐年上升趋势。部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。我国乳腺癌的发病年龄较西方国家更年轻第 12 页 共 30 页外科学(

5、第9版)四、乳腺癌病因学/易感因素1. 雌酮及雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系 2. 月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及一级亲属中有乳腺癌病史者发病率相对升高 3. 营养过剩、肥胖、脂肪饮食者乳癌患病风险升高 4. 良性疾病、环境因素也可能影响发病风险 中国2015年数据WanqingChen,Rongshou Zheng, Peter D,et al.Cancerstatistics in China, 2015. CA Cancer J Clin,2016,66115-132.第 13 页 共 30 页1. 非浸润性癌：包括导管内癌(癌细胞未突破导管壁基底膜)、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳

6、管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者,不在此列）.此型属早期，预后较好 2. 浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等 3. 浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型是乳腺癌中最常见的类型，占80%，但判断预后尚需结合其他因素 外科学(第9版)五、病理分型形态组织学分型第 14 页 共 30 页外科学(第9版)六、转移途径1. 局部扩展：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延,继而侵及Cooper韧带和皮肤 2. 淋巴转移 胸大肌外侧缘淋巴管

7、同侧腋窝淋巴结 侵入锁骨下淋巴结 锁骨上淋巴结 胸导管(左)或右淋巴管 静脉 远处转移 癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，并可通过同样途径侵入血流 3. 血运转移：早期乳腺癌已有血运转移，癌细胞可直接侵入血循环而致远处转移.最常见的远处转移依次为骨、肺、肝 第 15 页 共 30 页外科学(第9版)七、临床表现一般临床表现1. 早期：无痛、单发的小肿块,常是无意中发现.肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚 2. 局部晚期：肿瘤增大可引起乳房局部隆起 u若累及Cooper韧带，可致 “酒窝征” u若邻近乳头或乳晕，可使乳头扁平、回缩、凹陷

8、 u若堵塞皮下淋巴管，可出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变 u若侵入胸肌筋膜、胸肌，以致肿瘤固定于胸壁而不易推动 u若癌细胞侵入皮肤，可出现小结节、溃破、溃疡、恶臭或出血等3. 腋窝淋巴转移：肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动；可融合成团4. 晚期：转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状 乳腺癌橘皮样变第 16 页 共 30 页外科学(第9版)七、临床表现特殊类型临床表现1.炎性乳腺癌(inflammatory breast carcinoma)炎性乳腺癌并不多见,特点是发展迅速、预后差.局部皮肤可呈炎症样表现，包括发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高2. 乳头湿疹样乳腺癌（Pagets carci

9、noma of the breast）乳头湿疹样乳腺癌少见，恶性程度低、发展慢。乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例于乳晕区可扪及肿块湿疹样乳腺癌炎性乳腺癌第 17 页 共 30 页1. 病史、体格检查以及乳腺超声、钼靶检查结果是临床诊断重要依据 2. 乳腺癌,组织活检进行病理诊断是金标准 u纤维腺瘤：肿瘤大多为圆形或椭圆形,边界清楚，活动度大，发展缓慢u乳腺囊性增生病：乳房胀痛，肿块大小与质地可随月经周期变化.肿块与周围乳腺组织分界不明显。影像学检查未发现可疑肿物，且月经来潮后“肿块”缩小、变软 u浆细胞性乳腺炎：

10、乳腺组织一种无菌性炎症，常见急性炎症，肿块大时皮肤可呈橘皮样改变。也有表现为慢性炎症的如乳腺肿块，边界不清等，可有皮肤粘连和乳头凹陷 u乳腺癌：彩超表现为不规则边缘，钼靶见毛刺样边缘改变，病理诊断是金标准 外科学(第9版)八、诊断与鉴别诊断第 18 页 共 30 页外科学(第9版)八、诊断与鉴别诊断乳腺癌B超表现第 19 页 共 30 页外科学(第9版)八、诊断与鉴别诊断乳腺癌钼靶表现第 20 页 共 30 页外科学(第9版)九、乳腺癌TNM分期现多数采用国际抗癌协会建议的T(原发癌瘤)、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法.内容如下：T（原发癌瘤）T0：原发癌瘤未查出 Tis：原位癌（非浸

11、润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌） T1：癌瘤长径2cm T2：癌瘤长径2cm，5cm T3：癌瘤长径5cm T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌亦属之 N（区域淋巴结）N0：同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移 M（远处转移）M0：无远处转移 M1：有远处转移 第 21 页 共 30 页外科学(第9版)九、乳腺癌TNM分期根据以上情况进行组合,可把乳腺癌分为以下各期： 0期：Tis N0M0期：T1N0M0期：T01N1M0，

12、T2N01M0，T3N0M0期：T02N2M0，T3N12M0，T4任何NM0，任何TN3M0期：包括M1的任何TN第 22 页 共 30 页外科学(第9版)十、手术治疗u乳腺癌的治疗采用的是以手术治疗为主的综合治疗策略 u对早期乳腺癌病人,手术治疗是首选.全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌 1.保留乳房的乳腺癌切除术(conservative surgery)适合于临床、期的乳腺癌病人,且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者.无法获得切缘阴性者禁忌施行该手术。原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围12cm的组织。确保标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗2.乳腺

13、癌改良根治术（modified radical mastectomy）最常用的是保留胸大、小肌。根据大量病例观察，认为、期乳腺癌应用根治术与改良根治术的生存率无明显差异，后者保留了胸肌，术后外观效果较好，是目前常用的手术方式第 23 页 共 30 页外科学(第9版)十、手术治疗3.乳腺癌根治术(radical mastectomy)和乳腺癌扩大根治术（extensive radical mastectomy） 乳腺癌根治术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝、组淋巴结的整块切除.扩大根治术还需同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）。此两种术式现已较少使用 4.全乳房切除术（t

14、otal mastectomy）手术范围必须切除整个乳房,包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者 第 24 页 共 30 页外科学(第9版)十、手术治疗5.前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术(sentinel lymph node biopsy and axillary lymph node dissection)u临床腋淋巴结阳性：常规行腋淋巴结清扫术,范围包括、组腋淋巴结 u临床腋淋巴结阴性：应先行前哨淋巴结活检术 前哨淋巴结是指接受乳腺癌病灶引流的第一站淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检.根据前哨淋巴结的病理结果判断腋淋巴结是否有肿瘤转移，对前哨淋巴结阴

15、性的乳腺癌病人可不作腋淋巴结清扫 第 25 页 共 30 页化学药物治疗(chemotherapy) 乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一,由于手术尽量去除了肿瘤负荷，残存的肿瘤细胞易被化学抗癌药物杀灭辅助化疗的指征：1. 浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移2. 腋淋巴结阴性者而有高危复发因素者，如原发肿瘤直径大于2cm，组织学分级差，雌、孕激素受体阴性，癌基因表皮生长因子受体2（HER2）有过度表达者外科学(第9版)十一、辅助治疗第 26 页 共 30 页化学药物治疗(chemotherapy) 常用蒽环类联合紫杉类联合化疗方案, 如EC（表柔比星、环磷酰胺）-T（多西他赛或紫杉醇）方案等.对于

16、肿瘤分化较好、分期较早的病例可考虑基于紫杉类的方案如TC方案（多西他赛或紫杉醇、环磷酰胺）等。另有CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）现已很少使用术前化疗又称新辅助化疗，多用于局部晚期的病例，目的在于缩小肿瘤，提高手术成功机会及探测肿瘤对药物的敏感性。药物可采用蒽环类联合紫杉类方案，一般用46个疗程外科学(第9版)十一、辅助治疗第 27 页 共 30 页内分泌治疗(endocrinotherapy) 乳腺癌细胞中雌激素受体（ER）含量高者,称激素依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗有效, 而ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗反应差.因此，对激素受体阳性的病例应使用内分泌治

17、疗绝经前：他莫昔芬（tamoxifen）绝经后：芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等外科学(第9版)十一、辅助治疗第 28 页 共 30 页放射治疗(radiotherapy) 是乳腺癌局部治疗的手段之一1. 保留乳房的乳腺癌手术后,放射治疗是一重要组成部分，应于肿块局部广泛切除后给予适当剂量放射治疗2. 乳房切除术后的病人，可根据病人年龄、疾病分期分类等情况，决定是否应用放疗靶向治疗 通过转基因技术制备的曲妥珠单抗对HER2过度表达的乳腺癌病人有良好效果，可降低乳腺癌病人术后的复发转移风险，提高无病生存期外科学(第9版)十一、辅助治疗第 29 页 共 30 页乳腺肿瘤可分为良性肿瘤和恶性肿瘤良性肿瘤最常见的是纤维腺瘤和导管内乳头状瘤恶性肿瘤最常见的是乳腺癌,它是女性发病率最高的恶性肿瘤乳腺癌的诊断需要结合查体，彩超和钼靶，病理诊断是金标准手术是最重要的治疗方法，最常用的是保乳根治术和改良根治术乳腺癌术后辅助治疗包括：化疗，放疗，内分泌治疗和靶向治疗第 30 页 共 30 页