中国临床肿瘤学会(CSCO)分化型甲状腺癌诊疗指南2021.pdf

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1、头颈肿瘤与智慧外科专题指南与共识通讯作者黄慧强,E-mail:huanghq_sysucc163. com;林岩松,E-mail:linyansong1968163. com;陈立波,E-mail:libochen888 hotmail. com来源:中国临床肿瘤学会(CSCO)分化型甲状腺癌诊疗指南 2021(ISBN:9787117318679)人民卫生出版社;本刊已获授权。中国临床肿瘤学会(CSCO)分化型甲状腺癌诊疗指南 2021中国临床肿瘤学会指南工作委员会关键词 分化型甲状腺癌;诊疗;指南中图分类号 R736. 1文献标志码 Adoi:10 3969/ j issn 1674-09

2、04 2021 12 013引文格式:Guidelines Working Committee of Chinese Society of Clinical Oncology. Guidelines of Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO)Differentiated Thyroid Cancer J. J Cancer Control Treat, 2021, 34(12)： 1164 -1201. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)分化型甲状腺癌诊疗指南 2021 J. 肿瘤预防与治疗,2021,34(12)：

3、1164 -1201. 前言基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展,制定中国常见癌症的诊断和治疗指南,是中国临床肿瘤学会(CSCO)的基本任务之一。 近年来,临床诊疗指南的制定出现新的趋向,即基于诊疗资源的可及性,这尤其适合发展中或地区差异性显著的国家和地区。 中国是幅员辽阔,地区经济和学术发展不平衡的发展中国家,CSCO 指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。 因此,CSCO指南的制定,要求每一个临床问题的诊疗意见,需根据循证医学证据和专家共识度形成证据类别,同时结合产品的可及性和效价比形成推荐等级。 证据类别高、可及性好的方案,

4、作为级推荐;证据类别较高、专家共识度稍低,或可及性较差的方案,作为级推荐;临床实用,但证据类别不高的,作为级推荐。 CSCO 指南主要基于国内外临床研究成果和CSCO 专家意见,确定推荐等级,便于大家在临床实践中参考使用。 CSCO 指南工作委员会相信, 基于证据、兼顾可及、结合意见的指南,更适合我国的临床实际。 我们期待得到大家宝贵的反馈意见, 并将在更新时认真考虑、积极采纳合理建议,保持 CSCO指南的科学性、公正性和时效性。中国临床肿瘤学会指南工作委员会CSCO 诊疗指南证据类别证据特征类别水平来源CSCO 专家共识度1A高严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床研究一致共识(支持意见

5、80%)1B高严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床研究基本一致共识, 但争议 小 ( 支 持意见60% 80%)2A稍低一般质量的 Meta 分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例对照研究一致共识(支持意见 80%)2B稍低一般质量的 Meta 分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例对照研究基本一致共识, 但争议 小 ( 支 持意见60% 80%)3低非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点无共识,且争议大(支持意见 26. 75 ng/ mL 对治疗后出现结构反应不全(structural incomplete response,SIR)病灶具有较好的预测

6、价值13。 通过术后131I 治疗前 Tg 的动态监测有助于识别远处转移与大量残余甲状腺组织14。 在生化疗效评价上,可对比治疗前后 TSH 基线水平齐同条件下的 Tg 水平变化率 Tg% =治疗前 Tg - 治疗后 Tg治疗前 Tg100%()来进行生化疗效评价。 建议定义:生化缓解,Tg% 25. 0%;生化稳定:-25 0%Tg% 25. 0%;生化进展,Tg% -25. 0%。c. 每次检测 Tg 时均应定量检测 TgAb。 TgAb 的存在会降低化学发光免疫分析方法检测血清 Tg 的测定值,从而影响通过Tg 评估病情的准确性,故须同时监测 Tg 和 TgAb 水平的变化,并动态分析。

7、 TgAb 的中位清除时间约 3 年,对治疗后 TgAb 持续不降或下降后再次升高者,应进行相关影像学检查15。 推荐同一医院同一检测方法进行 Tg 和 TgAb 的测定16。 如不同的实验室,使用的检测方法相同,Tg 和 TgAb 的差异也是可以接受的。d. 依据 TgAb 的使用目的,TgAb 阳性的判断标准有两个,即参考区间和检测限/ 分析灵敏度。 用于诊断自身免疫性甲状腺疾病时,TgAb 阴性的判断标准为低于参考区间;而用于分析 TgAb 是否干扰 Tg 测定时,TgAb 阴性的判断标准为低于检测限/分析灵敏度17,18,因为高于检测限/ 分析灵敏度说明存在 TgAb,即 TgAb 不

8、为 0,因此,TgAb 结果在检测限/ 分析灵敏度和参考区间之间时,需要谨慎解读 Tg 结果,需结合超声、CT,131I 全身显像等影像学检查结果。e. Tg 测量除受 TgAb 干扰影响外,还受下列一些因素影响:异嗜性抗体能与多种免疫球蛋白的片段结合,从而可对 Tg的检测产生干扰19;“钩状效应”,即“HOOK 效应”,当血清 Tg 浓度远高于测定范围上限时,过量 Tg 分别和固相抗体及标记抗体结合,而不再形成夹心复合物,表现为测定值正常或偏低,甚至出现假阴性20;Tg 分子表面有 40 多个抗原决定簇,当所使用的检测抗体未能识别此类肿瘤 Tg 的抗原表位或血液中的 Tg 分子缺乏常有的抗原

9、表位时,可能导致假阴性21;如果 DTC 细胞分化差,不能合成 Tg 或产生的 Tg 有缺陷,也使血清 Tg 降低或无法被测出22。f. Tg 测定受前面各种因素影响,判断病情变化不能只依赖于 Tg,需结合影像学检查判读病情变化。 动态风险评估体系中,在全甲状腺切除后,无 TgAb 干扰下,影像学阴性时 TSH 抑制状态下 Tg 检测 0. 2 ng/ mL 或刺激状态下 Tg 1 ng/ mL 或刺激状态下 Tg 10 ng/ mL 或 TgAb 一直存在或者持续升高时列为生化反应不全,如果存在影像或临床证实的结构异常,则不管 Tg 和 TgAb 水平,判断为结构反应不全(附录表 3)3。g

10、. 颈部淋巴结是 DTC 常见的转移部位,细针穿刺洗脱液中 Tg 值测定(needle washout after fine-needle aspiration,FNA-Tg)可辅助判断淋巴结转移。 研究显示 FNA 联合 FNA-Tg 检测较单独 FNA 高,但 Tg 洗脱液检测也可能会出现少数假阳性,尤其是当甲状腺仍存在的情况下检测中央区淋巴结时23。 欧洲24和法国甲状腺内分泌研究组25对 DTC 术后淋巴结 FNA-Tg 的建议诊断阳性值:Tg 10 ng/ FNA,提示淋巴结转移。 也有研究将 FNA-Tg 检测与血清 Tg 检测结合,FNA-Tg 与血清 Tg 比值 1 判断为阳性

11、26。h. 进入人体内的碘主要从尿中排出,尿碘约占总排出碘的 90%27,故正常情况下尿碘基本上反映碘的摄入量;低碘饮食(饮食碘摄入量 50 g/ d)可增加摄碘转移灶中的131I 摄取量和半衰期28,但远期治疗获益尚无明确证据。 含碘制剂和药物中的稳定性碘可增加体内碘负荷,在131I 治疗前应避免使用;已使用的,应停用并间隔相应时间;检测尿碘或尿碘肌酐比及血清碘可辅助判断碘负荷状态29。 当尿碘水平 1、形态不规则、微钙化、被膜外侵犯(包括存在颈部可疑转移淋巴结)、血流信号杂乱,高风险结节往往具备三个或以上特征,其恶性风险为 70% 90%。 其余实性或囊实性结节不具备以上所有特征则归类为中

12、低风险,其恶性风险为 5% 20%(图 3 -1)3,70,72。c. FNA 利用细针(23 27G)对甲状腺结节进行穿刺,获取细胞成分,通过细胞学及基因手段对目标病灶性质进行判断。目前大多数中心采用 UG-FNA,诊断准确率 95% 97%73。 UG-FNA 有利于对重要组织结构的保护及判断穿刺后有无血肿等其他并发症,推荐作为进一步确定甲状腺结节良恶性的诊断方法3。d. UG-FNA 的适应证69,70,74,75:直径 1 cm 的高风险结节;直径超过1. 5 2. 0 cm 的中低风险结节;直径1 cm 的甲状腺结节,不推荐常规行穿刺活检。 若存在以下情况之一,可考虑行 FNA:超声

13、提示甲状腺结节有高危征象(可疑被膜侵犯、累及气管或喉返神经、存在淋巴结转移或远处脏器转移);童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;有甲状腺癌家族史;18F-FDG 显像阳性。 原则上所有手术患者均需在治疗前获得 FNA 明确结果。 对于结节细胞学不确定的患者,如果超声评估为高风险,建议再次 FNA,如果结果仍为不确定,则按照高风险结节处置72。e. DTC 可侵犯甲状腺被膜、颈部软组织及颈部其他器官,包括颈部肌肉脂肪组织、颈部血管、气管、食管等,超声需评估受侵范围及程度。 甲状腺周围组织脏器受侵/ 转移表现:病灶与颈部软组织分界模糊,多为实性结节,部分血流信号增多76;静脉瘤栓,彩超内部可

14、见动脉血流信号(图 3 -2)。9611肿瘤预防与治疗 2021 年 12 月第 34 卷第 12 期 J Cancer Control Treat,December 2021,Vol. 34,No. 12万方数据f. 儿童与青少年甲状腺癌与成人甲状腺癌的超声表现类似,但也存在一些差异,主要表现:径线大,直径 4 cm 结节比例高于成人,直径 8 mm,区和区淋巴结5 mm,具体选择需结合患者的复发风险、前序治疗、病理类型及血清 Tg 等。 测定 FNA-Tg 的含量有助于明确诊断,特别是转移淋巴结完全呈囊性时,细胞学评估难以诊断。 细胞学联合 FNA-Tg,可获得比单独应用更好的诊断效能。i

15、. 颈部 CT 平扫(和/ 或增强)通常不适用于已知或可疑的甲状腺结节的初次检查,但对于 FNA 确诊的 DTC,则应作为常规影像学检查方法79。j. CT 鉴别甲状腺癌和良性结节能力有限79,但颈部 CT 的优势在于:有助于确定胸内甲状腺肿或咽后侵犯范围;可明确局部晚期肿瘤的侵犯程度(如气管、消化道受累、血管受侵或喉返神经侵犯等);比超声更能有效地确定气管受压程度;相比 MRI 检查,其呼吸运动伪影少、扫描时间短且分辨率高,能更有效地评估整个颈部的淋巴结转移情况。 CT 的扫描范围应从颅底延伸至主动脉弓上纵隔75,80,以准确定义疾病下边界,并评估对手术计划有显著影响的解剖变异(如迷走右侧锁

16、骨下动脉)。k. 没有足够的证据支持 MRI 能够鉴别甲状腺癌和良性结节,除非有证据表明肿瘤局部有周围组织结构侵犯(如气管、食管、肌肉、颈动脉、颈静脉、甲状软骨、喉等)。 甲状腺癌在 MRI 上表现为形态不规则或分叶状软组织信号肿块,T1WI 等低信号,T2WI 稍高信号,当病灶内有囊变、钙化、出血时,信号复杂不均;增强后囊壁和瘤结节不均匀强化,呈现“靶眼征”81。 对于局部组织结构侵犯的评价,MRI 增强具有良好的组织对比度,因此具有优势。 食管或血管被肿块包绕 180以上时要考虑受侵,将环周包绕标准提高到 270会增加诊断的特异性;若同时发现食管和颈动脉在强化时管壁毛糙或管腔变小是受侵的可

17、靠指征。 气管移位及狭窄不是气管受侵的可靠指征,若气管壁呈锯齿状或肿块突入管腔是肯定受侵的征象。 食管壁外层的局灶性 T2 信号是食管壁受侵的可疑征象。l. 超声造影有助于甲状腺结节的良恶性鉴别:良性结节多表现为无增强、环状增强,恶性结节多表现为不均匀低增强82, 83。 超声造影对诊断 “木乃伊”结节具有重要作用, “木乃伊”结节系甲状腺良性结节在自然生长过程中,其囊性成分自然吸收或经过抽吸治疗后,径线缩小,可出现类似微钙化、极低回声、纵横比 1,按照标准风险分层,可划分至高风险,超声造影如显示为无增强或仅有细线状/ 点条状少许增强,则诊断为良性(图 3 -3)。 超声造影目前不适合儿童及青

18、少年( 18 岁)。弹性成像对甲状腺癌有一定辅助诊断作用。 一般情况下,硬度较高的结节恶性风险高84。 但弹性成像存在诸多局限,如操作者依赖、加压、纤维化或钙化导致组织硬度增加,并且目前尚缺乏标准化指标。m. 颈部 CT 可作为检测 DTC 淋巴结转移的主要成像方式,用于评估超声发现的可疑淋巴结。 CT 联合超声对颈部淋巴结转移的诊断能力优于单独超声检查85,86。 CT 增强检查能够检测到咽后间隙或上纵隔等超声容易漏诊或不可探及的区域的淋巴结85。 CT 平扫和增强检查有助于检测钙化转移性淋巴结87动脉期扫描和薄层重建可能有助于提高颈部 CT 诊断灵敏度88。n. 根据 CT 影像学表现,可

19、将颈部淋巴结发生转移的风险分为可疑、不确定及良性三级24。 可疑特征包括囊性变、钙化(微小钙化/ 粗大钙化)、不均匀强化、明显强化(局灶或弥漫);不确定特征包括淋巴结门脂肪消失,淋巴结门血管未强化;良性包括淋巴结门脂肪存在、淋巴结门血管强化。 对于属于不确定级别的淋巴结同时结合其大小,可能有助于区分良恶性淋巴结,但这一结论尚需进一步验证89。o. CT 和/ 或 MRI 通常不作为首次 DTC 术后的一线检查,在下述情况3,32,75:病灶未完全切除的持续高危患者;血清 Tg或 TgAb 水平升高,特别是超声检查阴性患者,131I-WBS SPECT 阴性;怀疑咽后淋巴结、颈深组淋巴结或胸骨后

20、淋巴结转移时13。 其中 MRI 增强诊断 DTC 复发及转移病灶,是超声或 CT 的一种可选或补充的成像方法。 MRI 对评估甲状腺癌术后有无复发有一定的价值,甲状腺癌复发 TIWI 表现为低信号,T2WI 表现为高信号,而术后瘢痕则在 TIWI 和 T2WI 均表现为低信号,术后感染和血肿可影响术后瘢痕和复发的鉴别而出现假阳性。 转移性淋巴结在 T1WI 表现为与周围肌肉信号强度相近,T2WI 信号较肌肉明显增高,增强呈不均匀强化,由于转移性淋巴结囊变的成分中可能含有胶质、Tg 或出血成分,在 T1 和 T2 均表现为高信号90。 由于甲状腺癌的转移灶可能很小,且高达61%的淋巴结转移灶直

21、径 10 ng/ mL),但131I-WBS 阴性,18F-FDG PET/ CT 显像可以协助寻找和定位复发/ 转移灶;18F-FDG PET/ CT 检查对侵袭性病理表型的 DTC 患者更为敏感,包括低分化癌、高细胞亚型乳头状癌和 Hrthle 细胞癌,尤其是当其他影像学检查有阳性发现或 Tg/ TgAb 上升时;作为预测性手段辅助制定手术或放疗等治疗方案。s. DTC 发生远处转移95,可推荐胸部、腹盆腔 CT 平扫及增强检查,一般不推荐 MRI 作为 DTC 肺转移的检查手段。 对于其他远处转移如骨转移、皮肤/ 肌肉软组织转移、肾转移等实体脏器及软组织转移的诊断,MRI 增强或平扫可作

22、为二线检查手段。当怀疑脑脊髓转移、脊柱转移伴脊髓压迫、颅骨转移伴颅脑侵犯时,可以考虑首选使用 MRI 增强诊断 DTC 神经系统转移或转移灶累及神经系统的情况96。t. 怀疑 DTC 骨转移者可行99mTc-MDP 骨显像,但其诊断效能高低与转移灶骨代谢活跃程度有关。99mTc-MDP 骨显像诊断效能低于131I-WBS 和18F-FDG PET97。u. 超声造影和超声引导下穿刺活检对少见的 DTC 远处转移(如肝、肌肉或其他部位软组织)的诊断可提供帮助84,98。图 3 -1A D 为典型良性结节,表现为囊性(A)、无回声内部或附壁的点状强回声(A)、“白色骑士”征(B)、蜂巢征(C)、亚

23、急性炎性结节(D),恶性风险 1、形态不规则、微钙化、被膜外侵犯(包括存在颈部可疑转移淋巴结),其恶性风险为 70% -90%;J L 为实性或囊实性结节不具备以上所有特征则归类为中低风险,其恶性风险为 5% 20%。1711肿瘤预防与治疗 2021 年 12 月第 34 卷第 12 期 J Cancer Control Treat,December 2021,Vol. 34,No. 12万方数据图 3 -2 DTC 颈部转移瘤及原发灶主要超声成像特点。A G 可疑转移淋巴结:A 淋巴结内见微钙化;B 淋巴结内见弥漫丰富血流信号;C 淋巴结边缘型血流信号;D 淋巴门消失,淋巴结内可见部分囊性变

24、;E 淋巴结内大部分囊性变,实性成分见微钙化;F 淋巴结内可见高回声团;G 多个淋巴结融合,内可见微钙化;H 甲状腺被膜受侵:原发肿物侵犯甲状腺前方被膜,导致被膜连续性中断。 I J 甲状腺周围组织脏器转移:I 气管前方实性为主肿物,形态不规则;J 肿物内可见较丰富血流信号;K L 静脉瘤栓:K 甲状腺下静脉管腔增宽、内见低回声充填;L静脉管腔低回声内可见血流信号。 (CCA:颈总动脉;Trachea:气管)图 3 -3 “木乃伊”结节的超声造影表现A. 二维超声声像图风险评估为高风险结节;B D. 超声造影始终显示为无增强。2711肿瘤预防与治疗 2021 年 12 月第 34 卷第 12

25、期 J Cancer Control Treat,December 2021,Vol. 34,No. 12万方数据3.2 影像学疗效评价分层级推荐级推荐级推荐局部可切除病灶超声a(2A 类)131I-WBSb(2A 类)CT、MRIc(2A 类)局部不可切除病灶和/ 或远处转移病灶CT、MRIc,d(2A 类)131I-WBS + SPECT/ CTe(2A 类)超声f(2B 类)18F-FDG PET/ CTg(2B 类) 【注释】a. 甲状腺全切除术后的患者应第 6 12 个月行颈部超声检查评估甲状腺床及颈部淋巴结,之后需结合患者复发风险分层及血清 Tg 水平周期性行颈部超声检查3,24,

26、99;甲状腺部分切除术后的患者推荐术后第 6 12 个月行颈部超声检查,之后每 23 年定期检查100;复发/ 转移病灶切除的患者应在术后 2 4 周进行超声评估,同时进行了侧方淋巴结清扫的患者宜在术后4 周进行101。 在131I 治疗后 6 个月进行颈部超声检查,此后定期进行随访,观察病灶的持续性以及有无新发颈部转移病灶等情况24,100。b. 部分 DTC 患者在接受131I 治疗后 6 12 个月,可行诊断剂量131I-WBS 辅助评估疾病状态3, 102。131I-WBS 未见甲状腺床区残留组织显影,且无其他摄碘功能性病灶存在,结合抑制性 Tg 0. 2 ng/ mL 或刺激性 Tg

27、 1 cm如有任一一条:有远处转移临床上有明确的淋巴结转移甲状 腺 全 切/ 近 全 切 除术a2A 类)满足全部条件:无远处转移无临床发现的淋巴结转移无腺体外侵犯无既往头颈部放射线暴露史患侧 腺 叶 + 峡 部 切 除术b,c(2A 类)低危者,可主动监测d(2A类)如有任一一条:有远处转移明显的腺体外侵犯肿瘤大于 4cm临床上有明确的淋巴结转移分化差的病理亚型既往头颈部放射线暴露史甲状 腺 全 切/ 近 全 切 除术a,e,f,g,h,i,j,k(2A 类)满足全部条件:无既往头颈部放射线暴露史无远处转移无临床发现的淋巴结转移无腺体外侵犯肿瘤 1 cm 且4 cm甲状腺体全切/ 近全切术或

28、患侧腺叶 + 峡部切除术c,f,g,h,j,k(2A 类)4711肿瘤预防与治疗 2021 年 12 月第 34 卷第 12 期 J Cancer Control Treat,December 2021,Vol. 34,No. 12万方数据分层 1分层 2级推荐级推荐级推荐甲状腺滤泡癌弥漫浸润型包裹性血管浸润型(4 个或更多部位血管浸润)有转移者肿瘤大于 4 cm甲状 腺 全 切/ 近 全 切 除术g,h,i,j(2A 类)微小浸润型包裹性血管浸润型(少于4 个部位血管浸润)患侧 腺 叶 + 峡 部 切 除术h,j(2A 类) 【注释】a. 远处转移(cM1)是 PTC 生存预后最重要的影响因

29、素2,虽然淋巴结转移对生存是否存在影响仍有争议,但仍有不少大样本的研究显示临床淋巴结转移(cN1)是影响生存的重要因素118, 119。 淋巴结转移的患者 14 年总生存率较无淋巴结转移者明显更差(79% vs 82%,P 0. 05),45 岁以下患者的总生存率随淋巴结转移数量(在 6 个转移淋巴结以内时)增加而下降119;而且,当临床发现转移淋巴结时,病理证实较多淋巴结转移(6 个转移淋巴结)的比例可达 47. 8%120,此类患者疾病复发率显著增高(19% vs 4%,P 0. 05)121。 因此,对于 cM1、cN1 患者,采取甲状腺全切/ 近全切除术,并配合术后辅助治疗可能改善预后

30、,而且有利于通过血清 Tg 水平的检测、131I-WBS 等手段监测病情变化。b. 甲状腺微小乳头状癌(1 cm,PTMC)20 年疾病特异性生存率超过 99%122,局部复发率为 2% 8%123,远处转移率为 1% 2%122,与甲状腺全切相比,腺叶切除术没有显著增加疾病的复发率、降低生存率124。 因此,对于无风险因素的一侧腺叶内的 PTMC,患侧腺叶 + 峡部切除术即是标准术式;当对侧腺叶同时有明确腺叶切除指征的病变时,应行甲状腺全切/近全切术3。c. 甲状腺癌家族史通常被认为是治疗时需要考虑的一个风险因素,5% 10%的 DTC 具有家族聚集性。 当家族中有两个及两个以上一级亲属成员

31、患病,则称为家族性非髓样甲状腺癌,且有研究显示此类患者较散发病例相比病情更重、预后稍差125,而应予更积极的治疗。 但是,家族聚集的 DTC 多数只有两个一级亲属成员患病,这样的 DTC 是散发性的概率达 62%;只有当患病一级亲属达三位或以上时遗传性疾病的可能性才会增加126。 也有研究表明家族性 DTC 的预后并不比散发性患者更差127。 因此,是否对有甲状腺癌家族史的 DTC 患者采取更积极的治疗策略,尚需探索。d. 低危 PTMC 需满足以下条件: 肿瘤不靠近气管或喉返神经,无临床发现的转移病灶,若行穿刺、结果显示非侵袭性的乳头状癌亚型128。 支持其主动监测而非立即手术的理由:一是隐

32、匿的、可以伴随终身的 PTMC 在大样本尸检人群中发现的比例为 5. 3% 8. 6%129;其次,近年来新增的、早期发现治疗的微小癌并未改善疾病的生存预后;而最直接、重要的证据是两项低危 PTMC 主动监测的研究结果,其中 Ito 等128的研究显示:低危 PTMC 观察过程中,5 和 10 年时的肿瘤增大(超声发现增大3mm)的比例仅分别为 5%和 8%,临床证实的淋巴结转移的比例也仅有 1. 7% 和 3. 8%,延迟手术的患者预后仍然很好,全部观察人群中无远处转移、疾病导致的死亡。 已陆续有类似研究得到了相似的结果,这些均表明主动监测低危 PTMC 是可行的。此外,相对于立即手术,主动

33、监测患者不良事件的发生率明显较低,其可能有更好的生活质量130。 在决定选择主动监测时,应考虑病灶、患者、医疗团队特征等多方面因素,以最终确定理想、适合观察的患者。 主动监测过程中,若出现疾病进展或患者改变意愿,应行手术治疗。 除了手术、主动监测外,少量热消融治疗低危 PTMC 的研究显示了其不错的近期疗效107,但是这种肿瘤局部治疗方法的远期肿瘤学疗效、相对于主动监测的优劣均尚需验证,目前热消融尚不是低危 PTMC 原发病灶初始治疗的临床常规治疗选择。e. 肿瘤有明显的腺体外侵犯(cT4)、造成周围重要结构如喉、气管、食管、颈血管侵犯时,疾病预后差131。 R0(完全切除且镜下切缘阴性)、R

34、1(镜下切缘阳性)切除 5 年疾病特异性生存率为 94. 4%、87. 6%,而 R2(肉眼可见病灶残留)切除 5 年疾病特异性生存率仅为 67. 9%131;若肿瘤仅侵犯带状肌并不影响总生存率,也不是无复发生存率的独立影响因素132;而一些PTC 的亚型预后较差,如高细胞型侵袭性强、生存预后差,实性/ 梁状型死亡率增高,弥漫硬化型无病生存期较短;当肿瘤大于4 cm 时,无论是总生存率还是疾病复发率都明显变差,对这些患者采取甲状腺全切、配合术后辅助治疗,可以改善预后124。f. 对于 PTC 患者来说,手术方式包括开放手术和腔镜手术。 严格遵循腔镜手术适应证,外科医生具备开放手术基础、拥有丰富

35、的临床经验和操作技巧,腔镜下甲状腺癌手术的安全性及肿瘤根治效果并不差于传统开放手术114,133。 FTC 通常难以通过术前细胞学和术中冰冻予以证实,只能通过术后石蜡组织切片,找到滤泡细胞浸润包膜的证据才能确诊134。 由于缺乏相应数据,目前腔镜下处理这部分病理类型患者还存在挑战,不应作为推荐135。 PTC 腔镜手术原发灶适应证:患者有较强美容需求,肿瘤最大径3 cm,腺叶最大径低于 5 6 cm,无明显腺外侵犯136。 肿瘤明显腺外侵犯,侵犯周围结构器官的患者为腔镜手术的禁忌证,由于缺乏相应数据,目前腔镜下处理这部分类型原发灶还存在挑战,不作为推荐133,137。 腔镜手术有多种术式可供选

36、择,包括经口腔前庭、胸前、腋乳、腋入路和经耳后发迹入路等133。g. 甲状旁腺功能减退,尤其是永久性甲状旁腺功能减退造成的持续低钙血症,严重影响患者健康和生活质量,也是甲状腺5711肿瘤预防与治疗 2021 年 12 月第 34 卷第 12 期 J Cancer Control Treat,December 2021,Vol. 34,No. 12万方数据手术后医疗纠纷的常见投诉问题。 术中甲状旁腺保护的方法:精细化被膜解剖法,即紧贴甲状腺固有被膜分离甲状旁腺,应用此策略能很大程度上减少甲状旁腺的损伤及术后甲状旁腺功能低下的发生率138,139;甲状旁腺原位保留,是甲状腺术中保护甲状旁腺的重要措

37、施,术中原位保留的甲状旁腺数量与术后甲状旁腺功能低下发生的风险有关139;甲状旁腺功能性保护,即甲状旁腺的血供保护,可有效降低甲状腺术后低钙血症的发生率138。h. 喉返神经或喉上神经损伤是甲状腺手术中常见并发症。 目前,全程显露喉返神经是预防术中神经损伤的最佳方法,甲状腺术中显露和未显露喉返神经的永久性喉返神经损伤率分别为 0. 2%及 2. 3%140。 甲状腺术中应注意避免卡压、牵拉、钳夹等操作损伤喉返神经,并注意保护喉上神经。 然而解剖的完整性并不代表功能的完整性,压迫、挤压、拉伸等均可导致神经麻痹,但不会造成解剖上的中断。 近年来,术中神经监测作为肉眼识别喉返神经的补充,普遍应用于甲

38、状腺手术中。 术中神经监测不仅有助于神经识别和定位,还能预测术后神经功能,有助于阐明神经损伤的机制和部位。 如术中出现信号丢失,可警示术者及时解除损伤因素。 但既往研究表明,在所有甲状腺手术中术中神经监测不能降低喉返神经损伤的发生率141。 然而对于甲状腺恶性肿瘤及再次手术等高风险甲状腺手术时,术中神经监测能够减少喉返神经损伤的发生率142。 因此对于甲状腺癌患者尤其是再次手术等高风险患者推荐术中常规使用神经监测。i. 甲状腺功能亢进(甲亢)患者,患甲状腺癌的风险增加143。 对于甲亢合并甲状腺癌患者,目前以手术治疗为首选144,但尚无统一的术式标准。 近年来,多提倡甲状腺近全切或甲状腺全切术

39、145。 甲状腺全切术治疗甲亢合并甲状腺癌可减少甲亢复发及甲状腺癌复发再次手术风险,并有利于术后内分泌抑制治疗及131I 治疗。 甲亢合并甲状腺癌患者术前,应将甲状腺功能调控至正常或接近正常。 术前应用 ATD 控制甲状腺功能,可降低甲亢危象风险146。 服用碘剂可减少术中出血,但对于毒性结节性甲状腺肿患者不推荐常规使用碘剂。 对于心动过速患者,应用 受体阻滞剂可缓解症状。j. 儿童及青少年 DTC: ATA 儿童甲状腺结节和分化型甲状腺癌的管理指南推荐诊断为 PTC 的大部分儿童病例应进行甲状腺全切除术147。 Balachandar 等492016 年发表在甲状腺(Thyroid)杂志上的

40、研究提示,儿童及青少年 DTC 病灶累及双侧腺体的概率高达 40%,并且其中 23%的病灶在术前超声检查中未能被发现。 另一项近 40 年的长期随访研究亦发现与单侧腺叶切除相比,全甲状腺切除能够明显降低复发风险。 因而对于儿童及青少年 PTC 患者单侧腺叶切除或甲状腺半切除术的手术指征也相对成人更为严格,包括疾病无明显侵袭性特点、病灶局限在甲状腺内并且无颈部淋巴结转移的微小癌、超声提示病灶外侵概率较低和需经治疗组讨论决定147。 儿童 FTC 的特点稍不同于 PTC,更易出现血运转移而淋巴结转移概率较低。 目前儿童及青少年 FTC 的处理与成人基本相同147。k. 妊娠期甲状腺癌:妊娠可能会导

41、致甲状腺癌的进展。 2016 年 Ito 等148报道显示妊娠女性 PTMC 进展的发生率高于非妊娠女性。 而另一方面,既往多项研究提示妊娠期诊断与非妊娠期诊断的 DTC 患者的预后无明显差异。 孕期诊断的 DTC,若分娩后再行手术治疗,肿瘤复发风险和死亡率也未见升高149。 因此,针对此类情况,建议妊娠早期发现的 PTC 患者,应当进行超声监测;若在妊娠24 26 周前肿瘤增大明显(体积增加50%,直径增加20%)或出现颈部淋巴结转移,应行手术治疗。 甲状腺手术可在妊娠第4 6 月进行,以减少母婴手术并发症的发生。 若肿瘤直到妊娠中期仍保持稳定,或在妊娠后半期才诊断为甲状腺癌,手术应在分娩后

42、进行150。4.3 颈淋巴结清扫的初次手术病灶部位级推荐级推荐级推荐中央区病灶术前诊断或术中证实转移,手术a(1A 类)cN0 患者有高危因素(如 T3 T4 病变、多灶癌、幼年电离辐射接触史等),手术b(2A 类)颈侧区病灶术前诊断或术中证实转移,改良颈侧区淋巴结清扫术,并保留关键结构c,d,e(1A 类) 【注释】a. 临床上高度怀疑或确认淋巴结转移的患者,治疗性中央区淋巴结清扫可改善预后,应常规实施3,151,152。 目前对中央区清扫(区)的解剖范围定义比较明确:上界至甲状软骨,下界达胸腺或头臂干水平,外侧界为两侧的颈动脉鞘内侧缘,该区域包括了气管前、气管食管沟和喉前(Delphian

43、)淋巴结,术中应将其作为一个整体进行系统清扫153。 区是指胸骨上缘至主动脉弓上缘的前纵隔区域,DTC 发生该区域转移的情况较少见,但如若有临床证据,则应在行中央区清扫的同时行区清扫。另外,单侧、还是双侧中央区清扫在疗效/ 风险间是否更有优势尚未明确,但至少应行病灶同侧中央区清扫151。b. 对临床未发现淋巴结转移(cN0)的 PTC 是否行预防性中央区淋巴结清扫(prophylactic central neck dissection, PCND)一直存在争议。 有研究表明行 PCND 不能改善预后、而可能增加术后并发症的发生,因此不应常规进行 PCND。 在一项纳入 11569 例 cN0

44、 PTC 患者的研究中,预防性 PCND 并未减低局部复发率(HR =0. 874,P =0. 392),而暂时性声带麻痹、甲状旁腺功能减退及永久性甲状旁腺功能减退均较未清扫组明显增高154。 但是,由于 PTC 有较高的淋巴结转移率、PCND 能提供准确的术后分期以指导后续治疗,并可能减少中央区复发再手术的风险,因此在东亚地区国家预防性中央区清扫仍是较常采用的6711肿瘤预防与治疗 2021 年 12 月第 34 卷第 12 期 J Cancer Control Treat,December 2021,Vol. 34,No. 12万方数据术式151;尤其对于存在高危因素的患者,PCND 可以

45、降低局部复发率155, 156。 需要注意的是,由于预防性中央区清扫对甲状腺乳头状癌预后的影响尚未肯定,因此手术决策时要平衡手术获益和风险,手术时应尽量减少手术并发症的发生89, 157。c. 侧颈淋巴结清扫通常都是治疗性清扫(即对术前检查高度怀疑及穿刺病理证实侧颈区淋巴结转移者进行),而对术前未发现颈侧区淋巴结转移者不建议行预防性清扫3。 侧颈淋巴结分区分为 区,PTC 常见的转移部位是A、区,转移率为 56%、66% 72%、50% 76%,B 区淋巴结转移率略低158。 因此,建议的清扫范围包括、B 区,清扫A、区是侧颈淋巴结清扫术的最小手术范围159。d. 腔镜手术在淋巴结清扫彻底性方

46、面始终存在一定争议,不断有文献报道腔镜淋巴结的清扫数量少于开放手术160,但也有数据显示,经过严格筛选的患者,腔镜下淋巴结清扫数量并不少于开放手术161。 针对 cN0 患者,腔镜手术和开放手术清扫淋巴结的阳性率可能不会存在明显差异162。 对于有美容需求的 cN0 低危 DTC 患者可以考虑采用腔镜手术方式133, 163。对于 cN1 患者是否建议行腔镜手术目前仍存在争议163,尤其是 cN1b 患者不常规推荐行腔镜手术,但具有强烈美观意愿且经过严格评估与筛选的患者,高水平中心可进行探索尝试164。e. 在儿童及青少年甲状腺癌中,对于病灶存在明显腺外侵犯或术前、术中发现中央区淋巴结转移的患

47、儿,应常规行中央区淋巴结清扫。 而对于淋巴结阴性、非侵袭性病灶的患儿可选择性行 PCND。 如术前影像学高度怀疑、术前淋巴结穿刺证实或者术中发现提示存在侧颈部淋巴结转移,则应加行侧颈淋巴结清扫147。4.4 局部持续/ 复发及转移病灶的治疗分期分层 1分层 2级推荐级推荐级推荐中央区和/ 或颈侧区病灶a,b适宜手术患者不适宜手术患者e中央区病灶最小径8mm:手术c,d(2A 类)病灶稳定, 无症 状, 最小径 8mm:密切随访c(2A 类)颈侧区病灶最小径10mm:手术c,d(2A 类)最小径 45 岁且肿瘤直径 4 cm 或伴有颈部、纵隔淋巴结转移的中危患者,131I 治疗可降低复发,改善总

48、体预后181。 也有研究显示,对 300Gy或转移病灶吸收达到 80Gy 需要给予的治疗剂量,旨在达到病灶缩瘤或治愈。 此外,结合临床病理等特征对传统经验活度进行修正的方案,也在经验剂量法的基础上,提供了相对个体化的剂量选择方案7。 个体化剂量治疗虽提高131I 疗效,但并不能达到所有病灶完全治愈,因为病灶吸收剂量并不是均匀一致的,同一个患者体内病灶吸收剂量范围波动很大,可从 1. 2Gy 到540Gy205。 一项回顾性研究比较两个中心 DTC 转移患者分别接受固定剂量和最大耐受剂量治疗疗效,中位累积剂量分别为14. 8GBq 和 24. 2GBq,但最大耐受剂量并没有更好地改善患者预后20

49、6。 除此之外,个体治疗剂量明显高于固定剂量,为此增加的短期和长期不良反应应得到治疗者重视、客观谨慎,权衡利弊。5.3131I 治疗前准备准备内容I 级推荐II 级推荐级推荐升高 TSH 水平( 30mU/ L)清甲和辅助治疗甲状腺激素撤退或重组 TSH 注射a(1A 类)清灶治疗采用甲状腺激素撤退a(1A 类)清灶治疗在特殊情况下采用重组TSHa(2B 类)降低体内碘负荷低碘b(2A 类)实验室检查甲状腺激素及 TSHTg、TgAb血/ 尿常规肝、肾功能,孕龄期 -hCG(2A 类)尿碘、尿碘/ 肌酐比值测定和血碘测定c(3 类)影像学检查颈部超声平扫 CT诊断性131I 全身显像(2A 类

50、)MRI、18F-FDG PET/CT(2A 类)全身骨显像(2B 类) 【注释】a. 升高 TSH 水平。 DTC 细胞保留依赖 TSH 的生长方式,因此升高 TSH 后可增加残余甲状腺滤泡上皮细胞或 DTC 细胞NIS、Tg 和 TPO 等碘代谢相关蛋白对131I 的摄取和有机化。 推荐血清 TSH 水平升高至 30 mU/ L 以上,但可能存在功能性转移病灶能合成和分泌甲状腺激素,停用甲状腺激素后 TSH 上升达不到 30mU/ L 以上或直接呈亚临床甚至临床甲亢状态,此时应避免长时间停药延误131I 治疗。 升高 TSH 主要有两种方法:一是提高内源性 TSH 的分泌,即停服 L-T4