中医儿科临床诊疗指南·儿童多动症(修订)_韩新民.pdf
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1、书书书标准与规范收稿日期: 20170326基金项目: 国家中医药管理局 2014 年中医药部门公共服务补助资金中医药标准制修订项目( 60) 。作者简介: 韩新民( 1957) ， 男， 教授， 主任中医师， 博士生导师， 医学博士。研究方向: 小儿精神、 神经系统疾病的研究。中医儿科临床诊疗指南儿童多动症( 修订)韩新民1， 马融2， 雷爽1， 钱章玉1( 1南京中医药大学附属医院儿科， 江苏南京210029;2天津中医药大学第一附属医院儿科， 天津300381)摘要: 完成文献检索、 文献评价及文献研究总结， 2 轮专家问卷调查， 专家论证会， 质量方法学评价和临床一致性评价， 网上公开
2、征求意见， 形成 中医儿科临床诊疗指南儿童多动症 修订稿， 提出儿童多动症中医诊疗指南的范围、 术语和定义、 诊断、 辨证、 治疗、 预防和调护， 供中医儿科行业使用。关键词: 中医儿科; 临床诊疗指南; 儿童多动症中图分类号: 2726文献标志码: A文章编号: 16734297( 2017) 05000106DOI: 1016840/jissn16734297201705011说明本指南为国家中医药管理局立项的2014 年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目 之一， 项目负责部门为中华中医药学会， 在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和儿科专家指导组的指导、 监督下实施。11
3、临床证据检索策略以 “儿童多动症 ” “多动症 ” “ADHD” “注意缺陷多动障碍” “诊断” “治疗” “中医药” “中西医结合”等作为检索词， 检索中国期刊全文数据库( CNKI) ，中文科技期刊数据库( 维普) ， 万方全文数据库， 中国优秀博、 硕士学位论文全文数据库等， 检索年限从2000 年 1 月到 2016 年 3 月; 以“ADHD”“attentiondeficit hyperactivity disorder”“diagnosis”“Chinesemedicine”“integrated traditional and Western medi-cine” 等作为检索词
4、， 检索 MEDLINE、 COCHANE 图书馆、 Clinical Trial、 美国国立指南库( the NationalGuideline Clearinghouse， NGC) 等， 检索年限近 17 年内， 选择中医及中西医结合治疗、 预防类文献作为评价对象。手工检索: 文献主要来源于诊疗指南、 标准、 规范、 药品说明书、 专利说明书， 以及中医儿科教材、 西医儿科教材、 相关专著。同时注意搜集未公开发表的科研报告、 学位论文、 会议论文等灰色文献。在形成草案前， 以“儿童多动症” “注意缺陷多动障碍 ” “静灵口服液” “小儿智力糖浆” “小儿黄龙颗粒 ” “杞菊地黄丸” “知
5、柏地黄丸” 等作为检索词，补充检索至 2016 年 3 月的文献， 选择中医及中西医结合治疗、 预防调护类文献作为评价对象。对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中 1 篇作为目标文献。根据以上检索策略， 项目工作组在文献检索阶段共搜集到与本病相关的文献 277 篇， 相关指南及教材 11 本。12文献评价具体内容见 中医儿科杂志 2016 年第 12 卷第1 期第 12 页相关内容。13证据评价分级和文献推荐级别1 具体内容见 中医儿科杂志 2016 年第 12 卷第1 期第 12 页相关内容。14指南工作组2015 年中医临床诊疗指南儿
6、科专家指导组组长: 汪受传。副组长: 马融、 沈同、 俞景茂。成员: 丁樱、 王孟清、 王素梅、 艾军、 李新民、 李燕宁、 闫慧敏、赵琼、 赵霞、 胡思源、 俞建、 虞舜、 虞坚尔。秘书: 王雷。中医儿科常见病诊疗指南注意力缺陷多动障碍 2012 年版起草人: 王素梅、 吴力群、 汪受传。中医儿科临床诊疗指南儿童多动症( 修订) 起草人: 韩新民、 马融、 雷爽。中医儿科临床诊疗指南儿童多动症( 修订) 1第 13 卷 第 5 期2017 年 9 月中 医 儿 科 杂 志J. PEDIATICS OF TCMVol13No5Sep 2017项目工作组组长: 韩新民、 马融。成员: 王俊宏、
7、王素梅、 李一民、 汪永红、 张葆青、 陈玉燕、 周正、 岳维真、封玉林、 徐金星、 舒兰。秘书: 雷爽。中医儿科临床诊疗指南儿童多动症( 修订) 论证会专家组组长: 汪受传。专家: 马融、 马丙祥、 马斯风、 王俊宏、 王素梅、 戎萍、 朱先康、 向希雄、孙远岭、 李一民、 李小姗、 李宜瑞、 张骠、 张葆青、 陈玉燕、 陈晓刚、 岳维真、 封玉琳、 徐荣谦、 郭振武、 舒兰、虞舜、 薛征。15起草和评审中医儿科临床诊疗指南儿童多动症( 修订) 在完成文献检索、 文献评价、 文献研究总结后，按照德尔菲法， 筛选专家， 起草问卷， 进行了 2 轮专家问卷调查， 分别对答卷进行了统计分析总结，
8、形成了指南初稿。初稿完成后召开了专家论证会， 工作组成员认真按专家论证意见修改形成了指南征求意见稿。撰写征求意见稿形成推荐建议时考虑了推荐的治疗、预防及调护方案对健康的益处、 不良反应以及危险。工作组将指南征求意见稿向行业内专家学者征求意见， 对专家反馈意见进行了集中整理、 讨论确定是否采纳并提出理由， 修改完善形成了指南评价稿。指南评价稿再向儿科专家指导组组织的 4 人评估小组( 项目工作组以外成员) ， 包括临床领域和方法学方面的专家， 对指南评价稿进行评价， 专家评估小组对专家总体质量的评分为 7777 分， 4 位专家均表示“愿意推荐使用该指南” 。同时选取不同地域 12 个医疗机构作
9、为评价单位( 均为三级甲等医院) ， 完成了 201 例指南一致性评价。中医诊断、西医诊断 2 个方面一致率均为 995%， 预防和调护达 1000%， 辨证分类中的证候分类、 证候诊断依据以及治则也有很高的一致率， 分别为960%， 945%，941%。方药( 主方、 主要药物组成与用法) 、 中成药和其他治法的一致率统计， 因存在较多病例仅单用汤药或中成药， 有些未使用其他治法， 若此部分归入不一致病例中会对一致率造成偏倚， 故仅分析使用了主方、 主要药物组成与用法、 中成药或其他治法中的一致情况， 其结果为899%， 88 9%， 897%， 863%。这说明项目工作组修订的儿童多动症临
10、床诊疗指南在这几个方面与中医临床一致性高， 符合临床实践。项目工作组认真讨论了专家方法学质量评价和临床一致性评价反馈的意见， 对评价稿又做了全面的整理、 修改， 2016 年 4 月形成了专家指导组审核稿， 经专家指导组审核后报送中华中医药学会标准化办公室网上发布， 全国征求意见后再次修改，形成送审稿。本指南形成推荐治疗方案过程中， 工作组成员及参与论证的有关专家通过医保政策、 临床经验、 随机调研等考虑了患儿及其家属的观点和选择意愿，兼顾有效性、 安全性和经济性。本指南通过审评后， 将通过发布会、 指南应用推广培训班、 继续教育学习班、 学术会议、 学术期刊等多种渠道宣传、 贯彻、 实施，
11、在行业推广应用。并编制 中医儿科临床诊疗指南儿童多动症临床应用参考手册 供推广实施用。本指南计划定期更新。由本指南工作组通过文献研究和专家讨论会相结合的方式实现更新。本指南研制经费由国家中医药管理局提供。资助单位的观点或利益不会影响最终推荐建议的形成。参与本指南研究小组的所有成员声明: 他们与其他任何组织或个人无利益冲突。2范围本指南提出了儿童多动症的诊断、 辨证、 治疗及预防和调护建议。本指南适用于 418 周岁人群儿童多动症的诊断、 治疗及防治。本指南适合中医科、儿科、 精神科等相关临床医师使用。3术语和定义下列术语和定义适用于本指南。儿童多动症( attention deficit hy
12、peractivity disor-der， ADHD) 是一种儿童时期较常见的神经发育障碍性疾病， 属于中医心肝系疾病范畴。我国儿童发病率为 49%66%， 常在 12 岁以前发病， 以学龄儿童为多， 病程至少持续 6 月， 其表现与同龄儿童发育水平不相称， 主要临床表现为注意缺陷、 活动过度和冲动三大核心症状。常伴学习或工作困难、 情绪和行为方面障碍， 但智力正常或基本正常， 可有家族史24 。本病西医病名为注意缺陷多动障碍。本病因先天禀赋不足， 后天调护不当导致脏腑功能失常， 阴阳平衡失调所致， 其主要病变在心、 肝、脾、 肾。西医目前发病机制尚不明确， 可能是遗传与环境不良因素共同作用
13、的结果。4诊断56 由于儿童多动症症状的非特异性， 缺乏鉴别意义的病因学或病理学改变， 支持诊断的体征及辅助检查资料不明确， 故本病的诊断主要依据可靠病史和对特殊行为症状的观察和检查， 并对各种资料综合分析。参考 2013 年 5 月美国精神疾病协会( the2第 13 卷 第 5 期2017 年 9 月中 医 儿 科 杂 志J. PEDIATICS OF TCMVol13No5Sep 2017American Psychiatric Association， APA) 公布的美国精神障碍诊断与统计手册 ( 第 5 版) ( the Diagnosticand Statistical Manu
14、al of Mental Disorder， DSM- V) 的ADHD 诊断标准制订如下标准。41症状标准411多动冲动下列症状经常存在， 至少 6 项( 或更多) ， 持续 6 月以上。1) 多动难静， 不能自控;2) 坐立不安， 常离座位; 3) 不分场合， 跑来跑去; 4)玩耍时过于兴奋， 无法安静; 5) 经常忙个不停; 6) 多言多语， 自说自话; 7) 问话未完， 抢着回答; 8) 很难按序排队; 9) 干扰别人， 擅拿他人物品。412神思涣散下列症状经常存在， 至少 6 项( 或更多) ， 持续 6 月以上。1) 粗心大意， 做事马虎、不重细节， 时常出错; 2) 神思涣散，
15、难以集中; 3) 心不在焉， 似听非听; 4) 兴趣多变， 难按要求完成任务; 5) 工作凌乱， 没有条理， 做事拖拉; 6) 懒散懈怠，缺乏恒力; 7) 丢三落四， 有头无尾; 8) 不耐干扰， 易于分神; 9) 记忆力差， 容易忘事。42多动冲动、 神思涣散的症状与同龄儿童发育水平不相称， 且存在于 2 种或 2 种以上的场合( 例如在家里、 学校和工作场所， 与朋友或亲戚相处时， 从事其他活动时) 。43有明确的证据显示症状干扰或损害了患儿的社会、 学业或职业功能。44这些症状不是发生在精神分裂症或其他精神障碍的病程中， 也不能用其他精神障碍来解释( 例如心境障碍、 焦虑障碍、 分离障碍
16、、 人格障碍、 物质中毒或戒断症状) 。5辨证51心肝火旺证712 多动多语， 冲动任性， 急躁易怒， 做事莽撞， 好惹扰人， 神思涣散， 面红目赤， 语声高亢， 大便秘结， 小便色黄， 舌质红或舌尖红、 苔薄黄， 脉弦或弦数。52痰火内扰证89， 1213 狂躁不宁， 冲动任性， 多语难静， 兴趣多变， 胸中烦热， 坐卧不安， 难以入睡， 口苦纳呆， 便秘尿赤， 舌质红、 苔黄腻， 脉滑数。53肝肾阴虚证89， 1112， 1415 多动难静， 时有冲动， 烦躁易惹， 神思涣散， 记忆力欠佳， 作业拖拉， 学习成绩落后， 五心烦热， 盗汗，遗尿， 少寐多梦， 舌质红、 苔薄或少， 脉细数或弦
17、细。54心脾两虚证89， 1112， 1617 神思涣散， 记忆力差， 学习成绩落后， 多动但不暴躁， 做事有头无尾， 神疲乏力， 形体消瘦或虚胖， 面色欠华， 自汗， 偏食纳少， 睡眠不实， 舌质淡、 苔薄白，脉细弱。55脾虚肝亢证8， 11， 14 神思涣散， 多动多语， 坐立不安， 兴趣多变， 小动作多， 烦躁不宁， 情绪不稳， 易激动激惹， 记忆力差，食欲不振， 睡眠不实， 大便不调， 舌淡红、 苔薄白， 脉弦细。6治疗61治疗原则本病治疗， 按泻实补虚、 调和脏腑、 平衡阴阳的基本原则进行辨证论治。根据不同证候， 分别予以清心平肝、 清热豁痰、 滋补肝肾、 养心健脾、 扶土抑木等治法
18、。同时， 还可以配合中成药、 针刺疗法等治疗。应注意结合对患儿进行教育引导， 心理疏导， 行为矫治及感觉统合训练治疗。62分证论治621心肝火旺证治法: 清心平肝， 安神定志。主方: 导赤散( 小儿药证直诀 ) 合龙胆泻肝汤( 太平惠民和剂局方 ) 加减。( 推荐级别: D) 常用药: 淡竹叶、 生地黄、 醋柴胡、 黄芩、 栀子、 龙胆草、 决明子、 当归、 通草、 甘草。加减: 急躁易怒者， 加钩藤( 后下) 、 天麻、 珍珠母( 先煎) ; 冲动任性、 烦躁不安者， 加夏枯草、 石决明( 先煎) 、 炙远志; 大便秘结者，加生大黄( 后下) 、 枳实。622痰火内扰证治法: 清热泻火， 化
19、痰宁心。主方: 黄连温胆汤 ( 六因条辨 ) 加减。( 推荐级别:D)13 常用药: 法半夏、 陈皮、 竹茹、 枳实、 天竺黄、 石菖蒲、 黄连、 茯苓、 甘草、 炙远志。加减: 烦躁易怒者，加钩藤( 后下) 、 夏枯草、 青礞石( 先煎) ; 大便秘结者， 加决明子、 生大黄( 后下) ; 食滞纳呆者， 加莱菔子、 槟榔、 炒谷芽; 狂躁不宁者， 加礞石滚痰丸。623肝肾阴虚证治法: 滋阴潜阳， 宁神益智。主方: 杞菊地黄丸 ( 麻疹全书 ) 加减。( 推荐级别:D)15 常用药: 枸杞子、 菊花、 熟地黄、 山药、 山茱萸、泽泻、 牡丹皮、 茯苓、 煅龙骨( 先煎) 、 炙龟甲( 先煎)
20、。加减: 盗汗者， 加浮小麦、 煅牡蛎( 先煎) 、 五味子; 少寐多梦者， 加酸枣仁、 夜交藤、 炙远志; 大便秘结者，加火麻仁、 当归、 桑椹; 烦躁易怒者， 加夏枯草、 知母、黄柏， 或改用知柏地黄丸加减。624心脾两虚证治法: 养心安神， 健脾益智。主方: 归脾汤( 济生方 ) 合甘草小麦大枣汤( 金匮要略 ) 加减。( 推荐级别: D)9， 1617 常用药: 党参、 黄芪、 白术、 茯苓、 当归、 龙眼肉、 炙远志、 酸枣仁、木香、 小麦、 大枣、 炙甘草。加减: 神思涣散严重者，3第 13 卷 第 5 期2017 年 9 月中 医 儿 科 杂 志J. PEDIATICS OF T
21、CMVol13No5Sep 2017加益智仁、 煅龙骨( 先煎) ; 睡眠不实者， 加五味子、夜交藤; 记忆力差、 动作笨拙者， 加何首乌、 石菖蒲、郁金; 苔腻者， 加薏苡仁、 白豆蔻、 广藿香。625脾虚肝亢证治法: 健脾和中、 平肝定志。主方: 逍遥散( 太平惠民和剂局方 ) 加减。( 推荐级别: D)16 常用药: 醋柴胡、 白芍、 当归、 郁金、 夏枯草、 茯苓、 白术、 枳壳、 薄荷、 甘草。加减: 睡眠不安者， 加酸枣仁、 五味子; 情绪不稳、 郁郁不欢者， 加香附、 青皮、 合欢皮; 烦躁易怒者， 加石决明( 先煎) 、 钩藤( 后下) ; 食欲不振者， 加炒谷芽、 焦山楂。6
22、3中成药治疗1) 静灵口服液( 熟地黄、 山药、 茯苓、 牡丹皮、 泽泻、 远志、 龙骨、 女贞子、 黄柏、 知母、 五味子、 石菖蒲) : 每支 10 mL。口服， 3 5 岁每服 5 mL， 每日 2次; 5+14 岁每服 10 mL， 每日 2 次; 14 岁以上每服10 mL， 每日 3 次。用于肝肾阴虚证。( 推荐级别:D)1819 2) 小儿智力糖浆( 龟甲、 龙骨、 石菖蒲、 远志、 雄鸡) : 每支 10 mL。口服，46 岁每服 5 mL， 6+10岁 10 mL， 10+13 岁 15 mL， 13+18 岁 20 mL， 每日3 次。用于心肾不足、 肝肾阴虚证。( 推荐级
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