《2015年美国儿科学会新生儿复苏指南》解读_石永言.pdf

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1、中国实用儿科杂志 2016年6月 第31卷 第6期指南解读文章编号： 1005 - 2224 （2016） 06 - 0401 - 04DOI： 10.7504/ek20160606012015年美国儿科学会新生儿复苏指南 解读石永言， 富建华【摘要】 窒息是导致新生儿死亡及神经系统严重后遗症的主要原因之一， 而快速评估、 正确决策是新生儿复苏成功的关键。2015年10月美国儿科学会的新生儿复苏专业组发表了更新的 新生儿复苏指南 ， 对许多重要问题， 包括快速评估的项目、 延迟脐带结扎、 羊水胎粪污染是否需要气管内吸引、 早产儿复苏用氧及正压通气等进行了更新， 并建议新生儿复苏培训工作应比现在

2、2年的间隔更要频繁。【关键词】 新生儿； 复苏； 指南中图分类号： 72文献标志码： AInterpretation of American Academy of Pediatrics Guidelines for Neonatal Resuscitation 2015SHI Yong-yan，FU Jian-hua. Department of Neonatology， Shengjing Hospital of China Medical University， Shenyang 110004， ChinaCorresponding author： FU Jian-hua， E-mail：

3、 fujhsj-hospital.orgAbstractAsphyxia is a major cause of neonatal death and serious sequelae of nervous system. Timely evaluation andproper strategies are crucial to successful neonatal resuscitation. In October 2015， the neonatal resuscitation group of theAmerican Academy of Pediatrics published up

4、dated guidelines for neonatal resuscitation. The guideline updated information on fast evaluation items， delayed ligation of the umbilical cord， intratracheal suction for neonates with meconium-contaminated amniotic fluid， oxygen for resuscitation of preterm infants and positive pressures ventilatio

5、n. Meanwhile theguideline suggested that resuscitation training should be more frequent than the current interval of two years.Keywordsneonate； resuscitation； guideline作者单位： 中国医科大学附属盛京医院新生儿科， 辽宁 沈阳110004通讯作者： 富建华， 电子信箱： fujhsj-hospital.org国际复苏联络委员会 （ILCOR） 成立于 1992年， 主要从事急救与复苏研究、 培训及推广的工作， 每隔5年组织全球相

6、关领域的专家， 对各专业的指南进行更新。继 2010年新生儿复苏指南 发表后1， 针对新生儿复苏的相关研究进行追踪、 收集证据、 提出问题， 应用推荐分级的评价、 制定和评估， 美国儿科学会的新生儿复苏专业组对该指南进行修订和补充， 于2015年10月发表了更新的新生儿复苏指南2（以下简称 指南 ） 。现解读如下。1评估指标的改变2015年 指南 中建议： 刚出生的新生儿是否需要复苏， 通过如下三项指标进行快速评估： 是否为足月？肌张力好吗？呼吸或哭声如何？如果三个问题的答案均为 “是” ， 可以在妈妈身边接受常规护理； 如果三个问题的答案有一个为 “否” ， 则在辐射保温台依次接受初始复苏、

7、 通气和氧气支持、胸外按压、 药物等措施中的一项或多项。通常情况下， 新生儿复苏快速评估包括四项指标： 是否为足月？羊水清吗？呼吸或哭声如何？肌张力好吗？2015年 指南 与之相比， 不仅顺序发生调整， 且不再把羊水情况作为快速评估指标。快速评估后， 应在黄金时间 （60 s内） 完成初始复苏、 再评估及必要时开始通气支持， 特别强调黄金1 min内、 通气开始前应避免不必要的延迟，因为通气是对初始步骤没反应新生儿复苏成功的最关键环节。2快速准确的评估心率2015年 指南 中建议： 在足月儿和早产儿复苏中， 三导联心电图有助于快速准确地评估新生儿心率。但心电图的使用并不能替代脉搏血氧测401C

8、hinese Journal of Practical Pediatrics Jun. 2016 Vol. 31 No. 6定法对新生儿血氧饱和度的监测。新生儿复苏第1 分钟内， 准确的心率评估至关重要， 否则可能造成不必要的复苏。一般多采用间断心前区听诊来计算心率， 当脉搏可测得时，触诊脐动脉搏动比其他部位更能准确快速地评估心率， 但通常医务人员不能触到， 故通过听诊和触诊往往会低估新生儿心率。脉搏血氧仪可以不间断地连续评估心率， 但需要12 min的安装且在低心排出量和低灌注的情况可能无法检测到心率， 研究表明， 三导联心电图与脉搏血氧测定法相比， 能快速获得准确的心率3。因此， 本指南推

9、荐使用三导联心电图评估心率。3延迟脐带结扎时间2015年 指南 中建议： 对于出生时不需要复苏的足月儿和早产儿， 延迟脐带结扎30 s以上； 但对于出生时需要复苏的婴儿， 目前尚无足够证据推荐如何进行脐带结扎； 对胎龄29周的婴儿， 不推荐常规的脐带挤压。近年来有证据表明， 对于出生时不需要立即复苏的新生儿， 延迟脐带结扎更有益处， 如减少脑室内出血， 提高血压及血容量， 减少出生后对输血的需求以及坏死性小肠结肠炎的发生， 但并不能降低死亡率和重度脑室内出血的发病率4。但对于出生后需要复苏的婴儿， 延迟脐带结扎的安全性及实用性尚未得到证实， 且可能会因此而延误通气的建立。此外， 虽然脐带挤压和

10、延迟脐带结扎具有类似的效果， 如提高初始的平均血压和血流动力学指数， 降低颅内出血的发生， 但并没有足够的证据表明脐带挤压可以改善远期预后， 尤其是极早产儿， 常规脐带挤压的安全性及有效性尚未得到证实5-6， 因此， 本指南不推荐对胎龄29周的早产儿常规进行脐带挤压。4羊水污染无活力新生儿的处理2015年 指南 中建议： 如果婴儿出生时羊水胎粪污染， 并出现肌张力低和呼吸弱， 应将其置于辐射保温台上进行复苏。初始复苏完成后， 若仍没有自主呼吸或心率100次/min， 则应进行正压通气 （PPV） 。由于证据不足， 不再推荐常规进行气管内吸引。通常情况下， 当羊水有胎粪污染时， 不论胎粪是稠或稀

11、， 胎儿娩出后， 先评估是否有活力 （有活力定义： 呼吸规则或哭声响亮、 肌张力好、 心率100次/min， 任何一项不好， 则为无活力） ， 若为无活力， 立即行气管内吸引7。由于目前没有足够的证据支持羊水胎粪污染无活力婴儿， 常规进行气管插管和吸引有一定的益处， 本指南更重视的是气管插管可能带来的损害及延误复苏时间， 但也强调， 分娩时应有熟练掌握新生儿插管的医务人员在场， 根据新生儿的具体情况选择适当的通气模式和氧气支持， 当呼吸道阻塞时， 则须行气管插管和吸引。5早产儿的用氧2015年 指南 中建议： 对于胎龄35周的早产儿进行初始复苏， 应给予低浓度氧（21%30%） ， 逐渐增加到

12、目标血氧饱和度， 即导管前血氧饱和度接近健康足月儿血氧饱和度范围。不推荐早产儿初始复苏时给予高浓度氧 （65%或更高） 。研究表明， 早产儿初始复苏时使用高浓度氧（65%） ， 与低浓度氧 （21%30%） 相比， 并没有提高患儿的生存率， 且增加支气管肺发育不良（BPD） 、 脑室内出血、 早产儿视网膜病变的发生风险8， 故早产儿进行初始复苏时， 使用低浓度氧是合理的。还需注意， 胎儿血氧饱和度仅为0.60， 即使为健康的足月儿或早产儿， 出生后也需几分钟内方能达到正常水平， 足月儿大多数需58 min达到0.90以上， 剖宫产比阴式分娩上升慢， 早产儿比足月儿上升更慢， 数值更低， 约51

13、0 min达到0.850.929。因此， 复苏中， 在逐渐调整吸入气氧浓度达到目标血氧饱和度的同时， 还应考虑到出生后血氧饱和度的动态变化规律。6正压通气2015年 指南 中建议： 对于过渡期的新生儿，目前没有足够的证据支持持续肺膨胀超过5 s可作为常规使用； 如果早产儿复苏进行PPV， 推荐呼吸末正压约0.49 kPa （5 cmH2O） ； 有自主呼吸但存在呼吸窘迫的早产儿， 推荐最初给予持续气道正压通气 （CPAP） ， 而不是常规插管进行PPV。近年来， 动物实验结果表明， 持续肺膨胀 （延长吸气时间） 对于出生后肺功能残气量的建立有一定作用， 故有学者将肺复张策略应用于新生儿临床，

14、尽管有结果提示该技术对减少气管插管及机械通气的使用有益处， 但证据的质量较低， 且对402中国实用儿科杂志 2016年6月 第31卷 第6期减少死亡率、 BPD、 肺气漏的发生没有任何益处， 因此， 在肺复张短期和长期的疗效及安全性、 最合理的充气时间及压力等均不确定的情况下， 本指南不推荐肺复张策略作为出生后的常规使用。对出生时未能建立自主呼吸的新生儿复苏时， 一般使用T-组合器或有呼气末正压 （PEEP） 的自动充气复苏囊， 进行PPV。有关PEEP问题， 目前还没有已发表的证据支持使用PEEP是有益处的， 仅一项研究显示， 使用PEEP时， 达到目标血氧饱和度所需要的氧浓度可能会稍微降低

15、10， 但目前尚无推荐的最佳PEEP， 本指南建议早产儿使用约0.49 kPa （5 cmH2O） 的压力。近年来， 越来越多的临床研究证实， 产房内有自主呼吸的早产儿， 出生后早期的CPAP治疗， 对于减少产房内气管插管率、 减少肺表面活性剂（PS） 使用、 减少机械通气时间、 降低死亡率、 减少BPD的发生均有一定的益处11， 因此， CPAP已被广泛的应用于新生儿临床。2015年 指南 也推荐对于有自主呼吸但存在呼吸窘迫的早产儿， 首先给予CPAP， 而不是气管插管PPV。7喉罩的问题2015年 指南 中建议： 对足月儿和胎龄34周及以上的早产儿进行复苏时， 当气管插管失败或无效时， 推

16、荐使用喉罩。目前认为， 喉罩气道作为复苏设备用于足月儿复苏， 是安全的正压通气途径。但对于复苏时，胎龄34周或体重2000 g的早产儿， 是否达到有效的通气， 目前证据不足12。为达到有效的通气， 当面罩通气失败、 气管插管失败或无效时，2015年 指南 推荐可使用喉罩通气代替气管插管。但在胸外按压或给予急救药物时， 喉罩的使用问题目前没有被评估。8复苏后亚低温治疗2015年 指南 中建议： 在医疗资源有限的地区 （如缺少专业的医护人员或设备不足） ， 对于缺氧缺血脑病 （HIE） 新生儿， 也推荐亚低温治疗。研究证实， 对HIE患儿， 早期 （生后6 h内） 给予亚低温治疗， 对降低死亡率及

17、改善预后均有一定的益处， 故2010年 指南 推荐， 在医疗资源丰富地区， 对于胎龄36周及以上， 患有进展性的中重度HIE新生儿， 使用亚低温治疗。2015年 指南 对2010年 指南 建议保持不变， 并强调在医疗资源有限的地区， 也可以按照已发表的操作规范， 可与那些具有多学科治疗及长期随访能力的机构同样使用亚低温治疗。9其他问题与2010年 指南 相比， 其他建议多数保持不变， 但特别强调了保温、 胸外按压、 复苏时限、 药物及扩容、 复苏培训等相关问题。9.1产房内维持新生儿体温的措施早期研究证实， 低体温与多种严重疾病密切相关， 无窒息新生儿生后体温应维持在36.537.5 。在复苏

18、中应记录体温， 并作为评估复苏是否成功及复苏质量的指标之一。 除辐射保温台外， 塑料膜包裹、 塑料帽子、 加热床垫、 暖湿化空气、 提高室内的温度等许多措施均可避免早产儿低体温， 同时也应避免体温过高 （38 ） 及其所带来的潜在风险。特别强调在医疗资源不足的地方， 生后1 h内应使用一些简单的方法， 如塑料膜包裹、 皮肤接触或袋鼠妈妈法等， 避免新生儿低体温可降低死亡率1。关于复苏后低体温新生儿的复温策略， 传统方法认为， 为了避免并发症， 慢复温优于快复温，但目前并没有足够的证据表明， 对于低体温的新生儿 （36 ） ， 快复温 （0.5 /h） 和慢复温 （0.5 /h） 哪个更好， 因

19、此， 2015年 指南 认为， 两种复温方式都是合理的。9.2胸外按压尽管通气是新生儿复苏的最有效方式， 但当心率60次/min时， 则需要胸外按压。常用的方法包括双手环抱双拇指法及双手指法，2015年 指南 推荐双手环抱双拇指法， 主要是操作者不易疲劳， 既能维持血压及冠状动脉灌注压，又不影响脐静脉穿刺。有关按压/通气的比例问题， 本指南没有变， 仍为3 1 （即每分钟90次按压，30次呼吸） ， 并强调进行胸外按压时可以把氧浓度增加至100%， 一旦心率恢复， 需逐渐降低吸入气氧浓度， 从而避免高浓度氧所导致的并发症和相关风险。9.3药物及扩容 新生儿复苏时一般很少使用药物，但经过有效通气

20、及胸外按压后， 心率仍60次/min，则需要给予肾上腺素/扩容或两者联合使用。肾上腺素的剂量及给药方法， 2010年 指南 的推荐剂量保持不变， 即静脉注射 （每次0.010.03 mg/kg）是最佳选择， 如果气管插管已经建立， 可以考虑使403Chinese Journal of Practical Pediatrics Jun. 2016 Vol. 31 No. 6用更高剂量 （0.050.1 mg/kg） 气管内滴入， 但其安全性和实用性目前尚没有得到证实。有关扩容，在确定失血或疑似失血时 （如皮肤苍白、 低灌注、脉搏微弱） ， 或患儿心率对其他复苏措施无效时，均应考虑使用等渗晶体液或

21、血液进行扩容。推荐剂量为10 mL/kg， 必要时可重复给予。早产儿复苏时， 应注意扩容的速度， 因为快速扩容可能会增加脑室内出血的风险。此外， 复苏后， 应尽快给予静脉输注葡萄糖， 以避免低血糖的发生。低水平的葡萄糖， 可能会增加缺氧缺血后的脑损伤风险， 高水平的葡萄糖则有保护作用， 但目前尚没有证据推荐， 能够达到保护神经系统作用的适宜血糖浓度13-14。我国HIE治疗推荐的血糖水平维持在正常高值 （5.0 mmol/L）15。9.4复苏时限问题有关何时停止复苏， 目前还没有新的证据来修正2010年 指南 。对于晚期早产儿和足月儿， 尽管Apgar评分10 min为 0分是死亡的强有力证据

22、， 但是否还需要继续复苏， 还应当结合具体情况， 特别是父母的态度。综上所述， 2015年 指南 主要在评估顺序的调整、 延迟脐带结扎、 羊水胎粪污染无活力新生儿的处理、 心率评估、 早产儿用氧、 通气模式的选择、喉罩应用等方面进行了更新， 相信会对我国的新生儿复苏工作， 提供很好的指导和借鉴作用。参考文献1 Kattwinkel J， Perlman JM， Aziz K， et al. Part 15： neonatal resuscitation： 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resusci

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