糖尿病合并高脂血症病证结合诊疗指南.pdf

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1、基金项目: 首都卫生发展科研专项( 首发 2016- 1- 4151) 基于精准医疗模式的糖尿病中医防治与管理通信作者: 倪青( 1968. 09) ， 男， 博士， 主任医师， 教授， 研究方向: 内分泌代谢病中医药治疗及相关临床标准研究， E- mail: niqing669163. com糖尿病合并高脂血症病证结合诊疗指南中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会中图分类号: R587. 1文献标识码: Adoi: 10 3969/j issn 1673 7202 2021 16 004糖尿病合并高脂血症表现为总胆固醇( TotalCholesterol， TC) 、 三酰

2、甘油( Triacylglycerol， TG) 、 低密度脂蛋白胆固醇( Low Density Lipoprotein- Cholesterol，LDL- C) 水平升高， 高密度脂蛋白胆固醇( High DensityLipoprotein- Cholesterol， HDL- C) 水平下降， 是引起糖尿病血管病变的重要危险因素。本病属中医“消渴血浊 ” “痰证 ” “湿证” “瘀证” 等范畴， 中医药在减少总胆固醇、 三酰甘油、 低密度脂蛋白胆固醇， 升高高密度脂蛋白胆固醇， 改善动脉硬化等方面具有独特优势。目前尚无糖尿病合并高脂血症中医临床诊疗指南， 因此迫切需要制定能全面涵盖本病

3、预防、 治疗的中医临床诊疗指南。本指南将西医诊断与中医辨证论治相结合， 提出糖尿病合并高脂血症病证结合诊疗思路， 以期对中西医结合防治本病有所裨益。本指南由中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会牵头， 汇集中医内分泌重点专科临床专家， 基于临床证据和专家共识意见制定形成。本指南以采用病证结合原则， 重点介绍糖尿病合并高脂血症的病证结合诊断、 治疗及康复，建立中医治疗糖尿病合并高脂血症的标准化操作流程。本指南主要适用于从事临床工作的主治医师、住院医师、 规范化培训医师和非内分泌专科的临床医师， 在临床采用病证结合原则诊断和治疗本病时使用。1病证结合诊断1. 1西医诊断标准目前糖

4、尿病的诊断标准参考中国 2 型糖尿病防治指南( 2017 年版) 1 ， 高脂血症的诊断标准参照中国成人血脂异常防治指南( 2016 年修订版) 2 ， 同时符合 2 种疾病诊断的患者即可按照糖尿病合并高脂血症病证进行管理。1. 2中医辨证糖尿病合并高脂血症为本虚标实之证， 本虚以脾肾不足为主; 标实以气滞、 痰湿、 瘀血、 浊毒多见。本病缘于消渴过食肥甘， 饮食不节，致脾虚运化失常， 升清降浊失司， 脾不散精， 气滞痰阻， 继而痰湿瘀浊内蕴， 或化生瘀血浊毒， 终致虚实夹杂等复杂的临床表现。临床一般无典型“三多一少” 症状， 可表现为形体肥胖、 倦怠乏力、 胸闷脘痞或伴头晕、 头痛， 舌质暗

5、或暗淡、 苔白， 脉濡细或滑。1. 2. 1高胆固醇血症以阴虚阳亢， 阴阳两虚证多见。1. 2. 2高三酰甘油血症以湿热困脾， 脾虚湿困证多见。1. 2. 3混合型高脂血症以气滞痰阻、 血瘀脉络、浊毒内蕴、 脾虚湿困、 肝肾阴虚、 脾肾阳虚证多见。1. 2. 4低高密度脂蛋白胆固醇血症以阴虚血瘀、气阴两虚、 脾虚胃热证多见。2病证结合治疗2. 1病证结合， 分型论治参考糖尿病合并脂代谢紊乱中医诊疗标准3 、 血脂异常中西医结合诊疗专家共识4 ， 拟定中医诊疗糖尿病合并高胆固醇血症、 高三酰甘油血症、 混合型高脂血症、 低高密度脂蛋白胆固醇血症的辨证论治方案。2. 1. 1高胆固醇血症2. 1.

6、 1. 1阴虚阳亢证( 3b 级) 临床表现: 眩晕， 急躁易怒， 面红， 口苦， 心悸失眠; 舌红或紫黯， 苔黄， 脉弦或弦细而数。治法: 滋阴潜阳。方药: 镇肝熄风汤加减 ( 医学衷中参西录 ) ， 白芍、 天冬、 玄参、 龟甲、代赭石、 茵陈、 牛膝、 生龙骨、 生牡蛎、 生麦芽5 ( 5级， 弱推荐) 。2. 1. 1. 2阴阳两虚证( 3b 级) 临床表现: 形寒怯冷， 面白无华， 耳鸣腰酸， 时有潮热盗汗， 四肢欠温，大便溏薄， 小便清长; 舌体胖嫩， 边有齿痕， 苔薄白或白腻， 脉沉细或细数无力。治法: 滋阴补阳。方药:金匮肾气丸( 金匮要略 ) ， 制附子、 肉桂、 熟地黄、山

7、药、 山萸肉、 茯苓、 泽泻、 牡丹皮6 ( 5 级， 弱推荐) 。2. 1. 2高三酰甘油血症2. 1. 2. 1湿热困脾证临床表现: 头晕， 口干， 口7732世界中医药2021 年 8 月第 16 卷第 16 期苦， 肥胖， 疲乏， 烦热， 大便黏， 尿赤; 舌红， 苔黄腻， 脉弦滑。治法: 清热除烦， 健脾利湿。方药: 绿豆饮加减7 ( 证治准绳 ) ， 绿豆、 干葛、 黄连、 甘草( 1b 级，强推荐) 。2. 1. 2. 2脾虚湿困证临床表现: 食少， 腹胀， 身体困重， 体倦乏力， 口干不欲饮， 或形体肥胖， 胸闷气短， 或呕恶脘满; 舌淡胖， 苔白润或腻， 脉濡缓或弦滑。治法:

8、 运脾祛湿。方药: 李氏清暑益气汤加减8 ( 内外伤辨惑论 ) ， 黄芪、 党参、 麦冬、 五味子、 白术、 葛根、 泽泻、 苍术、 青皮、 陈皮、 黄柏、 升麻( 1b 级，强推荐) 。2. 1. 3混合型高脂血症2. 1. 3. 1气滞痰阻证临床表现: 形体肥胖， 头重如裹， 胸闷， 呕恶痰涎， 肢麻沉重， 心悸， 失眠， 口淡，食少; 舌胖， 苔滑腻， 脉弦滑。治法: 疏肝解郁， 行气化痰。方药: 加味越鞠丸化裁9 ( 古今医鉴 ) ， 香附、 川芎、 栀子、 苍术、 神曲、 玄参、 黄连( 1b 级， 强推荐) 。2. 1. 3. 2血瘀脉络证临床表现: 胸闷气短， 胁肋胀痛， 痛处固

9、定不移， 头晕， 头痛， 手颤肢麻; 舌质黯或紫黯有瘀点瘀斑， 舌苔白腻， 脉沉或弦滑。治法:活血化瘀， 行气止痛。方药: 血府逐瘀汤加减10 ( 医林改错 ) ， 柴胡、 桃仁、 枳壳、 红花、 赤芍、 当归、生地黄、 牛膝、 川芎、 桔梗( 1b 级， 强推荐) 。2. 1. 3. 3浊毒内蕴证临床表现: 口苦咽干， 身重乏力， 脘腹满闷， 大便干燥或黏滞， 皮肤瘙痒或伴有湿疹， 或多饮， 多尿且混浊， 或易饥多食; 舌红苔白浊腻或黄腻， 脉弦滑或濡数。治法: 化浊解毒。方药:大柴胡汤( 伤寒论 ) 合升降散( 伤暑全书 ) 加减11 ， 黄连、 熟大黄、 僵蚕、 枳实、 清半夏、 柴胡、

10、 黄芩、 干姜、 佩兰( 1b 级， 强推荐) 。2. 1. 3. 4脾虚湿困证临床表现: 食少， 腹胀， 身体困重， 体倦乏力， 口干不欲饮， 或形体肥胖， 胸闷气短， 或呕恶脘满; 舌淡胖， 苔白润或腻， 脉濡缓或弦滑。治法: 健脾化湿。方药: 参苓白术散加减12 ( 伤寒论 ) ， 薏苡仁、 莲子肉、 甘草、 白扁豆、 茯苓、陈皮、 党参、 白术、 山药、 丹参、 山楂、 泽泻、 三七粉( 3b级， 弱推荐) 。2. 1. 3. 5肝肾阴虚证临床表现: 腰膝酸软， 头晕目眩， 耳鸣， 五心烦热， 颧赤盗汗， 口燥咽干， 失眠多梦， 女子经少或经闭或不孕， 男子遗精; 舌红少苔， 脉沉弦数

11、。治法: 滋补肝肾。方药: 杞菊地黄丸加减13 ( 医级 ) ， 枸杞子、 菊花、 熟地黄、 酒山萸肉、牡丹皮、 山药、 茯苓、 泽泻( 2b 级， 强推荐) 。2. 1. 3. 6脾肾阳虚证临床表现: 畏寒肢冷， 眩晕，倦怠乏力， 便溏， 食少， 脘腹作胀， 面肢水肿; 舌淡质嫩， 苔白， 脉沉细。治法: 温肾壮阳。方药: 金匮肾气丸14 ( 金匮要略 ) ， 山药、 茯苓、 肉桂、 熟地黄、 泽泻、 制附子、 牡丹皮、 山茱萸( 1b 级， 强推荐) 。2. 1. 4低高密度脂蛋白胆固醇血症2. 1. 4. 1阴虚血瘀证( 3b 级) 临床表现: 失眠多梦， 五心烦热， 腰膝酸软， 皮肤干

12、燥， 头晕耳鸣， 口干多饮; 舌质暗红， 苔少， 脉细数或细涩。治法: 滋阴活血， 清热生津。方药: 芍药甘草汤( 伤寒论 ) 合血府逐瘀汤 ( 医林改错 ) ， 赤芍、 白芍、 炙甘草、 当归、生地黄、 桃仁、 红花、 枳壳、 柴胡、 川芎、 桔梗、 牛膝15 ( 5 级， 弱推荐) 。2. 1. 4. 2气阴两虚证( 3b 级) 临床表现: 口渴咽干， 头晕心悸， 倦怠乏力， 气短， 腰膝酸软， 形体消瘦;舌红， 苔少， 脉细数。治法: 益气养阴。方药: 六味地黄丸 ( 小儿药证直诀 ) 合生脉饮( 医学启源 ) ，熟地黄、 山药、 山萸肉、 茯苓、 泽泻、 牡丹皮、 北沙参、麦冬、 五味

13、子15 ( 5 级， 弱推荐) 。2. 1. 4. 3脾虚胃热证( 3b 级) 临床表现: 倦怠乏力， 口干口渴， 心下痞满， 胸脘腹胀， 或食后饱满， 大便不爽或干结; 舌体胖大有齿痕， 舌质红， 苔薄黄， 脉沉弱或滑数。治法: 健脾益气， 清泻胃火。方药: 半夏泻心汤 ( 伤寒论 ) ， 清半夏、 黄芩、 黄连、 干姜、 太子参、 炙甘草、 生白术、 枳实15 ( 5 级， 弱推荐) 。2. 2症状治疗2. 2. 1乏力以乏力为主， 可伴易汗出， 口干口苦，心悸失眠， 舌红少津， 宜玉液汤加减( 医学衷中参西录 )16 ( 2b 级， 强推荐) 。2. 2. 2肢体困重以肢体困重为主， 可

14、伴胸脘腹胀， 大便不爽， 小便黄赤， 宜四妙汤加减( 成方便读 )17 ( 2b 级， 强推荐) 。2. 2. 3头晕重胀以头晕重胀为主， 可伴胸闷脘痞， 倦怠乏力， 肢体麻木， 宜温胆汤加减( 三因极一病证方论 )13 ( 5 级， 弱推荐) 。2. 2. 4胸闷气短以胸闷气短为主， 可伴胸胁胀痛， 痛处固定， 宜血府逐瘀汤加减( 医林改错 )18 ( 5 级， 弱推荐) 。2. 3体征治疗2. 3. 1超重或肥胖症见形体肥胖， 倦怠乏力， 头晕头重， 胸闷脘痞， 纳呆腹胀， 肢体麻木， 口苦口黏，舌淡， 苔白厚腻， 脉弦滑或濡滑者， 宜温胆汤( 三因极一病证方论 ) 加减19 ( 3b 级

15、， 弱推荐) ; 症见形体肥胖， 腹胀便溏， 乏力、 心悸、 气短， 舌淡胖苔白， 脉细8732WORLD CHINESE MEDICINEAugust 2021， Vol 16， No 16数无力者， 宜参苓白术散( 太平惠民和剂局方 ) 加减20 ( 2b 级， 强推荐) 。2. 3. 2水肿症见颜面、 双下肢水肿， 腹胀， 食少纳呆， 乏力， 畏寒， 便溏， 小便短少， 舌体肿大边有齿痕，苔白， 脉沉细无力者， 宜真武汤( 伤寒论 ) 加减21 ( 3b 级， 弱推荐) ; 症见全身漫肿， 肢体困倦， 头重昏沉， 腹胀纳呆， 呕恶痰涎， 短气懒言， 尿少， 舌淡胖苔腻， 脉沉缓或沉滑者，

16、 宜参苓白术散( 太平惠民和剂局方 ) 或香砂六君子汤( 古今名医方论 ) 加减22 ( 5 级， 弱推荐) 。2. 4指标治疗2. 4. 1脂肪肝症见食少纳呆， 恶心呕吐， 胁痛， 头晕目眩， 耳鸣重听， 酸软无力， 舌红少苔， 脉弦或细数， 宜延寿丹( 世补斋医书 ) 加减23 ( 2b 级， 强推荐) 。2. 4. 2高胰岛素血症症见口渴喜饮， 多食易饥，五心烦热， 气短乏力， 舌质淡红， 苔白而干， 脉弱， 宜黄芪葛根汤 ( 证治汇补 ) 加减24 ( 2b 级， 强推荐) ;症见右胁不适或胀痛， 口干苦， 口渴， 甚者面红目赤，纳呆恶心， 尿色黄， 舌质红， 舌苔黄腻， 脉滑数， 宜

17、丹栀逍遥散 ( 内科摘要 ) 加减25 ( 3b 级， 弱推荐) 。2. 4. 3高血压症见眩晕头痛， 口苦咽干， 小便短赤， 大便干结， 舌质红， 苔黄燥， 脉弦数者， 宜天麻钩藤饮 ( 中医内科杂病证治新义 ) 加减26 ( 2b 级， 强推荐) ; 症见头晕头痛， 心悸胸闷， 舌质紫黯或有瘀斑， 脉细涩或结代者， 宜血府逐瘀汤( 医林改错 )加减27 ( 2b 级， 强推荐) 。2. 4. 4颈动脉硬化症见为头晕， 嗜睡， 口渴喜饮，气短乏力， 舌质淡红， 苔白而干， 脉弱， 宜玉液汤( 医学衷中参西录 ) 加减28 ( 1b 级， 强推荐) ; 症见脘腹胀满， 口干唇燥， 便秘， 舌红

18、苔黄， 脉细数， 宜增液承气汤 ( 温病条辨 ) 加减29 ( 3b 级， 弱推荐) 。2. 5专方专药2. 5. 1单味中药2. 5. 1. 1降低胆固醇为主的中药何首乌30 ( 1a级， 强推荐) 、 牡丹皮31 ( 5 级， 弱推荐) 、 地骨皮32 ( 5 级， 弱推荐) 、 黄芩33 ( 5 级， 弱推荐) 。2. 5. 1. 2降低三酰甘油为主的中药月见草34 ( 1a 级， 强推荐) 、 泽泻35 ( 5 级， 弱推荐) 、 玉竹36 ( 5级， 弱推荐) 、 金银花37 ( 5 级， 弱推荐) 、 鬼箭羽38 ( 5 级， 弱推荐) 。2. 5. 1. 3降低胆固醇和三酰甘油为

19、主的中药葫芦巴39 ( 1a 级， 强推荐) 、 银杏叶40 ( 1a 级， 强推荐) 、 荷叶41 ( 1a 级， 强推荐) 、 红曲42 ( 1a 级， 强推荐) 、 女贞子43 ( 1a 级， 强推荐) 、 山药44 ( 1a 级， 强推荐) 、 绞股蓝45 ( 2b 级， 强推荐) 、 黄连46 ( 2b 级，强推荐) 、 山楂47 ( 2b 级， 强推荐) 、 大黄48 ( 5 级， 弱推荐) 、 决明子49 ( 5 级， 弱推荐) 、 丹参50 ( 5 级， 弱推荐) 、 三七51 ( 5 级， 弱推荐) 。2. 5. 1. 4降低低密度脂蛋白胆固醇的中药葫芦巴39 ( 1a 级，

20、 强推荐) 、 银杏叶40 ( 1a 级， 强推荐) 、荷叶41 ( 1a 级， 强推荐) 、 黄连46 ( 2b 级， 强推荐) 、山楂47 ( 2b 级， 强推荐) 、 地骨皮32 ( 5 级， 弱推荐) 、鬼箭羽38 ( 5 级， 弱推荐) 、 决明子49 ( 5 级， 弱推荐) 、 三七51 ( 5 级， 弱推荐) 。2. 5. 1. 5升高高密度脂蛋白胆固醇的中药银杏叶40 ( 1a 级， 强推荐) 、 山楂47 ( 2b 级， 强推荐) 、 鬼箭羽38 ( 5 级， 弱推荐) 、 决明子49 ( 5 级， 弱推荐) 、三七51 ( 5 级， 弱推荐) 。2. 5. 2对药有丹参、

21、山楂等 5 个治疗糖尿病合并高脂血症的对药， 其中药功效、 西药药理和证据等级见表 1。2. 5. 3角药有 3 个治疗糖尿病合并高脂血症的角药， 其中药功效、 西药药理和证据等级见表 2。表 1治疗糖尿病合并高脂血症的对药对药中药功效西药药理证据等级丹参、 山楂 52活血化瘀， 消食化积降低 TC、 TG、 LDL- C， 升高 HDL- C5 级， 弱推荐黄芩、 黄连 53清热燥湿， 泻火解毒降低 TC、 TG、 血糖， 改善胰岛素抵抗5 级， 弱推荐丹参、 葛根 53活血化瘀， 通经活络降低 TC、 血糖， 改善胰岛素抵抗、 微循环5 级， 弱推荐丹参、 苍术 54活血化瘀， 燥湿健脾降

22、脂， 降糖5 级， 弱推荐山楂、 虎杖 55活血散瘀， 清热解毒降脂， 降血液黏稠度， 抗动脉粥样硬化5 级， 弱推荐表 2治疗糖尿病合并高脂血症的角药角药中药功效西药药理证据等级虎杖、 山楂、 决明子 56疏肝解郁， 健脾利湿降低 TG、 GGT、 CAP、 肝纤维化 E 值1b 级， 强推荐神曲、 半夏曲、 红曲 57调理脾胃， 通泄膏浊降低 TC、 TG、 LDL- C， 促进胃肠动力， 调节肠道菌群5 级， 弱推荐山楂、 丹参、 三七粉 58消食化滞， 化瘀通络降脂5 级， 弱推荐9732世界中医药2021 年 8 月第 16 卷第 16 期2. 5. 4专病专方具体药物组成及煎服方法

23、见附表 1。有 6 个治疗糖尿病合并高脂血症的专病专方， 其作用和证据等级见表 3。2. 5. 5中成药治疗2. 5. 5. 1银丹心脑通软胶囊功效: 活血化瘀， 行气止痛， 消食化滞。适用证型: 气滞血瘀证。改善指标: TC、 TG、 LDL- C、 HDL- C、 FBG、 2hPBG。用法用量: 口服， 2 4 粒/次， 3 次/d65 。证据等级: 1a 级，强推荐。2. 5. 5. 2血滞通胶囊功效: 通阳散结， 行气导滞。适用证型: 高脂血症属气滞痰阻证。改善指标: TG、TC、 LDL- C、 HDL- C。用法用量: 口服， 2 粒/次， 3 次/d66 。证据等级: 1b 级

24、， 强推荐。2. 5. 5. 3糖毒清颗粒功效: 化浊解毒， 清热降火。适用证型: 浊毒内蕴证。改善指标: 降低 TC、 TG、LDL- C、 游离脂肪酸， 提高 HDL- C。用法用量: 口服，2 袋/次， 2 次/d11 。证据等级: 2b 级， 强推荐。2. 5. 5. 4参芪降糖胶囊功效: 益气养阴， 滋脾补肾。适用证型: 气阴两虚证。改善指标: 降低 TC、TG、 LDL- C、 FBG、 PBG、 HbA1c， 升高 HDL- C。用法用量: 口服， 3 粒/次， 3 次/d67 。证据等级: 2b 级， 强推荐。2. 5. 5. 5培元通脑胶囊功效: 补精益气， 固本清源。适用证

25、型: 肾元亏虚， 瘀血阻络证。改善指标:TC、 TG、 LDL- C、 HDL- C、 经动脉内膜- 中膜厚度、 斑块面积。用法用量: 口服， 3 粒/次， 3 次/d68 。证据等级: 2b 级， 强推荐。2. 5. 5. 6血脂康胶囊功效: 化浊降脂， 活血化瘀，健脾消食。适用证型: 高脂血症属脾虚痰瘀阻滞证。改善指标: TC、 TG、 血糖。用法用量: 口服， 2 粒/次，2 次/d69 。证据等级: 2b 级， 强推荐。2. 5. 5. 7蒲参胶囊功效: 活血祛瘀， 滋阴化浊。适用证型: 高脂血症属血瘀挟浊证。改善指标: TC、TG、 LDL- C、 HDL- C、 FBG、 2hPB

26、G、 HbA1c、 HOMA- IR、NO、 ET- 1。用法用量: 口服， 4 粒/次， 3 次/d70 。证据等级: 2b 级， 强推荐。2. 5. 5. 8绞股蓝总苷颗粒功效: 降血脂， 养心健脾， 除痰化瘀。适用证型: 心脾气虚， 痰阻血瘀证。改善指标: TC、 TG、 LDL- C、 HDL- C。用法用量: 口服，1 袋/次， 3 次/d71 。证据等级: 2b 级， 强推荐。2. 5. 5. 9荷丹片功效: 化痰降浊， 活血化瘀。适用证型: 高脂血症属痰浊挟瘀证。改善指标: TC、TG、 LDL- C、 HDL- C、 FBG、 2hPBG、 HbA1c。用法用量: 口服， 2

27、片/次， 3 次/d。饭前服用。8 周为 1 个疗程， 或遵医嘱72 。证据等级: 2b 级， 强推荐。3病证结合康复3. 1饮食控制饮食上应参照“五谷为养， 五果为助， 五畜为益， 五菜为充” 的原则， 另外应增加有规律的体力活动、 控制体质量、 戒烟戒酒、 限盐等73 。3. 1. 1营养药膳很多药食同源的食材既具有辅助治疗作用， 又容易被患者接受。主食多选富含膳食纤维的粗杂粮代替精米面， 如燕麦、 紫薯、 藜麦、 玉米、 大豆等74 ( 1b 级， 强推荐) ; 蛋白质的摄入主要选择鱼类( 以海鱼为主) 和大豆及其制品、 低脂或脱脂奶类来供给; 油脂类选用植物油; 选择青瓜或西红柿代替水

28、果、 或是含糖低的水果为主75 ( 1b 级， 强推荐) ; 此外魔芋、 大蒜76 ( 2b 级， 强推荐) 等食物也有辅助治疗作用。3. 1. 2保健茶饮普洱茶77 ( 2b 级， 强推荐) 、 六堡茶78 ( 2b 级， 强推荐) 、 绞股兰茶79 ( 2b 级， 强推荐) 、 桑叶茶80 ( 2b 级， 强推荐) 、 炒决明茶81 ( 2b级， 强推荐据) 等茶叶和中药茶饮都具有辅助治疗作用。见表 4。3. 2运动锻炼60 min/d 持续 16 周的有氧运动可以有效改善糖尿病前期人群的高血糖、 高血脂、 低胰岛素敏感性、 胰岛素抵抗等代谢异常状态82 ( 2b级) 。中强度有氧运动(

29、健步走、 慢跑、 太极拳等) 锻炼效果优于低强度有氧运动( 如散步、 慢走)83 ( 1b级) 。3. 3传统功法传统功法中每周至少运动 5 d， 每天至少运动 1 次， 每次运动至少 2 遍， 每次运动至少表 3治疗糖尿病合并高脂血症的专病专方专病专方作用证据等级益气化痰活血中药复方 59降低 TG、 TC、 LDL- C、 BMI、 FBG、 2hPBG、 HbA1c、 HOMA- IR， 升高 HDL- C1b 级， 强推荐化痰健脾方 60降低 TC、 TG、 LDL- C、 FBG、 2hPBG、 HbA1c、 FINS、 HOMA- IR， 升高 HDL- C2b 级， 强推荐自拟益

30、气降浊汤 61降低 FBG、 2hPBG、 TC、 TG、 LDL- C， 升高 HDL- C2b 级， 强推荐活血化痰汤 62降低 TC、 LDL- C， 升高 HDL- C2b 级， 强推荐水曲散 63降低 TC、 TG、 FBG、 2hPBG2b 级， 强推荐降糖活血调脂汤 64降低 TC、 TG、 FBG2b 级， 强推荐0832WORLD CHINESE MEDICINEAugust 2021， Vol 16， No 16表 4防治糖尿病合并高脂血症的保健茶饮药茶用量( g)用法改善指标普洱茶4 7沸水冲泡饮用TC、 TG、 LDL- C、 HDL- C、 脂肪肝六堡茶4 7沸水冲泡

31、饮用TC、 TG、 LDL- C、 HDL- C绞股蓝茶10 15沸水冲泡饮用TC、 TG、 HDL- C桑叶茶10 15早中晚餐后温水泡服TC、 TG、 LDL- C、 HDL- C炒决明子茶50水煎服早晚各 1 次TC、 TG、 LDL- C、 HDL- C30 min 的八段锦具有较为明确的糖脂肥同调的作用84- 85 ( 1b 级， 强推荐) 。持续 16 周， 1 次/d， 每次全套动作 3 遍的五禽戏86 ( 2b 级， 强推荐) 具有降低血脂水平的作用; 持续 16 周 1 次/d， 1 h/次的太极拳也有降低血脂水平， 且具有维持血脂水平的作用87 ( 3b 级， 强推荐) ;

32、 5 次/周， 1 h/次， 持续 3 个月易筋经锻炼具有降低 TG、 LDL- C， 提高 HDL- C 的作用88 ( 2b 级， 强推荐) 。3. 4针灸3. 4. 1体针针刺治疗糖尿病合并高脂血症有较好的疗效。常用穴位有: 胃脘下俞、 膈俞、 脾俞、 胃俞、 足三里、 丰隆、 三阴交、 太溪等89 ( 1b 级， 强推荐) 。随证加减: 胃热炽盛者加曲池、 支沟、 合谷; 脾虚湿阻加阴陵泉、 中脘; 肝肾阴虚者加肝俞、 肾俞、 照海、 太冲; 气阴两虚者加肺俞、 肾俞、 章门、 关元; 阴阳两虚者加命门、 气海、 关元、 太溪、 照海等90 ( 1b 级，强推荐) 。此外在脾俞、 胃俞

33、、 胃脘下俞以及双侧足三里- 丰隆、 阴陵泉- 三阴交、 冲阳- 内庭等穴位加用电针， 也有较好的疗效90- 92 ( 1b 级， 强推荐) 。3. 4. 2耳穴在糖尿病合并高脂血症的治疗中， 在使用中药、 体针、 西药时联合使用耳穴贴压都能起到明显的增强治疗效果的作用93 ( 2b 级， 强推荐) 。常用耳穴有: 胃、 脾、 胰、 饥点、 渴点、 内分泌。胃热炽盛型加便秘点、 大肠; 气阴两虚型加肾、 三焦、 皮质下; 阴阳两虚加肾、 肝、 肺、 三焦、 膀胱、 皮质下90 ( 1b级， 强推荐) 。3. 4. 3灸法灸法可有效降低糖尿病合并高脂血症患者的血糖及 TC、 TG、 LDL- C

34、， 升高 HDL- C 水平，主要灸法有隔药饼灸、 督脉灸等94- 95 ( 2b 级， 强推荐) 。3. 5预防调护应对患者积极展开健康宣教、 病情讨论、 饮食指导、 心理疏导、 观察随访等工作96 ( 1b级) 。此外还应结合辨证调护， 给予中医特色饮食护理97 ( 3b 级) 。4指南制订4. 1临床问题提出项目组于 2020 年 12 月 30 日线上召开指南编写启动会， 向全国范围内相关领域专家征询意见， 筛选出主要临床问题， 以 PICO P 指特定的患病人群 Population/Participants) ， I 指干预( Intervention/Exposure) ， C

35、指对照组或可用于比较的干预措施( Comparator/Control) ， O 为结局( Out-come) 进行表述。P: 糖尿病合并高脂血症患者。I: 中医药病证结合治疗或联合西医常规治疗( 中医药疗法包括中药复方、 单味中药、 对药、 角药、 中成药、 饮食药膳、 茶饮、 传统功法、 针灸疗法等; 西医常规治疗需规定选择药物的种类) 。C: 西医常规( 要求同前) 或安慰剂治疗。O: 1) 关键结局指标， a. 血糖; b. 糖化血红蛋白( HbA1c) ; c. TC、 TG、 LDL- C、HDL- C。2) 重要结局指标， d. 颈动脉硬化、 斑块; e.脂肪肝; 3) 次要结局

36、指标， f. 中医症状指标。4. 2检索策略选择国家知识基础设施数据库( China National Knowledge Infrastructure， CNKI) 、 中国学术期刊数据库( China National Knowledge Infra-structure， CSPD) 、 中文科技期刊数据库( Chinese Ci-tation Database， CCD) 、 Medline、 PubMed 等中英文数据库， 检索时间为建库至 2020 年 12 月 31 日。中文检索词包括: 中医药、 糖尿病、 高脂血症、 胆固醇、 三酰甘油、 血脂异常、 脂代谢紊乱、 消渴、 血浊、

37、 痰浊、 肥胖、 随机对照等; 英文检索词包括: TCM、 TraditionalChinese medicine、 Diabetes、 Hyperlipidemia、 Obesity、Dyslipidemia 等。根据不同资料库的特征分别进行主题词联合自由词、 关键词综合检索。共检索到中医药治疗糖尿病合并高脂血症的 RCT 研究文献1 447篇， 根据排除、 纳入标准及筛选方法进行评估，最终纳入文献 67 篇。4. 3文献纳入标准符合糖尿病合并高脂血症的诊断标准， 性别、 年龄不限， 病例来源不限， 以中医药或中医药联合西医常规治疗作为观察组的随机对照研究或系统评价/Meta 分析。研究报告

38、可提供明确的疗效指标和评价标准。4. 4文献排除标准不以血糖、 血脂代谢相关指标为主要研究指标的临床研究; 未对结果进行解释的文献; 结果中仅报告有效率， 没有具体实验室指标结果; 结果报告中试验数据不符合临床实际; 提到合并1832世界中医药2021 年 8 月第 16 卷第 16 期严重的并发症的文献; 作者及内容基本相同的论文同时出现， 选取先发表的论文; 会议论文及学位论文; 统计方法错误且无法修正。4. 5资料提取对文献全文阅读后， 将有关数据进行提取， 提取内容包括: 题目、 作者、 发表年份、 研究设计、 研究对象、 样本量、 采用的诊断标准及纳入排除标准、 随机化方法、 盲法、

39、 分配隐藏、 发表偏倚、 治疗和对照措施、 试验周期、 用药剂量、 结局评价指标、安全性评价指标等。由 2 位研究者分别独立筛选文献， 并相互核对， 如遇意见分歧， 通过讨论或征求第3 名研究者意见， 最终形成文献资料提取表。4. 6文献质量评价使用 Cochrane 干预措施系统评价手册 5. 1. 0 版 推荐的偏倚风险评估工具 ROB量表( Risk of Bias Table， ROB) 对筛选的 RCT 研究进行质量评价; 使用系统评价再评价( Overviews ofReviews) 中的 AMSTAR 量表对筛选的系统评价及Meta 分析研究进行质量评价。4. 7数据分析方法采用

40、 Review Manager 5. 3 软件进行 Meta 分析。对于二分类变量指标以相对危险度( RR) 表示; 对于连续性变量指标， 若纳入的研究采用相同的测量工具或单位相同， 用均数差表示( MD) ， 否则采用标准化均方差( SMD) 表示; 所有资料均采用 95%的置信区间( CI) 表示。采用 2检验分析多个研究之间的异质性; 采用倒漏斗图评价纳入文献的发表偏倚; 以 P 0. 05 为差异有统计学意义。4. 8证据评级及推荐标准采用 UK Cochrane 中心证据分级( 2001) 进行证据评级。见表 5。4. 9推荐意见的形成和共识标准指南遵循“基于循证， 不惟循证， 专家

41、共识， 病证结合” 的原则。根据 GRADE 推荐强度分级标准和专家共识法形成推荐意见， 推荐意见形成后， 通过中西医专家意见征求和修改， 形成最终的指南推荐建议。见表 6。主要起草单位: 天津中医药大学第一附属医院、中国中医科学院广安门医院。参与起草单位: 安徽中医药大学第一附属医院、长春中医药大学附属医院、 成都中医药大学附属医院、 福建中医药大学附属医院、 河北省沧州中西医结合医院、 黑龙江省中医药科学院、 江苏省中西医结合医院、 江苏省中医院、 开封市中医院、 辽宁中医药大学附属医院、 宁夏医科大学附属银川市中医医院、 山东中医药大学附属医院、 上海中医药大学附属曙光医院、 天津第三中

42、心医院。指导委员会专家: 杨叔禹、 高彦彬、 谢春光、 胡思源、 常宝成。方法学专家委员会专家: 张俊华、 王泓午、 邸阜生。表 5UK Cochrane 中心证据分级( 2001)推荐级别证据级别病因、 治疗、 预防的证据A1aRCTs 的系统评价1b单项 RCT( 95%置信区间较狭窄)1c全或无， 即必须满足下列要求: a. 用传统方法治疗， 全部患者残疾或者治疗失败; 而用新的疗法后， 有部分患者生存或治愈( 如脑膜炎的化疗) ; 或 b. 应用传统方法治疗， 许多患者死亡或者治疗失败; 而用新疗法无一死亡或治疗失败( 如用青霉素治疗溶血性链球菌感染)B2a队列研究的系统评价2b单项队

43、列研究( 包括质量较差的 RCT) ( 如随访率 80%)2c结局研究3a病例对照研究的系统评价3b单项病例对照研究C4系列病例分析及质量较差的病例对照研究D5没有分析评价的专家意见表 6GRADE 推荐强度分级的定义定义强推荐弱推荐对患者几乎所有患者均会解释所推荐的方案; 此时若未接受推荐， 则应说明多数患者会采纳推荐方案， 但仍有不少患者可能因不同的偏好与价值观不同而不予采用对临床医师应对几乎所有患者都推荐该方案; 此时若未给予推荐， 则应说明应该认识到不同患者有各自适合的选择， 帮助每个患者做出体现他偏好与价值观的决定对政策制定者该推荐方案一般会被直接采纳到政策制定中去制定政策时需要充分

44、讨论， 并需要众多利益相关者参与2832WORLD CHINESE MEDICINEAugust 2021， Vol 16， No 16附表附表 1治疗糖尿病合并高脂血症的专病专方组成、 煎服方法专病专方药物组成煎服方法益气化痰活血中药复方 49黄芪20 g、 丹参15 g、 苍术15 g、 山楂15 g、 茯苓15 g、 续断15 g、 狗脊10 g、茵陈 15 g、 黄连 5 g、 陈皮 5 g、 枳实 10 g、 薄荷 10 g每次中药加水 800 mL， 煎煮 1 次， 每剂煮取药液200 mL， 分早晚饭前 2 次温服， 疗程为 12 周化痰健脾方 50半夏 9 g、 黄连 12 g

45、、 干姜9 g、 肉桂6 g、 人参9 g、 苍术15 g、 厚朴9 g、 黄芪15 g、 茯苓 15 g、 白术 15 g、 山药 15 g、 泽泻 15 g水煎服 400 mL， 空腹分早晚 2 次服用， 8 周为 1个疗程自拟益气降浊汤 48生黄芪 30 g、 黄精 10 g、 生地黄30 g、 葛根15 g、 当归尾10 g、 丹参30 g、 川芎 10 g、 天花粉 30 g、 石斛 10 g、 酒大黄 10 g、 决明子 20 g、 陈皮 15 g每袋 150 mL， 1 袋/次， 早晚各 1 次/d， 餐前 1 h服用， 8 周为 1 个疗程活血化痰汤 44苍术15 g、 白术1

46、5 g、 瓜蒌20 g、 枳壳10 g， 丹参15 g、 桃仁10 g、 红花10 g、蒲黄 15 g水煎 2 次， 早晚温服， 每日 1 剂; 1 个月为 1 个疗程， 持续用药观察 2 3 个疗程; 蒲黄需包煎水曲散 42黄芪 20 g、 柴胡 20 g、 炒白芍20 g、 茯苓20 g、 炒白术15 g、 赤芍20 g、 知母20 g、 泽泻15 g、 红曲15 g、 焦山楂15 g、 黄连5 g、 干姜3 g、 水飞蓟10 g、 鸡内金 10 g水煎 300 mL 口服， 2 次/d; 2 组均以 1 个月为 1个疗程， 共观察 3 个疗程降糖活血调脂汤 39西洋参 6 g、 白术 1

47、2 g、 黄精 15 g、 何首乌 30 g、 山楂 20 g、 泽泻 15 g、 银杏叶 15 g、 水蛭粉 3 g每日 1 剂， 水煎分 2 次服; 水蛭粉需冲服制定项目组组长: 吴深涛、 倪青。主要起草人: 吴深涛、 倪青、 王斌、 马运涛。参与起草人( 按姓氏拼音排序) :陈秋、 陈世波、 党毓起、 邸阜生、 方朝晖、 高天舒、衡先培、 李显筑、 刘超、 陆灏、 庞国明、 钱秋海、 王秀阁、 王元松、 余江毅。本指南无利益冲突。参考文献 1中华医学会糖尿病学分会 中国 2 型糖尿病防治指南( 2017 年版) J 中华糖尿病杂志， 2018， 10( 1) : 4- 67 2诸骏仁，

48、高润霖， 赵水平， 等 中国成人血脂异常防治指南( 2016年修订版) J 中华心血管病杂志， 2016， 44( 10) : 833- 853 3吴深涛， 梁家利， 高婧， 等 糖尿病合并脂代谢紊乱中医诊疗标准J 世界中西医结合杂志， 2011， 6( 7) : 626- 631 4中国中西医结合学会心血管病专业委员会动脉粥样硬化与血脂异常专业组 血脂异常中西医结合诊疗专家共识J 中国全科医学， 2017， 20( 3) : 262- 269 5石伊晨， 段春梅， 古丽娜尔苏拉依曼 社区维吾尔族 2 型糖尿病血脂异常患者中医证型特点研究 J 山西中医， 2018， 34( 5) :53- 5

49、4 6陈立新， 范洪 消渴病中医辨证与血脂异常的相关性研究J 中国医药导报， 2007， 4( 24) : 93- 94 7程娟， 陈兆喜， 薛振怀 绿豆饮加减方治疗 2 型糖尿病合并轻中度高三酰甘油血症的临床疗效J 糖尿病新世界， 2015， 35( 22) : 45- 47 8余晓琳， 陈军平 李氏清暑益气汤治疗脾虚湿困型 2 型糖尿病合并高三酰甘油血症 50 例 J 福建中医药， 2015， 46( 4) : 28- 29 9陈琪， 尹丽花， 毛叶， 等 加味越鞠丸治疗糖尿病前期 30 例临床观察J 湖南中医杂志， 2020， 36( 6) : 9- 11 10陈莉娜 血府逐瘀汤治疗糖尿

50、病合并血脂异常 30 例J 陕西中医， 2011， 32( 11) : 1489- 1490 11王斌， 邬金玲， 罗昆， 等 化浊解毒法干预 2 型糖尿病合并高脂血症临床研究J 山东中医杂志， 2011， 30( 5) : 304- 306 12马定耀， 王池凤， 马祥波 2 型糖尿病合并高脂血症患者采用参苓白术散加减治疗的疗效观察J 泰山医学院学报， 2018， 39( 8) : 899- 900 13杨光 辨证治疗糖尿病并高脂血症临床分析J 中国中医急症， 2009， 18( 1) : 31- 32 14朱伟旗 金匮肾气丸治疗型糖尿病并发高脂血症 18 例J中国中医药现代远程教育， 20