中医儿科临床诊疗指南·手足口病(修订)_汪受传.pdf
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1、标准与指南中医儿科临床诊疗指南手足口病( 修订)汪受传1王雷1尚莉丽2( 1 江苏省中医院， 南京， 210029; 2 安徽中医药大学第一附属医院， 合肥， 230031)中图分类号: 272文献标识码: Adoi: 10 3969/j issn 1673 7202 2016 04 0451范围本指南提出了手足口病的诊断、 辨证、 治疗、 预防和调护建议。本指南适用于 18 周岁以下人群手足口病的诊断和防治。本指南适合中医科、 儿科、 传染病科等相关临床医师使用。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。手足口病 hand- foot- mouth disease手足口病是常见的小儿急性出疹性
2、传染病。临床以手、 足等部位的斑丘疹和疱疹， 口腔疱疹、 溃疡，发热为特征。少数病例可发生心、 肺、 脑等的严重并发症。古代医籍无此病名， 可参见于中医“疮疹”“疱疹 ” “温疫” 等病证。引发手足口病的肠道病毒有 20 多种( 型) ， 主要为柯萨奇病毒 A 组 16、 4、 5、 9、 10 型， B 组 2、 5、 13型， 以及埃可病毒 11 型和肠道病毒 71 型。其中普通病例多见为柯萨奇病毒 A16 型( CoxA16) ， 重症病例多见为肠道病毒 71 型( EV 71) 。3诊断3. 1病史1 发病前 1 2 周有手足口病接触史。一年四季均可发病， 4 7 月为发病高峰。发病年
3、龄以 1 5 岁多见。3. 2临床表现1- 2 3. 2. 1普通病例表现多突然起病， 发热， 口腔( 咽、 硬腭、 颊部、 齿龈、 舌部、 唇内) 疱疹、 溃疡， 手、足部斑丘疹、 疱疹， 可波及臀部和臂、 腿， 疱疹周围可有炎性红晕， 疱内液体较少。皮疹消退后不留瘢痕或色素沉着。部分病例可伴有咳嗽、 流涕、 口痛、 拒食等症状。一般可在 1 周内痊愈， 预后良好。3. 2. 2重症病例表现可发生脑膜炎、 脑炎、 脑脊髓炎、 肺水肿、 循环障碍等严重并发症。3. 3实验室检查2- 3 血常规: 白细胞总数正常或偏低， 淋巴细胞和单核细胞相对增高。危重病例白细胞计数可明显升高。病原学检查: 鼻
4、咽拭子、 气道分泌物、 疱疹液或粪便标本中 CoxA16、 EV71 等肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠道病毒可确诊。血清学检查: 急性期与恢复期血清 CoxA 16、EV71 或其他肠道病毒中和抗体有 4 倍以上的升高亦可确诊。重症病例可予末梢血糖、 血生化检查、 血气分析、 心肌酶、 心电图、 胸部 X 线或 CT 检查， 有神经系统相关症状者予脑脊液、 头颅磁共振或 CT 检查。3. 4需与手足口病鉴别的病种2， 5 需与手足口病普通病例鉴别的病种: 水痘， 疱疹性咽峡炎， 丘疹性荨麻疹。需与手足口病重症病例鉴别的病种: 其他病毒性脑炎， 细菌性脑膜炎， 肺炎， 暴发性心肌炎。4辨证
5、4. 1常证4- 7， 11 4. 1. 1邪犯肺脾证前驱症状后出现口腔疱疹， 破溃后形成溃疡， 疼痛流涎， 不欲饮食; 手足出现斑丘疹， 呈米粒大小， 迅速转化为疱疹， 疱浆清亮， 分布稀疏， 疹色红润， 根盘红晕不著， 发热， 流涕， 舌质红， 苔薄黄腻， 脉浮数。4. 1. 2湿热毒盛证口腔出现疱疹， 并迅速破溃形成溃疡， 溃疡灼热疼痛， 流涎， 拒食; 手足出现疱疹，可波及臀部、 臂腿部， 疱疹分布稠密或成簇出现， 疹色紫黯， 根盘红晕显著， 疱液混浊， 疱疹痛痒; 可伴持续高热、 烦躁、 口臭、 口渴， 小便黄赤， 大便秘结; 也有的皮疹稀少， 体温不高， 精神不振; 舌质红绛， 苔
6、黄腻， 脉滑数。4. 2变证4- 7， 11 4. 2. 1邪陷心肝证壮热持续， 烦躁， 谵语， 精神委437WOLD CHINESE MEDICINEApril 2016， Vol 11， No 4靡， 嗜睡， 神昏， 项强， 易惊， 肌肉惊跳， 抽搐， 恶心呕吐; 疱疹稠密， 疱浆混浊紫黯， 疱疹可形小， 或可见疱疹数少甚则无疹; 舌质红绛， 舌苔黄燥起刺， 脉弦数有力， 指纹紫滞。4. 2. 2邪毒侵心证疱疹渐消， 心胸痹痛， 心悸怔忡， 烦躁不宁， 唇甲青紫， 面白无华， 乏力， 多汗， 四肢不温; 舌质紫暗， 脉微或见结代， 指纹沉紫。4. 2. 3邪伤心肺证身热不退， 频咳， 喘促
7、， 胸闷，心悸， 不能平卧， 烦躁不安， 甚则面色苍白， 唇指青紫， 咯吐粉红色泡沫样痰; 疱疹稠密， 疱浆混浊， 疱疹可波及四肢、 臀部、 肛周， 或可见疱疹稀疏; 舌质紫暗， 舌苔白腻， 脉沉迟或脉微欲绝， 指纹沉紫。4. 2. 4湿毒伤络证一个肢体或多个肢体肌肉松弛无力， 非对称性肢体功能障碍， 肢体扪之微热， 肌肉可有触痛和感觉过敏， 震颤， 惊惕; 疱疹稠密， 疱浆混浊， 疱疹可波及肛周、 臀部、 四肢; 可伴低热， 呛咳，吞咽困难， 跛行， 后期肌肉消削， 舌质红， 苔黄腻， 脉濡数或脉数无力， 指纹紫。5治疗5. 1治疗原则本病治疗， 以清热祛湿解毒为基本原则。轻证治以宣肺解表，
8、 清热化湿; 重证宜分清热重、 湿重， 分别以清热解毒、 利湿化湿为主治疗。若出现邪毒内陷， 犯及心、 肝、 肺诸脏以及经络者， 更当及时加强清热解毒， 并配伍息风镇惊、 泻肺逐水、 宽胸宁心、 活血通络等法。同时， 本病还常结合其他治法， 如中成药、 灌肠法、 漱口法等。在使用中药注射剂时要注意观察临床不良反应并加以处理。变证患儿病情重且传变迅速， 应密切观察病情变化， 及早发现以及时处理， 并需中西医结合治疗抢救。5. 2分证论治5. 2. 1常证5. 2. 1. 1邪犯肺脾证治法: 宣肺解表， 清热化湿。主方: 甘露消毒丹( 温热经纬 ) 加减。( 推荐级别: C)8- 9 常用药: 滑
9、石( 先煎) 、 黄芩、 石菖蒲、 浙贝母、 广藿香、 连翘、 豆蔻、 薄荷( 后下) 、 石膏( 先煎) 、 金银花、 栀子。加减: 高热者， 加葛根、 柴胡、 淡豆豉; 恶心呕吐者， 加紫苏梗、 竹茹; 泄泻者， 加车前子( 包煎) 、 苍术; 肌肤痒甚者， 加蝉蜕、 白鲜皮; 恶寒者， 加防风、 荆芥。5. 2. 1. 2湿热毒盛证治法: 清气凉营， 解毒化湿。主方: 清瘟败毒饮( 疫疹一得 ) 加减。( 推荐级别: C)5， 10 常用药: 石膏( 先煎) 、 地黄、 水牛角片( 先煎) 、黄连、 黄芩、 栀子、 知母、 赤芍、 玄参、 六一散( 包煎) 、牡丹皮、 贯众。加减: 偏于
10、湿重者， 去地黄、 知母、 玄参， 加广藿香、 佩兰、 薏苡仁; 大便秘结者， 加大黄( 先煎) 、 玄明粉( 冲服) ; 腹胀满者， 加枳实、 厚朴; 口渴喜饮者， 加麦冬、 芦根; 烦躁不安者， 加连翘、 淡豆豉、 莲子心; 瘙痒重者， 加白鲜皮、 地肤子( 包煎) 。若口腔疱疹多， 溃疡疼痛流涎， 拒食， 心烦口渴，口燥唇干， 小便黄赤， 治以清热泻脾， 泻火解毒， 用清热泻脾散合导赤散加减。常用药: 栀子、 石膏( 先煎) 、 黄连、 地黄、 黄芩、 茯苓、 灯心草、 淡竹叶、 天花粉、 儿茶( 包煎) 、 葛根。后期气阴亏虚而唇干口燥， 皮肤干燥， 神疲乏力， 舌干少津， 治以益气养
11、阴， 清解余邪， 用生脉散加味。常用药: 党参、 白术、 山药、 沙参、 麦冬、 地黄、 五味子、 玉竹、 天花粉、 知母、 鳖甲( 先煎) 、 地骨皮。5. 2. 2变证5. 2. 2. 1邪陷心肝证治法: 息风镇惊， 清热解毒。主方: 羚角钩藤汤 ( 通俗伤寒论 ) 合清瘟败毒饮 ( 疫疹一得 ) 加减。( 推荐级别: C)4- 5， 11， 12 常用药: 羚羊角粉( 水调服) 、 钩藤( 后下) 、 地黄、 水牛角片( 先煎) 、 黄连、 栀子、 黄芩、 石膏( 先煎) 、 知母、 玄参、 牡丹皮、 甘草。加减: 热盛者， 加寒水石( 先煎) 、 大黄; 烦躁、 谵语者， 加淡竹叶、
12、连翘。惊厥者， 加服羚珠散; 高热神昏者， 加服安宫牛黄丸。5. 2. 2. 2邪毒侵心证治法: 清热化湿， 宁心通络。主方: 葛根黄芩黄连汤( 伤寒论 ) 合血府逐瘀汤 ( 医林改错 ) 加减。( 推荐级别: D)4 常用药: 葛根、 黄芩、 黄连、 虎杖、 川芎、 地黄、 赤芍、 桔梗、 麦冬、 人参、 桂枝、 炙甘草。加减: 胸闷甚者， 加薤白、 瓜蒌; 心悸、 脉结代者，重用炙甘草， 加苦参、 丹参、 桃仁、 龙骨( 先煎) 。若阳气欲脱者， 宜以回阳救逆为主， 用参附龙牡救逆汤加减。5. 2. 2. 3邪伤心肺证治法: 泻肺逐水， 解毒利湿。主方: 己椒苈黄丸 ( 金匮要略 ) 合参
13、附汤( 世医得效方 ) 加减。( 推荐级别: D)4 常用药: 葶苈子、 桑白皮、 前胡、 大黄、 椒目、 防己、 人参、 附子( 先煎) 、 金银花、 蚤休、 车前子( 包煎) 、 炙甘草。加减: 咯血者， 去附子、 椒目、 防己， 加水牛角片( 先煎) 、 地黄、 青黛( 包煎) 、 牡丹皮、 阿胶( 烊化) ; 若537世界中医药2016 年 4 月第 11 卷第 4 期见面色灰白、 四肢厥冷、 汗出脉微者， 重用人参、 附子( 先煎) ， 加山茱萸、 龙骨( 先煎) 、 牡蛎( 先煎) 。5. 2. 2. 4湿毒伤络证治法: 清热利湿， 活血通络。主方: 四妙丸 ( 成方便读 ) 加减
14、。( 推荐级别:D)5 常用药: 苍术、 黄柏、 萆薢、 防己、 薏苡仁、 蚕沙、木瓜、 牛膝、 丹参、 川芎。加减: 胸闷脘痞， 舌苔厚腻者， 加厚朴、 茯苓、 广藿香; 热邪偏胜， 身热肢重， 小便涩痛者， 加赤小豆、蒲公英、 忍冬藤; 病久兼有瘀血阻滞者， 加鸡血藤、 赤芍、 全当归、 桃仁; 震颤、 惊惕者， 加羚羊角粉( 水调服) 、 钩藤( 后下) 、 僵蚕。急性期后湿热清而肢体萎软无力， 肌肉消削， 跛行， 宜补气活血、 强筋健骨为主， 以补阳还五汤为主方。常用药: 炙黄芪、 桂枝、 党参、 当归、 红花、 地龙、川芎、 熟地黄、 枸杞子、 牛膝、 鸡血藤、 锁阳、 五加皮、鹿角
15、霜( 先煎) 等。同时配合推拿、 针灸等法治疗。5. 3中成药治疗5. 3. 1口服中成药金莲清热泡腾片( 金莲花、 大青叶， 石膏、 知母、 地黄、 玄参， 苦杏仁 炒 ) : 每片4 g。温开水溶解后口服， 每服1 3 岁1 片、 3 岁2片， 溶于 50 mL 热水中， 3 次/d。如体温 38. 5 时， 每日 4 次。疗程 3 7 日。用于邪犯肺脾证。( 推荐级别: A)13- 14 康复新液( 美洲大蠊干燥虫体提取物) : 每瓶100 mL。口服， 每服 1 岁 3 mL、 1 岁 5 mL， 3 次/d。用于邪犯肺脾证。( 推荐级别: A)15- 17 小儿豉翘清热颗粒( 连翘、
16、 淡豆豉、 薄荷、 荆芥，栀子 炒 、 大黄、 青蒿、 赤芍、 槟榔、 厚朴、 黄芩、 半夏、 柴胡、 甘草) : 每袋 2 g。开水冲服， 每服 6 个月 1 岁 1 2 g、 1 3 岁 2 3 g、 4 6 岁 3 4 g、 7 9 岁4 5 g、 10 岁 6 g， 3 次/d。用于邪犯肺脾证。( 推荐级别: D)蒲地蓝消炎口服液( 蒲公英、 板蓝根、 苦地丁、 黄芩) : 每支 10 mL。成人剂量: 口服， 每服 10 mL， 3次/d。建议用法用量: 口服， 每服 1 岁 1/3 支、 1 3 岁 1/2 支、 3 5 岁 2/3 支、 5 岁 1 支， 3 次/d。用于邪犯肺脾
17、证。( 推荐级别: B)17- 18 蓝芩口服液( 板蓝根、 黄芩、 栀子、 黄柏、 胖大海) : 每瓶 10 mL。口服， 每服 1 岁 3 mL、 1 5 岁 5mL、 5 岁10 mL， 3 次/d。用于邪犯肺脾证。( 推荐级别: B)19 开喉剑喷雾剂( 儿童型) ( 八爪金龙、 山豆根、 蝉蜕、 薄荷脑) : 每瓶 15 mL。喷口腔疱疹、 溃疡处， 每次 2 喷， 每日 3 5 次。用于口腔部疱疹、 溃疡。( 推荐级别: C)20- 21 六神丸( 麝香等 6 味) : 每 1000 粒重 3. 125 g。口服， 每服 1 岁 1 粒、 2 岁 2 粒、 3 岁 3 4 粒、 4
18、 8 岁5 6 粒、 9 10 岁8 9 粒、 成人10 粒， 3 次/d。敷贴用本丸碾成细末， 用加工炼制的熟蜂蜜按 1 1 调匀成稀糊状， 均匀涂于疱疹破溃后的溃疡表面， 3 次/d。用于口腔疱疹、 溃疡。( 推荐级别: C)22 羚珠散( 羚羊角粉、 珍珠粉、 牛黄、 僵蚕、 胆南星、朱砂、 琥珀、 冰片、 石菖蒲油) : 每支 0. 6 g。以温开水调服，每服 1 岁 1/2 支、1 3 岁 1/2 1 支、 3岁 1 支，3 次/d。用于邪陷心肝证。 ( 推荐级别:D)23 5. 3. 2中药注射剂喜炎平注射液( 穿心莲内酯磺化物) : 每支 2 mL: 50 mg。肌肉注射， 成人
19、每次 50 100 mg， 每日 2 3 次; 小儿酌减或遵医嘱。静脉滴注， 成人每日 250 500 mg， 加入 5% 葡萄糖注射液或 0. 9%氯化钠注射液中滴注。建议用法用量: 5 10 mg/( kgd) ， 加人 5%葡萄糖 100 250 mL 中静脉滴注， 最大剂量不超过 100 mg/d。本品使用后需用 5% 葡萄糖注射液或 0. 9% 氯化钠注射液冲洗输液管后， 方可使用第 2 种药物。用于邪犯肺脾证、 湿热毒盛证。( 推荐级别: B)24 热毒宁注射液( 青蒿、 金银花、 栀子) : 每支 10mL。静脉滴注， 3 5 岁最高剂量不超过 10 mL， 加入 5%葡萄糖注射
20、液或 0. 9%氯化钠注射液 50 100mL 稀释， 滴速为每分钟 30 40 滴， 1 次/d。6 10岁 1 次 10 mL， 以 5% 葡萄糖注射液或 0. 9% 氯化钠注射液 100 200 mL 稀释后使用， 滴速为每分钟 3060 滴， 1 次/d。11 13 岁 1 次 15 mL， 以 5% 葡萄糖注射液或 0. 9%氯化钠注射液 200 250 mL 稀释后静脉滴注， 滴速为每分钟 30 60 滴， 1 次/d。1417 岁 1 次 20 mL， 以 5%葡萄糖注射液或 0. 9% 氯化钠注射液 250 mL 稀释后静脉滴注， 滴速为每分钟30 60 滴， 1 次/d。或遵
21、医嘱。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或 0. 9% 氯化钠注射液冲洗输液管后， 方可使用第 2 种药物。用于邪犯肺脾证、 邪陷心肝证。( 推荐级别: A)25- 26 痰热清注射液( 黄芩、 熊胆粉、 山羊角、 金银花、连翘) : 每支 10 mL。成人剂量: 静脉滴注， 每次 20mL， 重症患者可用 40 mL， 加入 5% 葡萄糖注射液或0. 9%氯化钠注射液 250 500 mL，注意控制滴数在每分钟 60 滴以内，1 次/d。儿童按体重 0. 3 0. 5 mL/kg，最高剂量不超过 20 mL，加入 5% 葡萄637WOLD CHINESE MEDICINEApril 2016，
22、Vol 11， No 4糖注射液或 0. 9% 氯化钠注射液 100 200 mL，静脉滴注，控制滴数在每分钟 30 60 滴，1 次/d;或遵医嘱。本品使用后需用 5% 葡萄糖注射液或0. 9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第 2种药物。用于邪犯肺脾证、邪伤心肺证。 ( 推荐级别:B)27- 28 醒脑静注射液( 人工麝香、 栀子、 郁金、 冰片) :每支 10 mL。成人剂量: 静脉滴注， 每次 10 20 mL，加入 5% 10% 葡萄糖注射液或氯化钠注射液 250500 ml， 1 次/d。建议用法用量: 0. 5 0. 6 mL/( kgd) ， 加入 5%葡萄糖注射液或 0.
23、9%氯化钠注射液中( 2 倍稀释) 静脉滴注。本品使用后需用 5% 葡萄糖注射液或 0. 9% 氯化钠注射液冲洗输液管后， 方可使用第 2 种药物。用于邪陷心肝证。( 推荐级别:C)29 参附注射液( 红参、 附片) : 每支 10 mL。成人剂量: 肌肉注射， 每次 2 4 mL， 每日 1 2 次。静脉滴注， 每次 20 100 mL， 用 5% 10% 葡萄糖注射液250 500 mL 稀释后使用。静脉推注， 每次 5 20mL， 用 5% 10%葡萄糖注射液 20 mL 稀释后使用。建议用法用量: 2 mL/( kgd) 加入 10% 葡萄糖注射液 100 250 mL 中静脉滴注，
24、最大剂量不超过 20mL。或遵医嘱。新生儿、 婴幼儿禁用。本品使用后需用 5% 葡萄糖注射液或 0. 9% 氯化钠注射液冲洗输液管后， 方可使用第 2 种药物。用于邪毒侵心证、邪伤心肺证。( 推荐级别: D)30 5. 4灌肠疗法羚羊角粉 0. 15 g， 钩藤10 g， 天麻5g， 石膏 15 g， 黄连 5 g， 炒栀子 5 g， 大黄 5 g， 菊花 10g， 薏苡仁 10 g， 全蝎 5 g， 僵蚕 10 g， 牡蛎 15 g。煎水100 mL。1 3 岁 20 mL， 3 5 岁 30 50 mL， 保留灌肠， 1 次/d， 重症 2 次/d。用于邪犯肺脾证、 湿热毒盛证、 邪陷心肝
25、证。( 推荐级别: B)31 5. 5漱口疗法黄芩 10 g， 黄连 10 g， 黄柏 10 g， 五倍子 10 g， 薄荷 15 g， 淡竹叶 10 g。煎水 100 mL， 漱口， 3 次/d。用于口腔部疱疹、 溃疡。( 推荐级别: D)5. 6针灸疗法上肢取肩髃、 曲池、 合谷、 颈胸部夹脊穴， 下肢取髀关、 伏兔、 足三里、 阳陵泉、 三阴交、 腰部夹脊穴、 阴陵泉、 大椎、 内庭。毫针针刺或电针治疗， 1 次/d。或采用点灸法治疗。主穴: 大椎、 肺俞、曲池、 尺泽、 关元、 气海、 足三里、 三阴交。每穴点灸2 4 次， 2 次/d。用于毒热伤络证。( 推荐级别:D)32 6预防和
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