血脂异常基层健康管理规范.pdf

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1、 105 心脑血管病防治 2021 年 4 月第 21 卷第 2 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,April 2021,Vol.21,No.2规范血脂异常基层健康管理规范浙江省预防医学会心脑血管病预防与控制专业委员会浙江省预防医学会慢性病预防与控制专业委员会DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2021.02.001通讯作者 ： 俞蔚，浙江医院 浙江省心脑血管病防治研究中心，Email ： ； 严静，浙江医院 浙江省心脑血管病防治研究中心，Email ： 血脂异常是临床常见的慢性病，是动脉粥样硬化性心血管病（arteriosclero

2、tic cardiovascular disease, ASCVD）的独立危险因素之一。基层血脂异常健康管理能有效控制心血管病危险因素，对降低心血管病发病率、死亡率和致残率具有重要意义。但是，目前血脂异常的知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平，成人血脂异常防治指南实施相对复杂，在基层转化应用困难，本规范综合基层高血压管理实践经验，参照中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版） ，在浙江省血脂异常社区综合防治规范试点实施基础上，经优化整合，形成基层血脂异常健康管理规范，用于个体血脂异常健康管理服务。1 概要1.1 范围 本规范规定了血脂异常健康管理的术语和定义、管理流程、管理内容、随访管理和

3、效果评价。本规范适用于基层医疗卫生服务机构、 健康体检机构、健康管理相关基层单位等对个体开展血脂异常的健康管理服务。1.2 规范性引用文件及指南 （1）中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版） ； （2）血脂异常基层诊疗指南（2019 年） ； （3）血脂异常基层合理用药指南（2021 年） ；（4）中国心血管病风险评估和管理指南 ；（5）中国居民膳食指南（2016 年） ； （6）中国成人身体活动指南；（7）临床营养操作规程（2016 年） ； （8）浙江省高血压社区综合防治工作规范（2016 年） ； （9）浙江省糖尿病社区综合防治工作规范（2016年） 。1.3 术语与定义1.3.

4、1 血脂异常 （1）在未服用调脂药物情况下，血清总胆固醇（total cholesterol, TC） 、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）或甘油三酯（triglyceride, TG）升高的患者，即符合下列一项或以上者： TC6.2 mmol/L； LDL-C3.4 mmol/L；TG2.3 mmol/L； (2) 既往有血脂异常史，目前正在服用调脂药物的患者。1.3.2 血脂异常高危个体 既往无血脂异常疾病史，LDL-C 2.6 3.39 mmol/L，同时合并有高血压或/和糖尿病或/ 和心脑血管疾病者。1.3.3 一

5、般个体 无血脂异常疾病史，未达到血脂异常患者和高危个体判定标准者。1.3.4 健康管理 基于个人健康信息对个体未来一定时间内心血管病的发生风险进行评估。在风险评估的基础上，针对生活方式和危险因素制定个体化干预和行为校正计划并实施，提供必要的药物治疗指导，定期进行跟踪和效果评估。同时，汇总和分析个体健康管理信息，对血脂异常人群预防、治疗和管理提出建议、指导和咨询。1.3.5 个体心血管病风险评估 基于个人的健康信息，采用血脂异常防治指南推荐方法评估个体在特定时间内发生心血管病的可能性。2 血脂异常管理流程血脂异常管理流程包括筛查、风险评估、确定控制目标、干预治疗和分类随访五大内容，涵盖了基层血脂

6、异常管理的各个环节，通过基层和综合性医院的双向转诊，实现个体血脂全流程管理，见图1。 3 血脂异常管理内容3.1 个人健康信息收集3.1.1 基本信息 包括姓名、性别、身份证号、出生年月、 民族、 婚姻状况、 文化程度、 职业、 联系方式等。3.1.2 健康信息 （1）既往病史： 包括心脑血管疾病、糖尿病、高血压、外周血管病、慢性肾病等主要疾病的既往病史；（2）家族史： 包括（外）祖父、（外）祖母、父亲、母亲、兄弟 / 姐妹、子女等直系亲属的心血管病相关疾病患病情况；（3）生活方式及行为危险因素：包括膳食营养、身体活动、烟草使用、酒精使用、心理因素、睡眠等情况；（4）体格测量： 包括身高、体重

7、、腰围、心率、血压等指标 ；（5）临床辅助检查： 包括心电图、颈动脉超声等指标；（6）实验室检测指标：万方数据 106 心脑血管病防治 2021 年 4 月第 21 卷第 2 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,April 2021,Vol.21,No.2包括血常规、尿常规、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C） 、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase, ALT） 、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase,

8、 AST） 、肌酸激酶（creatine kinase, CK） 、肌酐（serum creatinine, Cr） 、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN)、尿酸（uric acid, UA）等。3.2 风险评估 个体心血管病危险评估是血脂异常治疗决策和控制目标确定的基础，依据 ASCVD 发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略。在收集个人信息的基础上，对个人未来 10 年内发生 ASCVD 的可能性进行预测。个体心血管病危险评估原则上按中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版） 推荐的 ASCVD 危险评估流程，基层推荐采用心血管病危险分层简易评估表，

9、见表1。依据血脂水平、危险因素和患病状况，将血脂异常患者分层为心血管病中低危患者、高危患者或极高危患者。3.3 干预与治疗3.3.1 血脂异常控制目标 根据 10 年心血管病危险分层确定，将 LDL-C 作为首要靶点，见表 2。如LDL-C 基线较高不能达标者，LDL-C 至少下降 50% ；如 LDL-C 基线已达标的极高危者，LDL-C 仍应继续下降 30%。因缺乏随机对照研究证据，对80 岁高龄老年人LDL-C靶目标不做特别推荐。表 1 心血管病 10 年危险分层简易评估表合并症和危险因素 * 个数血清 LDL-C 分层（mmol/L）1.81.82.592.63.393.44.89 4

10、.9无高血压和糖尿病 低中危低中危低中危低中危高危高血压患者合并 0-1 个危险因素低中危低中危低中危低中危高危合并 2 个危险因素低中危低中危高危高危高危合并 3 个危险因素低中危高危高危高危高危糖尿病患者低中危高危高危高危高危ASCVD#患者极高危极高危极高危极高危极高危 注： * 危险因素包括： 吸烟； 低 HDL-C（HDL-C1.0 mmol/L） ； 男性 45 岁或女性 55 岁。#ASCVD 包括 ： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ： 急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病 ； 缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作 ； 外周动脉粥样硬化病 ： 症状性外周动脉粥样硬化

11、病表 2 不同心血管病危险分层患者的血脂控制目标心血管病 10 年危险分层LDL-C 控制目标中低危3.4 mmol/L高危2.6 mmol/L极高危1.8 mmol/L3.3.2 非药物干预3.3.2.1 干预原则 （1）非药物干预是治疗血脂异常的基础，应终身进行，循序渐进，持之以恒；（2）所有患者均应在开始药物治疗前首先应用非药物干预或与药物治疗同时应用；（3）干预措施应具体化和个体化，并与日常生活相结合；（4）针对各种不健康生活方式进行综合干预。3.3.2.2 干预内容 血脂异常患者和高危个体，无论是否选择调脂药物治疗都必须坚持改善生活方式，重点包括 ： （1）合理膳食 ： 在满足每日必

12、需营养需要的基础上控制总能量，合理选择各类营养要素构成比例。减少膳食脂肪摄入，每日摄入脂肪不应超过总能量的 20%30%，胆固醇不超过 300 mg，每日烹调油少于 30 g。高胆固醇血症者饱和脂肪酸摄入量应小于总能量的 7%，反式脂肪酸摄入量应小于总能量的 1%。每日摄入碳水化合物占总能量的50%65%，以谷类、薯类和全谷物为主，新鲜蔬菜每日 400500 g，水果 200350 g 左右，糖摄入不应超过总能量的 10%。血脂异常者食物建议见表 3。 （2）适量运动： 坚持规律的中等强度代谢运动。血脂异常患者和高危个体应保持适当的运动，运动量和运动形式可根据个体身体情况和喜好确定，注意量力而

13、行、循序渐进，以运动后第 2 天感觉精力充沛、无不适感为宜。适宜进行快走、慢跑、骑自行车、游泳、广播操、登山等有氧运动，运动强度达到中等强度，运动频度一般每周 57 次，运动持续时间每次或每日累计达到 30 min 及以上。对于心血管病危险分层极高危者，开始运动前应先进行运动负荷试验，充分评估运动安全性。 （3）控制体重： 超重或肥胖者能量摄入应低于能量消耗，每日膳食总能量减少300500 kcal（1 kcal=4.186 kJ） ，改善饮食结构，增加成人管理个体基层医疗单位转回综合性医院一般个体筛查风险评估控制目标干预治疗健康教育、健康促进生活方式干预生活方式干预生活方式干预 + 药物治疗

14、达标达标达标未达标未达标未达标药物治疗3-6 月3-6 月必要时药物治疗一般人群管理每 2 年随访高危人群管理每 1 年随访常规管理每6 月随访强化管理每3 月随访2 次未达标或出现并发症等符合转出条件者转诊低中危患者LDL-C 3.4LDL-C 2.6LDL-C 1.8高危患者极高危患者分类随访高危个体血脂异常患者图 1 血脂异常管理流程图（LDL-C ： 低密度脂蛋白胆固醇， 单位 ： mmol/L）万方数据 107 心脑血管病防治 2021 年 4 月第 21 卷第 2 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,April 2021,Vol.21,No.2身

15、体活动，每天至少消耗 200 kcal 热量，努力将体质量指数（body mass index, BMI）控制在 18.523.9 kg/m2 的正常范围，同时腰围男性不超过 90 cm，女性不超过 85 cm。 （4）戒烟限酒： 完全戒烟和有效避免吸入二手烟，可降低心血管病风险，烟瘾小者可采取一次性完全戒断法，烟瘾大者逐步减少吸烟量，戒断症状明显的可用尼古丁替代疗法，不用零食代替烟草以免引起血糖升高和超重肥胖。提倡限制饮酒，有长期过量饮酒嗜好者应减少饮酒量，并选择低度酒，酒精依赖者可借助药物治疗戒酒。3.3.2.3 干预方法和步骤 （1）针对个体生活方式进行评价，了解其行为改变状况、知识和态

16、度，确定其主要危险因素，提出生活方式干预建议 ； （2）制定个体化目标和计划，培养血脂异常防治及自我管理的知识和技能，提高参与度和依从性 ； （3）提供支持性工具和咨询指导，通过门诊、电话、入户、线上管理等形式进行随访和评估。3.3.3 药物治疗3.3.3.1 治疗原则 根据个体心血管病危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。 （1）将降低 LDL-C 水平作为首要干预靶点，调脂治疗目标值根据心血管病危险分层设定 ； （2）首选他汀类药物；（3）治疗过程中注意监测血脂和药物不良反应。初始药物治疗过程12 个月复查，血脂未达标且无不良反应，每 36 个月复查，治疗达标且无不良反应，每612个月复查。

17、3.3.3.2 调脂药物的种类 调脂药物主要有六大类，即他汀类、贝特类、胆固醇吸收抑制剂、烟酸、高纯度鱼油制剂和其他调脂药，以他汀类和贝特类为主要调脂药物。每一类药物有各自的作用特点，基层医生应掌握常用调脂药的适应证、常用剂量和常见不良反应，根据具体情况选择合适的药物，见表4。3.3.3.3 调脂药物选择 优先考虑 LDL-C 达标，兼顾TC和 TG。首选他汀类药物进行调脂治疗。要根据个体状况、合并用药、肝肾功能、10 年心血管病风险、调脂强度等情况综合确定。 （1）他汀类药物推荐用于所有 ASCVD 二级预防治疗 ； （2）推荐起始采用中等强度他汀，如不达标，可改用高强度他汀剂量或是联合其他

18、作用机制的降胆固醇药物治疗，如依折麦布或PCSK9 抑制剂（如依洛尤单抗）等 ； （3）中等强度他汀类药物降低LDL-C 30%50%，推荐药物及剂量：阿托伐他汀 1020 mg（1 次 /d） ，或瑞舒伐他汀 510 mg （1 次 /d） ，或辛伐他汀 2040 mg（1 次 /d） ，或普伐他汀 4080 mg（1 次 /d） ，或洛伐他汀4080 mg（1次 /d） ，或氟伐他汀40 mg（2 次 /d） ，或匹伐他汀24 mg（1 次 /d） ； 高强度他汀类药物降低 LDL-C50%，推荐药物及剂量 ： 阿托伐他汀 4080 mg（1 次 /d） ，或瑞舒伐他汀 2040 mg（1

19、 次 /d） 。 （4）他汀药物治疗期间需监测安全性。治疗前需评估 ALT、AST 和CK 水平 ； 初始药物治疗后 12 个月监测 ALT、AST、CK，治疗期间如 ALT 或 AST 超过 3 倍正常值上限，表 3 血脂异常者食物种类及数量建议食物类别重量选择品种建议避免或减少摄入品种食物交换份等值量粮谷类250 g米、面、杂粮、杂豆、红薯、玉米油饼、油条、烧饼等加油制作的面食、炸薯片 ； 植物奶油蛋糕、饼干、起酥等加油或加糖制作的点心25 g粮食相当于： 30 g面条、40 g馒头、5075 g 米饭、100 g 红薯、土豆、芋头、山药、200 g鲜玉米肉类75 g瘦肉、海参、鱼、虾动物

20、内脏、鱼子、蟹黄、虾子、带皮部位的肉、肥肉、加工的熟肉制品（香肠、肉松、肉肠） 、各种油炸的肉食50 g 瘦肉相当于 ： 80 g 鱼、虾、排骨、90 g 鸡腿蛋类50 g禽蛋蛋黄（每周不超过 3 个）50 g 蛋类相当于 ： 1 个蛋壳鸡蛋乳类250 g低脂或脱脂的牛奶、原味酸奶全脂奶、奶酪、奶油250 g牛奶相当于： 40 g奶粉、25 g奶酪大豆类40 g各种大豆、非油炸豆制品油炸豆制品40 g 大豆相当于： 100 g 豆制品、200 g 豆腐、800 g 豆浆蔬菜500 g新鲜蔬菜水果200 g新鲜水果加工果汁、含糖果汁饮料烹调油25 g花生油、豆油、葵花籽油、玉米油、低芥酸菜籽油、

21、橄榄油、茶油等猪油、牛油、羊油、奶油、黄油、棕榈油、椰子油等食盐5 g咸菜、盐腌食品、各种酱料其他白糖、红糖、糖果、冰淇淋、巧克力、含糖饮料 注 ： 1. 每日膳食总热量约 1 700kcal ； 2. 重量为扣除皮、壳、核、骨头、刺等不可食用部分后的生重万方数据 108 心脑血管病防治 2021 年 4 月第 21 卷第 2 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,April 2021,Vol.21,No.2表 4 常用调脂药物的适应证、禁忌证和不良反应推荐剂量适应证禁忌证不良反应他汀类 阿托伐他汀1020mg/d高胆固醇血症 ； 混合型高脂血症 ； ASCV

22、D 患者胆汁郁积 ； 活动性肝病、失代偿性肝硬化，及不明原因持续性肝功能异常者 ； 妊娠期和哺乳期肝脏转氨酶升高； 肌痛、肌炎、横纹肌溶解 ； 头痛、失眠、抑郁 ； 消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状 瑞舒伐他汀510mg/d 辛伐他汀2040mg/d 普伐他汀40mg/d 氟伐他汀80mg/d 血脂康1.2g/d贝特类 非诺贝特0.20.3g/d高甘油三酯血症 ；低高密度 脂蛋白血症 ； 以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症活动性肝病，包括原发性胆汁性肝硬化，及不明原因持续性肝功能异常者； 胆囊疾病； 严重肾功能受损，包括透析患者 ； 妊娠期和哺乳期肝脏转氨酶升高； 肌病；肾毒性 苯扎贝特

23、0.61.2g/d 吉非贝齐1.2g/d烟酸类 烟酸缓释片12g/d高甘油三酯血症 ；低高密度 脂蛋白血症 ； 以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症严重肝病 ； 严重痛风 ； 溃疡病颜面潮红 ；肝脏损害 ；高血糖 ；高尿酸血症 ；上消化道不适胆固醇吸收抑制剂 依折麦布10mg/d高胆固醇血症 ；混合型高脂 血症可与他汀类联用妊娠期和哺乳期头痛 ； 恶心等消化道症状高纯度鱼油制剂 n-3 脂肪酸1.53.0g/d高甘油三酯血症 ； 混合性高脂蛋白血症鱼油过敏 ； 出血性疾病慎用 ； I 型高脂蛋白血症、严重糖尿病和肥胖患者不推荐消化道症状 ； 轻度转氨酶升高 ； 轻度肌酸激酶升高 ； 出血倾向其他

24、 依洛尤单抗 （PCSK9 抑制剂）420mg 皮下注射，1 次 / 月成人或 12 岁以上青少年的纯合子型家族性高胆固醇血症 ；成人 ASCVD 患者对本药物有严重过敏反应史过敏反应、局部注射部位反应、糖尿病、上呼吸道感染、鼻咽炎等 脂必泰0.480.96g/d高胆固醇血症妊娠期和哺乳期少见 多廿烷醇1020mg/d高胆固醇血症对本药物过敏少见 注 ： ASCVD ： 动脉粥样硬化性心血管病低 LDL-C 水平为主要目标，对于 LDL-C 控制达标的高胆固醇血症患者，继续强调改善生活方式和维持原治疗方案；（2）高甘油三酯血症： 高甘油三酯血症与不良生活方式密切相关，强调在生活方式干预的基础上

25、给予药物治疗。TG轻中度升高（2.3 5.7 mmol/L）患者，为有效防控心血管病危险，以降低 LDL-C 水平为主要目标。如经他汀治疗后，TG 仍不能达到正常范围，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂等。重度高甘油三脂血症 （TG5.7mmol/L） 患者，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极使用主要降低TG 的药物（如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸） 。4 随访管理随访管理是落实个体健康管理的重要环节，内容包括分类管理、自我管理、双向转诊和信息管理。4.1 分类管理4.1.1 一般个体管理 规范建立居民健康档案并实施动态管理，至少每 2 年测量 1 次血脂。开展健康教育和健康促进，主要

26、包括血脂异常知识普及和健康生活方式促进，包括膳食营养、身体活动、戒烟、限酒、心理平衡、改善睡眠等方面，见表5。应暂时停药或向上级医院转诊，CK 超过 5 倍正常值上限，应停药或向上级医院转诊。出现肌痛或其它可疑不良反应，随时给予复查，对有他汀不良反应家族史的患者， 应加强监控， 教育患者开展早期自我监测；（5） 联合使用他汀类和贝特类药物可能会增加肌病 （包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解）的危险，必须合用时要采取谨慎、 合理的方法（小剂量开始， 早餐服用贝特类，晚上服用他汀类） ，贝特类首选非诺贝特。血脂异常患者药物治疗流程，见图2。图 2 血脂异常患者药物治疗流程血脂异常患者以 LDL-C 达标为

27、首要靶点生活方式干预$中等强度他汀达标*未达标高强度他汀联用依折麦布 /PCSK9 抑制剂 / 其它兼顾 TC5.7# 5.7贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸注 ： LDL-C ： 低密度脂蛋白胆固醇 ；TC ： 总胆固醇 ；TG ： 甘油三酯 ；*达标 ： 均指按心血管危险分层 LDL-C 达标#单位 ： mmol/L$心血管低中危者可先干预 3-6 个月，未达标者启动他汀治疗 LDL-C兼顾 TG+3.3.4 其他血脂异常治疗 （1）高胆固醇血症 ： 以降万方数据 109 心脑血管病防治 2021 年 4 月第 21 卷第 2 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Tre

28、at,April 2021,Vol.21,No.24.1.2 高危个体管理 对高危个体进行登记造册，建立高危个体信息库，至少每年开展1 次随访管理，监测血脂和合并疾病控制情况，合并糖尿病或 ASCVD的患者，参照糖尿病管理目标和 ASCVD 二级预防控制目标。以健康教育为主，见表 5，开展自我管理，促进高危个体非药物干预措施实施。如非药物干预 1年后 LDL-C 仍2.6 mmol/L，启动药物治疗。高危个体至少每年进行 1 次较全面的健康检查，内容包括身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂（包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG） 、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 有条件的可增加心电图、

29、 颈动脉超声等检查。每两年开展1 次管理效果评估，根据评估结果对管理的高危个体进行重新判定。 （1）血脂水平改善，达不到高危个体判定标准者，转入一般个体管理；（2）血脂水平达到血脂异常患者标准者，转入患者管理 ；（3）血脂水平无明显改善，仍符合判定标准者，继续按照高危个体管理，随访管理内容，见附件1。4.1.3 患者管理 根据不同心血管病危险分层的LDL-C控制目标，判断血脂异常患者的达标情况，对患者实施分级管理。LDL-C 未达标的患者纳入强化管理，LDL-C达标伴或不伴其他类型血脂异常患者纳入常规管理。每年对患者进行 1 次管理效果评估，根据评估结果重新判定分级管理级别。血脂异常患者分级管

30、理随访内容和频度，见表6。4.1.3.1 常规管理 针对 LDL-C 达标伴或不伴其他类型血脂异常患者，至少每半年随访1 次，监测血脂和病情控制情况，以健康教育为重点，有针对性进行非药物干预、药物治疗和自我管理指导。4.1.3.2 强化管理 针对 LDL-C 不达标的患者，至少每 3 个月随访 1 次，监测血脂和病情控制情况，开展健康教育和非药物干预，重点加强药物治疗管理，监测药物疗效和不良作用，强调急性心脑血管事件的监测和早期识别干预。强调针对个人生活方式及行为危险因素进行全面个体化干预及改善，同时根据心血管病危险评估，启动个体化药物治疗。心血管低中危的初诊患者，可以非药物治疗 36 个月，

31、血脂不达标（LDL-C3.4 mmol/L）开始进行药物治疗。心血管高危和极高危患者，建议同时启动非药物干预和药物治疗。 药物治疗初期或调整期每12个月复查血脂、ALT、AST 和 CK。随访管理内容，见附件2。4.2 自我管理 通过自我管理，帮助血脂异常患者和高危个体树立对健康负责的信念，学习自我管理知识和技能，掌握自我管理的能力，并为患者和高危个体开展自我管理提供连续支持。 （1）对个体自我管理水平进行综合评价，包括文化程度、对血脂异常防治知识知晓、态度和技能等，根据个体情况和意愿设立个体化的自我管理目标，制定自我管理计划 ； 定期随访自我管理情况， 帮助解决自我管理中出现的问题。 （2）

32、血脂异常患者和高危个体应掌握的自我管理知识和技能包括 ： 了解血脂异常的危害、诊断标准和控制目标，了解心血管病危险评估的意义 ； 了解调脂药物作用、使用方法、副作用与禁忌证 ； 掌握行为矫正基本技能（合理膳食、适量运动、戒烟限酒、控制体重等）和情绪管理方法 ； 掌握血脂异常相关急、慢性并发症 / 合并症的早期识别与处理技能 ； 增强对血脂异常药物治疗和非药物治疗、随访管理的主动性和依从性，提高与医务人员沟通能力和寻求医疗帮助的能力。 （3）编制自我管理教育材料，提供自我管理工具（如体重秤、BMI尺、腰围尺、计步器、限油壶、食物秤、膳食图谱等） ，通过培训、专家咨询、讲座、患者俱乐部、热线电话、

33、医生随访、在线管理等途径，表 5 基层血脂异常健康教育内容教育内容一般个体 高危个体 血脂异常患者什么是血脂异常血脂异常的危害血脂异常是不良生活方式疾病如何纠正不良生活方式哪些人容易得血脂异常定期监测血脂的重要性哪些人是血脂异常高危个体-血脂异常的心血管病危险评估-如何降低心血管病风险-血脂异常的个体化控制目标-常用药物种类、 用法、 注意事项、 副作用、禁忌证-如何提高治疗依从性-血脂异常的并发症，特殊情况 的应对措施-表 6 血脂异常患者分级管理随访内容和频度表随访内容常规管理强化管理随访频率6 个月 1 次3 个月 1 次血脂监测频率6 个月，初始、药物调整 12 个月复查 80岁）患者

34、； 特殊人群： 妊娠和哺乳期妇女、甲状腺功能减低者、 肿瘤化疗患者、 严重感染患者等。（2）对随诊血脂异常患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊： 规律中等强度药物治疗 612 个月，血脂控制不满意； 患者服调脂药后出现严重不良反应，包括 ALT、AST 3 倍以上升高或 CK 510 倍以上升高，停药后不良反应没有改善； 复杂混合型血脂异常患者，处理有困难的； 出现新的并发症或原有并发症加重的患者。建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。4.3.2 上级医院向基层转诊 血脂异常诊断明确、治疗方案确定、 伴随临床情况控制稳定的患者转回基层，由基层医生对患者进行长期监测和随访管理。4.4

35、 信息管理 利用计算机网络技术开展血脂异常信息化管理，在居民健康档案信息化管理平台上建立规范化的血脂异常健康管理档案，有效整合居民健康管理、健康体检等信息，实现自动人群分类筛选、危险分层、效果评估等数据动态管理以及评估指标的实时统计。在此基础上，逐步建立与上级医院电子转诊通道、 移动式健康管理等信息化平台， 提高双向转诊、随访管理的时效性和客观性。通过手机 APP 等自媒体健康管理平台开展患者自我管理和健康教育促进。对血脂异常健康管理中所收集和产生的个人信息进行妥善保管和维护，按级别授权使用。保护个人隐私，保障信息安全。5 效果评价5.1 评价内容 血脂异常健康管理评价分为过程性评价和效果评价

36、，应定期对基层血脂异常健康管理工作情况进行评价，常用评估指标包括 ： （1）过程性评价指标： 工作人员专业知识考核合格率、血脂异常筛查率和患者发现率、三类人群健康管理率、规范管理率等；（2）效果性评价指标： 血脂异常防治知识知晓率、血脂知晓率、高危人群患者转归率、患者服药率、患者血脂控制率等。 基层血脂异常健康管理评价指标， 见表7。5.2 基层血脂异常健康管理工作指标计算方法5.2.1 过程性指标 （1）工作人员专业知识考核合格率 = 专业知识考核合格的工作人员人数 从事血脂异常防治工作人员总数 100%； （2）血脂异常筛查率 = 辖区年度开展血脂异常检测人数 辖区应管理总人数 100%；

37、 （3）血脂异常患者发现率 = 辖区登记血脂异常患者数 辖区总人口数 100%； （4）一般个体动态管理率 = 辖区一般个体动态管理人数 辖区应管理总人数 100%； （5）高危个体健康管理率 = 当年管理血脂异常高危个体数 辖区估算血脂异常高危个体总人数 100%； （6）高危个体规范管理率 = 当年规范管理血脂异常高危个体数 当年管理血脂异常高危个体数 100%； （7）患者健康管理率 = 当年管理血脂异常患者人数 辖区估算血脂异常患者总人数 100%； （8）患者规范管理率 = 当年按规范要求进行管理的血脂异常患者人数 当年管理血脂异常患者人数 100%。5.2.2 效果性指标 （1）血

38、脂异常防治知识知晓率了解血脂异常防治基本知识人数 被调查总人数100%； （2）血脂知晓率 = 知晓自己血脂的人数 被调查总人数 100%； （3）高危个体患者转归率 =当年转为患者的高危个体数 当年管理血脂异常高危个体数 100%； （4）患者服药率 = 当年采取药物治疗患者数 当年管理血脂异常患者人数 100% ；（5）患者血脂控制率 = 当年最近 1 次随访 LDL-C 达标患者数 当年管理血脂异常患者人数 100%。执笔专家： 俞蔚 （浙江医院 浙江省心脑血管病防治研究中心） ；张洁（浙江省疾病预防控制中心） ； 丁芳（浙江医院）指导专家（按姓氏拼音首字母排序） ： 贾伟平（上海交通大

39、学医学院附属第六人民医院） ； 孔灵芝（中华预防医学会） ； 刘力生（中国医学科学院阜外医院） ； 王继光（上海交通大学医学院附属瑞金医院） ； 吴兆苏（首都医科大学附属北京安贞医院） ；叶真（浙江省预防医学会）参与讨论专家（按姓氏拼音首字母排序） ： 蔡军（中国医学科学院阜外医院） ； 陈奇峰 （绍兴市疾病预防控制中心） ； 陈伟伟 （中表 7 基层血脂异常健康管理评价指标评价内容评价指标组织管理制定本辖区血脂异常综合防治工作计划 ； 制定相关管理制度，实施内部质量控制业务培训工作人员专业知识考核合格率血脂异常筛查 血脂异常筛查率 ； 血脂异常患者发现率一般个体管理 一般个体动态管理率高危个

40、体管理 高危个体健康管理率 ； 高危个体规范管理率患者管理患者健康管理率 ； 患者规范管理率防治效果血脂异常防治知识知晓率 ； 血脂知晓率 ； 高危个体患者转归率 ； 患者服药率 ； 患者血脂控制率万方数据 111 心脑血管病防治 2021 年 4 月第 21 卷第 2 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,April 2021,Vol.21,No.2国医学科学院阜外医院） ； 陈晓敏 （宁波市第一医院） ； 陈晓平 （四川大学华西医院） ； 程科云（衢州市人民医院） ； 程震锋（湖州市中心医院） ； 崔兆强（复旦大学附属中山医院） ； 丁芳（浙江医院） ；

41、方乐（浙江省疾病预防控制中心） ； 冯颖清（广东省人民医院） ； 傅国胜 （浙江大学医学院附属邵逸夫医院） ； 顾伟玲 （嘉兴市疾病预防控制中心） ； 韩丽雅（温州市中心医院） ； 胡如英（浙江省疾病预防控制中心） ； 胡申江（浙江大学医学院附属第一医院） ； 胡世云（浙江省心脑血管病防治研究中心） ； 黄进宇（杭州市第一人民医院） ； 季晓君 （温州市中心医院） ； 江力勤 （嘉兴市第二医院） ； 姜昌浩（义乌市中心医院） ； 姜宪尘（衢州市疾病预防控制中心） ； 李松涛（玉环市卫健局） ； 李勇（复旦大学附属华山医院） ； 刘靖（北京大学人民医院） ； 楼正军（义乌市北苑街道社区卫生服务中

42、心） ； 罗军（杭州市疾病预防控制中心） ； 潘轶斌 ( 金华市中心医院） ； 邵建林（浙江省心脑血管病防治研究中心） ； 苏美芳（玉环市卫健局） ； 王胜煌（宁波市第一医院） ； 王增武（中国医学科学院阜外医院） ； 韦铁民（丽水市中心医院） ； 吴高俊（温州医科大学附属第一医院） ； 吴天凤（浙江医院） ； 吴英（海宁市人民医院） ； 武晓泓（浙江省人民医院） ； 项美香（浙江大学医学院附属第二医院） ； 肖昌钱（浙江医院） ； 徐小玲（浙江医院） ； 宣诚（诸暨市第二人民医院） ；严静（浙江医院 浙江省心脑血管病防治研究中心） ； 余静（兰州大学第二医院） ； 俞柳燕（诸暨市疾病预防控制

43、中心） ； 俞梅华 （湖州市疾病预防控制中心） ； 俞敏 （浙江省疾病预防控制中心） ；俞蔚（浙江医院） ； 张洁（浙江省疾病预防控制中心） ； 张新军（四川大学华西医院） ； 张宇清（中国医学科学院阜外医院） ； 章一丰（绍兴市疾病预防控制中心） ； 钟节鸣（浙江省疾病预防控制中心）（收稿日期 ： 2021-03-15）（本文编辑 ： 蒋爱敏）附件 1 血脂异常高危个体随访管理表随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式1 门诊 2 家庭 3 远程 1 门诊 2 家庭 3 远程 1 门诊 2 家庭 3 远程 1门诊2家庭3远程危险因素1 超重或肥胖 / / / / /

44、/ / / / / / / / / / / 2 高热量或高脂饮食其他 ：其他 ：其他 ：其他 ：3 静坐生活方式4 家族性高脂血症5 男性 40 周岁或绝经后女性体征血压（mmHg）体重（kg）身高（cm） 体质量指数（kg/m2）腰围（cm）其他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动 次 / 周， min/ 次 次 / 周， min/ 次 次 / 周， min/ 次 次 / 周， min/ 次 次 / 周， min/ 次 次 / 周， min/ 次 次 / 周， min/ 次 次 / 周， min/ 次饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素

45、食为主 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 食用油摄入情况（g/d）主食（g/d）红肉类（g/d）心理调整1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差遵医行为1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差辅助检查总胆固醇（mmol/L）低密度脂蛋白胆固醇 （mmol/L）高密度脂蛋白胆固醇 （mmol/L）甘油三酯（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）其他检查谷丙转氨酶（U/L） ： 谷草转氨酶（U/L） ： 肌酸激酶（U/

46、L） ： 谷丙转氨酶（U/L） ： 谷草转氨酶（U/L） ： 肌酸激酶（U/L） ： 谷丙转氨酶（U/L） ： 谷草转氨酶（U/L） ： 肌酸激酶（U/L） ： 谷丙转氨酶（U/L） ： 谷草转氨酶（U/L） ： 肌酸激酶（U/L） ： 接受管理程度1 接受 2 不接受1 接受 2 不接受1 接受 2 不接受1 接受 2 不接受此次随访分类1 控制满意2 控制不满意1 控制满意2 控制不满意1 控制满意2 控制不满意1 控制满意2 控制不满意转归情况是否转归1 是 2 否1 是 2 否1 是 2 否1 是 2 否原因转归类别1 一般人群2 血脂异常患者 1 一般人群2 血脂异常患者 1 一般人

47、群2 血脂异常患者 1 一般人群2 血脂异常患者 下次随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访医生签名 注 ： “/”前填写现况， “/”后填写建议目标万方数据 112 心脑血管病防治 2021 年 4 月第 21 卷第 2 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,April 2021,Vol.21,No.2附件 2 血脂异常患者随访管理表随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1 门诊 2 家庭 3 远程 1 门诊 2 家庭 3 远程 1 门诊 2 家庭 3 远程 1 门诊 2 家庭 3 远程症状1 无症状 / / / /

48、/ / / / / / / / / / / / / / / / 2 头晕其他 ：其他 ：其他 ：其他 ：3 心悸胸闷4 手脚麻木5 快走后疼痛合并症 /并发症1 高血压 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 2 糖尿病其他 ：其他 ：其他 ：其他 ：3 冠心病4 缺血性脑卒中5 外周动脉粥样硬化病体征血压（mmHg）心率（次 /min）体重（kg）身高（cm）体质量指数（kg/m2）腰围（cm）其他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动 次 / 周， min/ 次 次 / 周， min/ 次 次 / 周， min/ 次 次 / 周， min/ 次

49、 次 / 周， min/ 次 次 / 周， min/ 次 次 / 周， min/ 次 次 / 周， min/ 次饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主3 素食为主 1 荤素均衡 2 荤食为主3 素食为主 1 荤素均衡 2 荤食为主3 素食为主 1 荤素均衡 2 荤食为主3 素食为主 食用油摄入情况（g/d）主食（g/d）红肉类（g/d）心理调整1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差遵医行为1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差辅助检查总胆固醇（mmol/L)低密度

50、脂蛋白胆固醇（mmol/L）高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L)空腹血糖（mmol/L)其他检查谷丙转氨酶（U/L） ： 谷草转氨酶（U/L） ： 肌酸激酶（U/L） ： 谷丙转氨酶（U/L） ： 谷草转氨酶（U/L） ： 肌酸激酶（U/L） ： 谷丙转氨酶（U/L） ： 谷草转氨酶（U/L） ： 肌酸激酶（U/L） ： 谷丙转氨酶（U/L） ： 谷草转氨酶（U/L） ： 肌酸激酶（U/L） ： 服药依从性1规律2间断 3不服药 1规律2间断 3不服药 1规律2间断 3不服药 1规律2间断 3不服药药物不良反应1 无 2 有1 无 2 有1 无 2 有1 无 2 有接受管