东莞中学新生入学健康状况调查表.doc

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1、东莞中学新生入学健康状况调查表尊敬的各位家长：您好！为了让贵子弟在校期间有更好的健康保障，请您仔细阅读并填写以下东莞中学学生健康调查表。对于所填个人信息，学校将做好保密工作，请如实填写。谢谢合作！东莞中学2018 年 7 月 6 日学生及学生家长基本信息学生及学生家长基本信息学生姓名年级班级性别出生日期家庭地址宅电电子邮箱父亲姓名工作电话手机母亲姓名工作电话手机其他联系人其他联系人（只用于紧急情况，如父母联系不到时）第 1 联系人：姓名 电话： 第 2 联系人：姓名 电话： 学生健康状况调查表学生健康状况调查表您您的的孩孩子子是是否否有有以以下下疾疾病病史史（请请在在相相应应选选项项后后的的空

2、空格格上上打打 ，并并在在横横线线上上作作详详细细说说明明）哮喘 是 否 肺结核 是 否 心脏病 是 否 心律失常 是 否 血液病 是 否 严重胃肠疾病 是 否 疝气 是 否 肾脏病 是 否 脑血管疾病是 否 癫痫/羊角风 是 否 精神疾病 是 否 甲状腺功能异常 是 否 糖尿病 是 否 肝炎 是 否 脊柱、关节问题 是 否 其他过往病史/手术史 是 否 上述疾病：上述疾病：已痊愈已痊愈 未痊愈，持续治疗中未痊愈，持续治疗中 未痊愈，但目前不需治疗未痊愈，但目前不需治疗学校掌握的以上病史资料，目的为减少学生意外事件的发生，内容将保密，希望能如实填写。学校掌握的以上病史资料，目的为减少学生意外事

3、件的发生，内容将保密，希望能如实填写。有下列情况请在方框内打勾：咳嗽、 咳痰2 周 胸闷 胸痛 低热 盗汗 乏力 食欲减退 体重减轻 肺结核患者密切接触史是否有以下项目的过敏病史（请在相应选项后的空格上打是否有以下项目的过敏病史（请在相应选项后的空格上打，并在横线上作详细说明），并在横线上作详细说明）药物 是 否 食物 是 否 其他 是 否 疫苗接种史疫苗接种史 （您的孩子如接种了以下疫苗，请在相应选项后的空格上打（您的孩子如接种了以下疫苗，请在相应选项后的空格上打 ） 卡介苗疫苗 是 否 乙肝疫苗 是 否 麻疹疫苗 是 否 脊髓灰质炎疫苗 是 否 百白破疫苗 是 否 水痘疫苗 是 否 其他疫

4、苗 您的孩子是否需要申请免修体育课或不参加集体体育活动您的孩子是否需要申请免修体育课或不参加集体体育活动 （是 否）如遇紧急情况我们无法及时联系上您，您是否同意我们叫救护车或其它车辆把孩子送到最近的医院？如遇紧急情况我们无法及时联系上您，您是否同意我们叫救护车或其它车辆把孩子送到最近的医院？（填同意或不同意）请您务必在学生学习期间知会学校您孩子身体的任何问题，您所提供的信息越新，将越能帮我们给您请您务必在学生学习期间知会学校您孩子身体的任何问题，您所提供的信息越新，将越能帮我们给您 孩子提供及时的帮助。在校期间，学校所了解学生的家庭状况和身体状况也许会有变化，如有变化请孩子提供及时的帮助。在校期间，学校所了解学生的家庭状况和身体状况也许会有变化，如有变化请您尽快通知学校德育处。您尽快通知学校德育处。如子女因身体原因不能参加学校活动，请提出申请报学校德育处审 核批准。联系电话：联系电话：0769-221198170769-22119817父母签名： 日 期：