电子标签快通卡办理申请表.doc

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1、电子标签/快通卡办理申请表编号：1、客户资料（客户填写， “*”为必须填写）*客户性质： 个人客户 单位客户*客户名称： （须与个人身份证或单位公章上名称一致）*联 系 人： *身份证： *联系电话： 开 户 行： 账 号： 营业执照： 组织机构代码证： （单位客户填写）通信地址： 邮政编码： 2、电子标签/快通卡信息（营业厅填写） 电子标签 ： 数量：数量： （5 5 辆车以上请填写辆车以上请填写电子标签信息附表电子标签信息附表 ）序号电子标签号车牌号码车辆颜色车型分类1客一 客二 客三 客四2客一 客二 客三 客四3客一 客二 客三 客四4客一 客二 客三 客四5客一 客二 客三 客四记账

2、卡： 数量：数量： （5 张卡以上请填写记账卡附表 ）序号记账卡号1（主卡）2345储值卡： 数量：数量： （5 张卡以上请填写储值卡附表 ）序号储值卡号12345经办人签字经办人签字 3、声明：申请人在此郑重声明：表中（含附表）所填写内容和提供资料完全属实，申请人已仔细阅读 及确认电子标签/快通卡用户须知 ，并保证遵守。4、备注：车辆类型按山西省高速公路车辆分类标准执行。咨询电话：咨询电话：0351-7337793 客户签字：客户签字： （单位用户请加盖公章）年 月 日第一联 营业中心留存电子标签电子标签/ /快通卡用户须知快通卡用户须知1、办理电子标签/快通卡的客户应提供真实、有效的资料，

3、并确保证填写内容准确、无误。2、客户须按照山西省高速公路不停车收费系统用户使用手册及其它相关规定正确使用电子标签/快通卡。3、客户使用电子标签/快通卡，不得篡改、伪造或者以其它方式破译电子标签/快通卡以逃避应付金额的行为。4、客户购买电子标签后，由各客服网点专业人员安装，不得擅自拆卸、转租、转借或移到其它车辆上使用，否则，因此造成的后果，客户自行承担。5、装有电子标签的车辆，通过 ETC 专用车道时，车速按现场的限速标志规定行驶，并保持与前车距离 10 米以上。6、快通卡不能透支使用，余额不足时应以现金缴纳通行费。7、自办理之日起因质量问题三个月内免费更换；一年之内，非人为损坏的，可免费维修。

4、8、客户认可和接受电子收费系统交易数据的准确性和记载方式。9、以上内容客户签字后，视为同意并遵守以上约定。电子标签/快通卡办理申请表编号：1、客户资料（客户填写， “*”为必须填写）*客户性质： 个人客户 单位客户*客户名称： （须与个人身份证或单位公章上名称一致）*联 系 人： *身份证： *联系电话： 开 户 行： 帐 号： 营业执照： 组织机构代码证： （单位客户填写）通信地址： 邮政编码： 2、电子标签/快通卡信息（营业厅填写） 电子标签 ： 数量：数量： （5 5 辆车以上请填写辆车以上请填写电子标签信息附表电子标签信息附表 ）序号电子标签号车牌号码车辆颜色车型分类1客一 客二 客三

5、 客四2客一 客二 客三 客四3客一 客二 客三 客四4客一 客二 客三 客四5客一 客二 客三 客四记账卡： 数量：数量： （5 张卡以上请填写记账卡附表 ）序号记账卡号1（主卡）2345储值卡： 数量：数量： （5 张卡以上请填写储值卡附表 ）序号储值卡号12345经办人签字经办人签字 3、声明：申请人在此郑重声明：表中（含附表）所填写内容和提供资料完全属实，申请人已仔细阅读 及确认电子标签/快通卡用户须知 ，并保证遵守。4、备注：车辆类型按山西省高速公路车辆分类标准执行。咨询电话：咨询电话：0351-7337793 客户签字：客户签字： （单位用户请加盖公章）年 月 日第二联 营业厅留存

6、电子标签电子标签/ /快通卡用户须知快通卡用户须知1、办理电子标签/快通卡的客户应提供真实、有效的资料，并确保证填写内容准确、无误。2、客户须按照山西省高速公路不停车收费系统用户使用手册及其它相关规定正确使用电子标签/快通卡。3、客户使用电子标签/快通卡，不得篡改、伪造或者以其它方式破译电子标签/快通卡以逃避应付金额的行为。4、客户购买电子标签后，由各客服网点专业人员安装，不得擅自拆卸、转租、转借或移到其它车辆上使用，否则，因此造成的后果，客户自行承担。5、装有电子标签的车辆，通过 ETC 专用车道时，车速按现场的限速标志规定行驶，并保持与前车距离 10 米以上。6、快通卡不能透支使用，余额不

7、足时应以现金缴纳通行费。7、自办理之日起因质量问题三个月内免费更换；一年之内，非人为损坏的，可免费维修。8、客户认可和接受电子收费系统交易数据的准确性和记载方式。9、以上内容客户签字后，视为同意并遵守以上约定。电子标签/快通卡办理申请表编号：1、客户资料（客户填写， “*”为必须填写）*客户性质： 个人客户 单位客户*客户名称： （须与个人身份证或单位公章上名称一致）*联 系 人： *身份证： *联系电话： 开 户 行： 帐 号： 营业执照： 组织机构代码证： （单位客户填写）通信地址： 邮政编码： 2、电子标签/快通卡信息（营业厅填写） 电子标签 ： 数量：数量： （5 5 辆车以上请填写辆

8、车以上请填写电子标签信息附表电子标签信息附表 ）序号电子标签号车牌号码车辆颜色车型分类1客一 客二 客三 客四2客一 客二 客三 客四3客一 客二 客三 客四4客一 客二 客三 客四5客一 客二 客三 客四记账卡： 数量：数量： （5 张卡以上请填写记账卡附表 ）序号记账卡号1（主卡）2345储值卡： 数量：数量： （5 张卡以上请填写储值卡附表 ）序号储值卡号12345经办人签字经办人签字 3、声明：申请人在此郑重声明：表中（含附表）所填写内容和提供资料完全属实，申请人已仔细阅读及 确认电子标签/快通卡用户须知 ，并保证遵守。4、备注：车辆类型按山西省高速公路车辆分类标准执行。咨询电话：咨询

9、电话：0351-7337793 客户签字：客户签字： （单位用户请加盖公章）第三联 客户留存年 月 日电子标签电子标签/ /快通卡用户须知快通卡用户须知1、办理电子标签/快通卡的客户应提供真实、有效的资料，并确保证填写内容准确、无误。2、客户须按照山西省高速公路不停车收费系统用户使用手册及其它相关规定正确使用电子标签/快通卡。3、客户使用电子标签/快通卡，不得篡改、伪造或者以其它方式破译电子标签/快通卡以逃避应付金额的行为。4、客户购买电子标签后，由各客服网点专业人员安装，不得擅自拆卸、转租、转借或移到其它车辆上使用，否则，因此造成的后果，客户自行承担。5、装有电子标签的车辆，通过 ETC 专用车道时，车速按现场的限速标志规定行驶，并保持与前车距离 10 米以上。6、快通卡不能透支使用，余额不足时应以现金缴纳通行费。7、自办理之日起因质量问题三个月内免费更换；一年之内，非人为损坏的，可免费维修。8、客户认可和接受电子收费系统交易数据的准确性和记载方式。9、以上内容客户签字后，视为同意并遵守以上约定。