定点医疗机构住院医疗费用按病种分值结算实施办法（试行）.doc

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1、1湛湛江江市市医医疗疗保保险险住住院院医医疗疗费费用用按按病病种种分分值值结结算算实实施施办办法法（试试行行） （征求意见稿）（征求意见稿）第一章第一章 总则总则第一条第一条 为切实保障基本医疗保险参保人（下称参保人）的医疗权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善医疗保险支付制度，根据国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发201755号）、广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知（粤府办201765号）及关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费的通知（粤人社函20173457号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。第二条第二

2、条 从2018年起，本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险均按自然年度为结算周期，即每年的1月1日至12月31日（职工医保大病保险2017年7月1日至2018年6月30日结算周期延长至2018年12月31日）。第三条第三条 本市参保人在本统筹区内的基本医疗保险定点医疗机构（下称定点医疗机构）发生的基本医疗费用，按照医疗2保险有关规定，属个人支付范围的由定点医疗机构向参保人收取，属医疗保险基金支付范围的由定点医疗机构记账，社会保险经办机构按本办法与定点医疗机构进行费用结算。第四条第四条 本办法遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在医疗保险市级统筹的基础上，实行“总额控制、病种

3、赋值、分月预付、年度结算”。第五条第五条 本办法适用于本市统筹区内城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和城乡居民基本医疗保险定点医疗机构。第二章第二章 病种分值的确定病种分值的确定第六条第六条 病种分值作为基金付费的权重参数，按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本的高低。第七条第七条 市社会保险经办机构根据全市定点医疗机构前三年实际发生病案资料，以病案首页第一诊断（主要诊断）病种的病种编码为基础，按国际疾病分类 ICD-10 编码亚目（小数点后一位数），结合诊治方式（广东省 ICD-9 手术和操作代码）进行汇总统计，删除 5 例及以下非常见病种的数据后进行分类、汇

4、总，结合治疗方式筛选出常见病种。第八条第八条 市社会保险经办机构根据确定的常见病种实际住院均次费用的总和除以常见病种的病种数后，确定病种的固定3参数。第九条第九条 统计每个常见病种在市区三类定点医疗机构近三年病例的住院费用，对每一病种去除其费用最高的 2.5%及最低的 2.5%病例后，取剩余病例的次均费用作为该病种的住院次均费用基准值，除以病种的固定参数并对同亚目疾病、费用相近的病种进行合并统计后得出“病种分值库”。新增的病种按上述病种分值确定方式增编。第三章第三章 定点医疗机构分值权重系数的确定定点医疗机构分值权重系数的确定第十条第十条 根据各定点医疗机构的级别、病种次均基本医疗费用的客观差

5、异及定点医疗机构绩效考核情况，确定各定点医疗机构的分值权重系数。新定点的定点医疗机构分值权重系数参照同级别的最低系数确定。第十一条第十一条 市社会保险经办机构根据各定点医疗机构级别、病种结构、收费标准、定点医疗机构功能定位等因素，结合定点医疗机构服务质量考核情况，确定各定点医疗机构的权重系数。第四章第四章 病种分值结算病种分值结算第十二条第十二条 参保人在定点医疗机构发生的属基本医疗保险统筹基金支付范围的住院基本医疗费用按病种分值结算。按照“总额控制、分值计算、按月预付、年终清算”的办法，将医保基4金年度可分配资金总额（下称年度可分配资金总额），根据病种分值及各定点医疗机构权重系数等进行分配结

6、算。第十三条第十三条 全市分值结算分7个结算单元：全市城镇职工基本医疗保险为1个结算单元，全市城乡居民基本医疗保险分市区、遂溪、吴川、廉江、雷州和徐闻6个结算单元。第十四条第十四条 城镇职工基本医疗保险结算单元年度可分配资金总额=当年度基本医疗保险统筹基金收入总额（包括城镇职工基本医疗保险统筹基金，剔除一次性趸交收入后加上一次性趸交分摊计入额）-服务质量保证金（以当年度基本医疗保险统筹基金收入总额的5%计） -门诊特定病种费用-门诊诊查费-异地联网即时结算费用-零星报销费用（不含已纳入定点医疗机构按分值结算的部分）-按床日、项目结算费用-大病保险费-其他支出。城乡居民基本医疗保险结算单元年度可

7、分配资金总额=当年单元征收基金总额-服务质量保证金（以当年度基本医疗保险统筹基金收入总额的5%计）-普通门诊统筹费用-门诊特定病种费用-门诊诊查费-异地联网即时结算费用-零星报销费用（不含已纳入定点医疗机构按分值结算的部分）-按床日、项目结算费用-大病保险费-（+）跨结算单元住院费用-其他支出。第十五条第十五条 月预付资金总额按照全市上年度基金医疗保险5统筹基金按分值结算实际支付总额的月平均值确定。社会保险经办机构每月20日前将当月月度预付额付给定点医疗机构。社会保险经办机构根据定点医疗机构上月实际运行情况，可适当调整月度预付额。第十六条第十六条 参保人在定点医疗机构发生的按分值结算的病种，按

8、参保人出院的临床第一诊断（主要诊断）及其诊治方式确定其所对应的分值。病例分值计算如下：该病例分值=该病例医疗费分值库中该病种标准均次医疗费。1.该病例分值小于0.4的，其病例分值=该病例分值该病种分值。2. 该病例分值大于或等于0.4，小于或等于2.5的，其病例分值=该病种分值库分值。3. 该病例分值大于2.5的，其病例分值=（该病例医疗费分值库中该病种标准均次医疗费）-2.5+1该病种分值。第十七条第十七条 参保人出院后10日内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构住院的（恶性肿瘤放化疗、疾病急性发作或其他特殊原因除外），不重复计算分值。参保人在同一医院内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。

9、6第十八条第十八条 参保人在定点医疗机构住院应办而未办理即时结算的，此次住院费用仍统一纳入该定点医疗机构年终分值结算，参保人在社会保险经办机构报销的费用从该定点医疗机构医保基金应支付额中全额扣减。第十九条第十九条 病种分类编码或诊治代码与分值库无法对应的，按非常见病种计算病种分数。第二十条第二十条 当年分值单价的确定各定点医疗机构结算总分值=定点医疗机构分值总数定点医疗机构权重系数。当年分值单价=年度可分配资金总额+全年按分值结算病种的参保人个人自付总额+大病（及职工补充）保险支付额当年各定点医疗机构结算总分值之和。第二十一条第二十一条 当年应该偿付给各定点医疗机构住院基本医疗费用（下称年度应

10、偿付总额）=(当年定点医疗机构结算总分值 x 当年分值单价) 当年定点医疗机构按分值结算病种的参保人个人自付总额-大病（及职工补充）保险支付额。年度清算应偿付额=年度应偿付总额-月预付金额总额。如定点医疗机构住院统筹基金发生额未达到按上述公式计算出的年度应偿付总额的，按实际发生统筹费用的105%为其年度应偿付总额，但最高不超过按上述公式计算的年度应偿付7总额。第五章第五章 其他结算方式其他结算方式第二十二条第二十二条 可按床日、项目、日间手术等方式结算的由市社会保险经办机构根据实际运行情况拟定付费方式及标准。结算金额由各定点医疗机构所处结算单元的总控额中支付。第二十三条第二十三条 精神疾病、植

11、物人住院费用实行按床日结算。精神病具体结算标准如下：一类定点医疗机构每床日 100元，二类定点医疗机构每床日 135 元，三类定点医疗机构每床日 150 元。植物人具体结算标准：职工医保，一类定点医疗机构每床日 240 元，二类定点医疗机构每床日 260 元，三类定点医疗机构每床日 270 元。居民医保，一类定点医疗机构（乡镇卫生院）每床日 200 元，二类定点医疗机构每床日 220 元，三类定点医疗机构每床日 240 元。床日数出院时间入院时间。床日结算金额总床日数对应等级床日结算标准。第二十四条第二十四条 重度烧伤（烧伤面积40%，深度度以上）按项目结算。第六章第六章 监督管理监督管理8第

12、二十五条第二十五条 各定点医疗机构应按照医疗保险病种分值结算办法的工作要求，遵守国际疾病分类标准（ICD-10）及诊治编码规则对疾病进行分类编码。第二十六条第二十六条 各定点医疗机构应向社会保险经办机构实时上传参保人医疗费用明细，并在病人出院后 10 日内上传该参保人出院主要诊断的疾病编码及诊治编码。第二十七条第二十七条 社会保险经办机构不定期组织专家对定点医疗机构进行检查，并实行病案定期审核制度。第二十八条第二十八条 定点医疗机构有分解住院、高套分值等违规行为的，本次住院不计算该病例分值，并按本次住院上传该病例分值的 3 倍予以扣分；违反行政法规的，按规定移交相关行政部门处理；构成犯罪的，依

13、法移交司法部门追究相应法律责任。第二十九条第二十九条 定点医疗机构要严格按有关规定提供基本医疗服务，若使用超出基本医疗范围的医疗服务和用药，需由患者或其家属签字同意。第三十条第三十条 建立医保医师管理制度，对违规的医保医师按有关规定进行处理。第三十一条第三十一条 定点医疗机构年度考核制度。设定七项考核指标：（一）总费用年增长率9各定点医疗机构各病种的住院总费用增长率控制指标为10%，超出部分在当年年度结算时折算为分数进行扣减：当年住院总费用基数=上年住院总费用-上年增长超标部分住院总费用增长率当年住院总费用上年住院总费用基数100%100%定点医疗机构住院总费用增长超出扣分当年住院总费用（住院

14、总费用增长率10%）所在结算单元上年度分值单价符合以下情况之一的，两个医疗保险年度内不考核住院总费用增长率。1.经卫计部门批准增加床位数30%且医护人员等相关配置符合国家、省有关规定的；2.定点医疗机构等级变更的；3.被上级定点医疗机构托管的；4.新增的定点医疗机构。该定点医疗机构，当年住院总费用增长超过 20%部分，不纳入次年住院总费用基数计算范围。实施第一年总费用基数按前两年目录内住院总费用进行确定。（二）次均费用增长率各定点医疗机构各病种的住院次均费用增长率控制指标为105%，住院次均费用增长率5%的，超出部分在当年年度结算时折算为病种分数扣减，其中，新增或等级变更的定点医疗机构以上年度

15、同级别且同性质的定点医疗机构平均次均费用作为考核基数。定点医疗机构上年度住院次均费用增长超过 5%的，超出部分不纳入次均费用基数计算。公式如下：住院次均费用增长率当年住院次均费用上年度住院次均费用100%100%住院次均费用增长超出扣分（住院次均费用增长率5%）当年住院总费用所在结算单元上年度分数单价（三）重复住院率各定点医疗机构各病种的年度重复住院率控制指标为20%，重复住院率20%的，超出部分在当年年度结算时折算为病种分数进行扣减：重复住院人次住院总人次-住院总人数重复住院率重复住院人次住院总人次100%重复住院率超出扣分（重复住院率-20%）当年定点医疗机构总得分（四）大型设备检查阳性率

16、参保人在市内定点医疗机构住院，大型设备（CT、MRI、大型 X 光机）检查阳性率控制指标为70%（本考核项目数据由卫11计部门提供），各病种大型设备检查阳性率70%的，在当年年度结算时折算为病种分数扣减，公式如下：大型设备检查阳性率超出费用（70%-当年大型设备检查阳性率）当年大型设备检查总费用大型设备检查阳性率超出扣分大型设备检查阳性率超出费用所在结算单元上年度分数单价（五）跨县（市）住院率定点医疗机构跨县（市）住院率（以下简称跨区域住院率）的控制指标为20%，其中全市二级以上的公立医院不参与此项考核。各定点医疗机构各病种跨区域住院率20%的，在当年年度结算时折算为病种分数扣减，公式如下：跨

17、区域住院人次住院总人次所属地参保人住院人次跨区域住院率跨区域住院人次住院总人次100%跨区域住院率超出扣分（跨区域住院率20%）当年定点医疗机构总得分（六）“三大目录”外费用比例对各定点医疗机构年度“三大目录”外费用占住院总费用的比例实行控制，三级定点医疗机构 15%、二级定点医疗机构 10%、一级定点医疗机构 8%，超出部分费用折算为病种分数进行扣减。12超出费用总额=（年度“三大目录”外费用总额年度住院总费用-对应控制比例）年度住院总费用超出费用扣分=当年超出费用总额上年度病种分值单价（七）非常见病种病例比例对各定点医疗机构全年非常见病种病案数量（含按非常见病种核算的病案，不含按床日项目等

18、其他结算方式结算的病案）进行考核，各定点医疗机构全年非常见病种病案数量比例控制指标为三级定点医疗机构7%、二级定点医疗机构5%、一级定点医疗机构3%，超出控制部分折算为病种分数进行扣减。公式如下：非常见病种比例非常见病案数量纳入分值结算病案数量100%。非常见病种比例超标扣分（非常见病种比例对应控制指标）当年住院总得分。第七章第七章 附则附则第三十二条第三十二条 医疗保险年度基金付费总额控制预算方案、年度结算方案由市社会保险经办机构拟定，报市人力资源和社会保障局。市人力资源和社会保障局在征求市发展和改革局、市财政局、市卫生和计划生育局等部门的意见后，批复市社会保险经办机构执行并公布。13第三十三条第三十三条 在实施过程中,根据实际情况，市人力资源和社会保障局会同市发展和改革局、市财政局、市卫生和计划生育局可对相关条款作适当调整。第三十四条第三十四条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。第三十五条第三十五条 本办法从 2018 年 1 月 1 日起执行，原有结算办法废止。