上海市药品经营企业许可申请资料一览表.doc

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1、上海市药品零售企业变更申报资料核对一览表上海市药品零售企业变更申报资料核对一览表拟申报变更企业名称 变更内容: 申申报资报资料（各交料（各交 1 份）份）申申报资报资料情况料情况 （ （申申请请人人填填写写） ）受理受理资资料情况料情况 （ （受受理理人人填填写写） ）1、 上海市药品零售企业变更申请表 2、 药品经营许可证副本复印件（交验原 件）3、 营业执照副本复印件（交验原件）4、相关变更内容的证明材料：(1)名称名称变变更：更：企业名称预先核准通知书复印件 (2)地址地址变变更：更：新选址的地理位置图、房屋使用 证明（产权证或租赁协议）复印件、经营场所和仓 库平面布局图 (3)法定代表

2、人、企法定代表人、企业负责业负责人、人、质质量量负责负责人人 的的变变更：更：企业主管部门的批文或董事会决议（法 定代表人或负责人）；变更后法定代表人或负责 人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明复 印件（交验原件）及个人简历及其他专业技术人 员资格证书、聘书复印件（交验原件）。 (4)经营经营范范围围的的变变更：更：企业新增药学专业技术 人员资格证书及聘书复印件（交验原件）；新增房 屋使用证明（新增时）复印件（交验原件）；药品经 营质量管理制度目录。 (5)不涉及企不涉及企业业分立、合并的零售分立、合并的零售药药店（乙店（乙类类非非处处 方方药药柜）与零售柜）与零售连锁连锁加盟店（加盟店（连锁连锁乙乙类类非非处处方方药药 柜加盟店）相互柜加盟店）相互变变更：更：与经营方式变更相关的企 业主管部门的批文或董事会决议；与经营方式变 更相关的协议书或合同。申请人（签名） 委托代理人（签名） 受理人（签名） 年 月 日 年 月 日 注：注：1 1、以上资料均需按、以上资料均需按 A A4 4标准制作；标准制作； 2 2、递交资料时，应同时提供复印件原件。、递交资料时，应同时提供复印件原件。