咨询登记表.doc

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1、法律援助格式文书二 法律援助申请表 援审字 第 号说说明：明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。2、申请人应如实填写本人的实际情况。3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当内打。 申申请请人基本情况人基本情况 申请人： 性别： 出生日期： 民族： 法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）： 身份证号码： 户籍所在地： 工作单位： 联系电话： 住所地址： 邮政编码： 文化程度：文盲 小学 中学 大专以上 身体状况：健康 残疾 严重疾病人群人群类别类别（可重复交叉） 残疾人 老年人（60 岁以上） 未成年人 妇女 优抚对象 农村 “五”保户 低保对象 农

2、民工 失业人员少数民族 军人军属 盲聋 哑 可能被判处死刑的 其他（请注明） 申申请请法律援助事法律援助事项项的的类别类别 刑事案件 请求国家赔偿 请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 请求发给抚恤金、救济金 请求给付赡养费、抚养费、扶养费 请求支付劳动报酬 主张因见义勇为行为产生的民事权益 其他（省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明）申申请请人在申人在申请请事事项项中的法律地位中的法律地位 民事诉讼：原告（上诉人） 被告（被上诉人） 第三人 行政诉讼: 原告（上诉人） 被告（被上诉人） 第三人 劳动仲裁：申请人 被申请人 非诉讼： 申请人 被申请人 刑事: 犯罪嫌疑人

3、被害人 被害人的法定代理人或其近亲属 自 诉人 自诉人的法定代理人 被告人 申申请请事事项项法律状法律状态态 尚未进入法律程序 侦查 起诉 诉讼（一审 二审 审判监督程 序） 申诉 仲裁 调解 行政处理 行政复议 申申请请法律援助援助方式法律援助援助方式刑事辩护 刑事被害人代理 刑事附带民事诉讼 自诉代理 民事 诉讼代理 行政诉讼代理 非诉讼代理（劳动仲裁代理 其他） 申申请请人及家庭人及家庭经济经济状况状况 职业收入（含离退休金）每月 元 救济金每月 元 其他收入每月 元 无收入 申请人家庭人口： 人 家庭月平均收入 元 家庭月基本开支 元 申申请请人家庭人家庭现现有价有价值值千元以上千元以上财产财产状况：状况：总价值 （元）申申请请人家庭自有房人家庭自有房产产建筑面建筑面积积： ： 平方米 使用状况：使用状况：自用 出租申申请请法律援助的案情及理由概述：法律援助的案情及理由概述：以上所填情况均以上所填情况均为为属属实实。 。申请人（法定代理人）签字：年 月 日