体格检查表.doc

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体体 格格 检检 查查 表表报考第一志愿单位： 报考专业：姓 名性 别出生 年 月 日婚 否文化程度民 族职 业籍 贯考生本人通讯地址帖 照 片所在单位名 称联系电话既往病史体检医院骑 缝 章（以上由考生本人如实填写）（以上由考生本人如实填写）右右 矫正度数裸眼视力左矫正视力左 矫正度数彩色图案及编码眼其他 眼病色觉检查单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄右 米耳听力左 米耳疾鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇门齿五官科其他医师意见（签字）1、 眼科2、 耳鼻喉 科3、 口腔科身长 厘米体重 千克皮肤淋巴甲状腺脊柱外科四肢医师意见（签字）关节平跖足其他说明：1.此表由考生本人体检时帖好照片交医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。2.由考生自行至县级及以上人民医院体检。血 压毫米 汞柱心率 （次/分）发 育 及营养状况神 经 及精 神呼吸系统心 脏 及血 管肝腹 部 器 管 脾肾内科其 他医师意见（签字）化 验 检 查（要附化验单据）血肝功尿胸 部 透 视检 查医师签字其 他 检 查口吃外貌 异常体 检 结 论负责医师签字 （盖章）体检医院意见体检医院 年 月 日（盖章）复 审 意 见复审单位签字 （盖章）备 注