南京中医药大学附属医院国家药品临床研究基地.doc
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第 1 页 共 1 页青岛大学附属医院医学伦理委员会暂停/终止研究报告项目项目来源方案版本号方案版本日期知情同意书版本号知情同意书版本日期伦理审查批件号主要研究者一、一般信息研究开始日期：研究暂停/终止日期：二、受试者信息合同研究总例数：已入组例数：完成观察例数：提前退出例数：严重不良事件例数：已报告的严重不良事件例数：三、暂停/终止研究的原因四、有序终止研究的程序是否要求召回已完成研究的受试者进行随访：是，否是否通知在研的受试者，研究已经提前终止：是，否请说明：在研受试者是否提前终止研究：是，否请说明：提前终止研究受试者的后续医疗与随访安排：转入常规医疗，有针对性的安排随访检查与后续治疗请说明：申请人签字日期
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