评价机构变更表.doc

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1、安全评价机构变更安全评价机构变更 申申 请请 表表机构名称：机构名称： 北京安评公司 资质证书编号：资质证书编号： APJ-(国)-XXX 所在地：所在地： 北京市 省、自治区、直辖市填填 表表 人：人： 王平诗 填报日期：填报日期： 2016 年年 12 月月 10 日日国家安全生产监督管理总局制说说 明明1.本表供取得安全评价机构资质证书的安全评价机构变更有关事项时使用。2.本表由申请变更机构逐项如实填写，应使用计算机打印，签字处由签名人手工签名，字迹工整、清晰。3.在变更事项栏目中相应的申请变更事项处划“”。4.将申请变更机构的安全评价机构资质证书和法人执照（证书）的正副本复印件附在表后

2、一并上报。5.申请变更机构名称的，应同时提供变更后机构的有关工作文件和证明材料（主要包括管理制度，过程控制文件，安全评价人员资格证书复印件，安全评价人员的劳务合同，技术专家简历、专业能力、聘用证明，安全评价技术负责人简历，安全评价技术负责人、过程控制负责人、各部门负责人任命文件及办公场地证明等）。电话：010-64463341 64464013地址：北京市东城区和平里北街 21 号 邮政编码：100713机构名称北京安评公司注册地址北京市东城区青年路 9 号办公地址北京市东城区青年路 9 号法定代表人XXX联系人XXX电 话010-XXXXXXXX传 真010-XXXXXXXXE-MailBJ

3、AP邮政编码100015法人执照（证书）编号XXXXXXXXXXXXXXXXXX变更前情况注册资金（开 办费）（万元）XXX安全评价资 格人员数量XX变更事项变更机构名称 变更机构注册地址 变更机构办公地址变更法定代表人 变更法人执照（证书）编号 其他（技术负责人、过程控制负责人）机构名称北京安评股份有限公司注册地址北京市东城区青年路 9 号办公地址北京市东城区青年路 9 号法定代表人XXX联系人XXX电 话010-XXXXXXXX传 真010-XXXXXXXXE-MailBJAP邮政编码100015法人执照（证书）编号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX变更后情况注册资金（开 办费）（万元

4、）XXX安全评价资 格人员数量XX姓 名职 务资格证书编号签 字XXX法人、总经理080000000010XXXXXXX过程控制负责人080000000010XXXXXXX评价部经理080000000010XXXXXXX技术负责人080000000010XXXXXXX总工办主任080000000010XXXXXXX质控部主任120000000030XXXXXXX综合办主任160000000030XXXXXXX档案室负责人160000000030XXXXXXX110000000020XXXXXXX120000000020XXXXXXX160000000010XXXXXXX160000000020

5、XXXXXXX110000000020XXXXXXX120000000030XXXXXXX160000000030XXXXXXX160000000020XXXXXXX080000000020XXXXXXX080000000030XXXXXXX080000000030XXXXXXX120000000030XXXXXXX160000000030XXXXXXX120000000030XXXXXXX160000000030XXXXXXX120000000030XXXXXXX080000000020XXXXXXX080000000030XXXXXXX080000000010XXXXXXX120000000010XXXXXXX160000000010XXXXXXX120000000030XXXX（不够可加页）注：申请变更机构名称时应填此表，变更其他事项不需填写此表。变更原因：计划挂牌上市，按要求完成企业股份制改制，经核准更名为：北京安评股份有限公司。（不够可加页）申请变更机构盖章（如申请变更机构名称，应同时加盖变更前、后机构公章）：北京安评公司盖章 北京安评股份有限公司盖章批准人：XXX2016 年 12 月 18 日所在地省级安全生产监督管理部门或省级煤矿安全监察机构审查意见：（盖章）年 月 日国家安全生产监督管理总局：年 月 日备注