女性婚前医学检查表.doc

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1、21附件 8 铜川市婚前医学检查表（男性） 编号：编号：M-填写日期： 年 月 日姓 名： 出生日期： 年 月 日身份证号: 职 业： 文化程度： 民族 户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）现 住 址： 邮 编： 工作单位： 联系电话： 对方姓名： -以以-下下-由由-医医- -生生-填填-写写-编 号： 对方编号： 检查日期： 年 月 日血缘关系：无 表 堂 其他既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 甲亢 腮腺炎 先天疾患手术史：无 有其他： 现 病 史：无 有既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 子、女 人与遗传有关的家族史：无 盲 聋

2、 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病血友病 糖尿病 其他： 患者与本人关系： 家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母）受检者签名：受检者签名： 医师签名医师签名 近期一寸免 冠正面照片 加盖婚检专 用章22体体 格格 检检 查查身高： 厘米 体重： 公斤 血 压： / mmHg特殊体态：无 有： 精神状态：正常 异常： 特殊面容：无 有： 智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常 异常： 浅表淋巴结： 五 官：正常 异常： 甲 状 腺：正常 异常： 心：心率： 次/分 心律： 杂音：无 有： 肺：正常 异常： 肝：肋下未及 肋下可及： 脾：肋下未及 肋下可及： 四肢

3、脊柱：正常 异常： 其它： 检查医师签名：检查医师签名： 第二性征：喉结：有 无 阴毛：正常 稀少 无生殖器：阴茎：正常 异常： 包皮：正常 过长 包茎睾丸：双侧扪及 体积（ml）左： 右： 未扪及：左 右附睾：双侧正常 结节：左： 右： 精索静脉曲张：无 有：部位： 程度： 其它： 检查医师签名：检查医师签名： 23辅辅 助助 检检 查查 （常规项目免费）（常规项目免费）血常规 尿常规 胸部拍片 肝功五项 乙肝五项 梅毒螺旋体筛查 其他特殊检查（选做项目自费）其他特殊检查（选做项目自费）艾滋病检查：（ ） 淋 病 检查：（ ） 精液化验：（ ）B 超：（ ） 心 电 图： （ ）其他:选做项

4、目请知情选择签字：选做项目请知情选择签字： 同意同意( ( 打打 ) )或或 拒绝拒绝( ( 打打 ) )检查检查 , , 签名签名 -检检-验验-报报-告告-粘粘-贴贴-处处-24检检 查查 结结 果果未见异常：（ ）异常情况：疾病诊断:医医 学学 意意 见见未发现医学上不宜结婚的情形建议暂缓结婚建议不宜生育建议不宜结婚建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名：受检双方签名： / 婚前卫生咨询婚前卫生咨询： 咨询指导结果咨询指导结果：接受指导意见不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名受检双方签名： / 转诊医院： 转诊日期： 年 月 日预约复诊日期： 年 月 日出具婚前

5、医学检查证明日期： 年 月 日主检医师签名：主检医师签名： 日期： 年 月 日25铜川市婚前医学检查表（女性） 编号：编号：F-填写日期： 年 月 日姓 名： 出生日期： 年 月 日身份证号: 职 业： 文化程度： 民族 户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）现 住 址： 邮 编： 工作单位： 联系电话： 对方姓名： -以以-下下-由由-医医- -生生-填填-写写-编 号： 男方编号： 检查日期： 年 月 日血缘关系：无 表 堂 其他既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患手术史：无 有其他： 现 病 史：无 有月 经 史：初

6、潮年龄 岁 经期、周期： / 量：多 中 少痛经：无 轻 中 重 末次月经： 年 月 日既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 足月 次 早产 次 流产 次 子、女 人与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病血友病 糖尿病 其他： 患者与本人关系： 家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母）受检者签名：受检者签名： 医师签名医师签名 近期一寸免 冠正面照片 加盖婚检专 用章26体体 格格 检检 查查身高： 厘米 体重： 公斤 血 压： / mmHg特殊体态：无 有： 精神状态：正常 异常： 特殊面容：无 有： 智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正

7、常 异常： 浅表淋巴结： 五 官：正常 异常： 甲 状 腺：正常 异常： 心：心率： 次/分 心律： 杂音：无 有： 肺：正常 异常： 肝：肋下未及 肋下可及： 脾：肋下未及 肋下可及： 四肢脊柱：正常 异常： 其他： 检查医师签名：检查医师签名： 第二性征：阴毛：正常 稀少 无乳房：正常 异常： 生 殖 器：肛查（常规）： 外阴： 分泌物： 子宫： 附 件： 阴道检查（必要时）： 外阴： 阴道： 宫颈： 子宫： 附件： 其它： 同意阴道检查，本人签字：同意阴道检查，本人签字： 检查医师签名：检查医师签名： 27辅辅 助助 检检 查查 （常规项目免费）（常规项目免费）血常规 尿常规 阴道分泌物

8、(滴虫、霉菌化验) 肝功五项 乙肝五项 梅毒螺旋体筛查 胸部拍片其他特殊检查（选做项目自费）：其他特殊检查（选做项目自费）：淋病检查：（ ） 艾滋病检查：（ ） 支 原 体：（ ） 衣 原 体：（ ）妇科 B 超：（ ） 乳 腺 B 超：（ ） 心 电 图：（ ）其他:选做项目请知情选择签字：选做项目请知情选择签字： 同意同意( ( 打打 ) )或或 拒绝拒绝( ( 打打 ) )检查检查 , , 签名签名 -检检-验验-报报-告告-粘粘-贴贴-处处-28检检 查查 结结 果果未见异常：（ ）异常情况：疾病诊断:医医 学学 意意 见见未发现医学上不宜结婚的情形建议暂缓结婚建议不宜生育建议不宜结婚

9、建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名：受检双方签名： / 婚前卫生咨询婚前卫生咨询： 咨询指导结果咨询指导结果：接受指导意见不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名受检双方签名： / 转诊医院： 转诊日期： 年 月 日预约复诊日期： 年 月 日出具婚前医学检查证明日期： 年 月 日主检医师签名：主检医师签名： 日期： 年 月 日注注:编号编号:共 10 位，第 1 位为男、女代码，男为 M，女为 F；第 2、3 位为区县行政代码， 第 4、5 位为年度代码（妇幼年度） ，第 6-10 位为体检序号。例如：宜君县 2016 年 7 月 20 日婚检的第 15 对中男婚检编码：M-221600015，女婚检编码： F-221600015。婚检中，男 女编号应为同号。