单病种脑梗死质量控制表格.doc

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1、4、 单病种脑梗死质量控制表格（一）接诊流程。1. 按照脑卒中接诊流程；2. 神经功能缺损评估；3. 完成头颅影像学检查（CT）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。1. 实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；2. 应用静脉t-PA或尿激酶治疗。（三）房颤患者的抗凝治疗（四）到院48小时内抗血小板治疗。（五）血脂评价与管理。（六）吞咽困难评价。（七）预防深静脉血栓。（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（十）住院期间接受血管功能评价。（十一）出院时伴有房颤的

2、脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。（十二）患者住院天数与住院费用。（十三）患者的服务满意度评价结果*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分患者信息*第一诊断（主要诊断）请选择（除外病例见单病种质量管理手册）A ICD-10 入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死 B ICD-10 入脑前动脉栓塞引起的脑梗死 C ICD-10 入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死 D ICD-10 大脑动脉血栓形成引起的脑梗死 E ICD-10 大脑动脉栓塞引起的脑梗死 F ICD-10 大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死 G ICD-10 大脑静脉血栓形成引起的脑梗死 H ICD-10 其他脑梗死

3、 I ICD-10 未特指的脑梗死 第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）： 诊断名称：ICD-10（三位码）： 诊断名称：*住院号： *出生日期： 年 月 日姓名： *费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险 D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间： 年 月 日 时 分到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分或本院转入科时间： 年 月 日 时 分*入院日期： 年 月 日 时 分*出院日期： 年 月 日过程质量STK-1：卒中接诊流程 医师接诊时间 神经内科、或急诊科医

4、师接诊时间： 年 月 日 时 分 神经功能缺损NIHSS评估 急诊首次评估值： 分（评估值） 请输入数字 入院后首次评估： 分（评估值） 请输入数字 未检查： A是 B否 或选用：格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表评分 急诊首次评估： 分（评估值）入院后首次评估： 分（评估值） 请输入数字 未检查： A是 B否 头颅CT检查 A 45分钟之内接受检查 B 46分钟之后接受检查 C未检查 临床检验检查 A 45分钟之内接受检查 B 46分钟之后接受检查 C未检查 ECG检查 A 45分钟之内接受检查 B 46分钟之后接受检查 C未检查STK-2：组织纤溶酶激活剂（t-PA）应用的评估 发病到达急

5、诊“绿色通道”时间 请选择 A发病（出现症状）到达急诊就诊时间小于3小时 B 发病（出现症状）到达急诊就诊时间小于6小时C发病（出现症状）到达急诊就诊时间大于6小时 D或发病时间不明 适应证 请选择 A年龄18-80岁 B发病以内（rtPA） C或发病6h内（尿激酶） D脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重 E 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 F 患者或家属签署知情同意书 禁忌证 请选择 （若选择禁忌症，再点击后，则直接进入STK-3）A 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血 B 近3个月有头颅外伤史 C 近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术

6、；近3周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 D 近2周内进行过大的外科手术 E近5周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 F 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 G 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 H 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 I 已口服抗凝药，且INR； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围） J 血小板计数低于100109/L，血糖 180 mmhg，或舒张压100 mmhg L 妊娠 M 不合作 溶栓的评估结论 （若选择E后，则直接进入STK-3）A 对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3（级推荐，B级证据）的

7、患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。B 发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者（级推荐，B级证据）。C 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B级证据）。D 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，C级证据）。E 有禁忌症时原因不适宜溶栓。 溶栓药选择 请选择 A rt-PA B尿激酶 C其他 实施溶栓（治疗性操作）时间 年 月 日 时 分A静脉途径 B动

8、脉途径 溶栓治疗院内延误时间超过3小时主要的原因 请选择 A CT扫描/报告延误 B CT判读延误 C药品供给延误 D 服务流程延误 E知情同意 F其他原因延误 溶栓治疗医嘱未能执行的原因 A医院管理与支持系统的缺陷 B症状过于轻微或严重 C患者本人或家属拒绝 D其他原因STK-3：房颤患者的抗凝治疗 患者有房颤史 医师在病历中有明确的记录 是 否（若选择否，则直接进入STK-4） 抗凝治疗有禁忌症 医师在病历中有明确的记录 是 否（若有禁忌症 ，则直接进入STK-4） 入院前在用抗凝治疗 A华法林（香豆素） B氯吡格雷 C噻氯匹啶（Ticlid） D普通肝素 E其他全量低分子肝素（重组水蛭素

9、） F其他 住院期间继续抗凝治疗 A华法林（香豆素） B氯吡格雷 C噻氯匹啶（Ticlid） D普通肝素 E其他全量低分子肝素（重组水蛭素） F其他 出院时带药继续抗凝治疗 A华法林（香豆素） B氯吡格雷 C噻氯匹啶（Ticlid） D普通肝素 E其他全量低分子肝素（重组水蛭素） F其他STK-4：入院48小时内阿司匹林或氯吡咯雷治疗 治疗禁忌症 （若有禁忌症 ，则直接进入STK-5） 请选择 A年龄80岁 B CT证据表明有颅内出血 C CT发现大面积颅内梗死的早期征像 D 卒中发作时出现癫痫发作 E 既往3月内曾患卒中或严重头部外伤 F积极降压治疗后高血压仍未控制 G发病时至前6个月内有显

10、著的出血性疾病，或已有知出血体质 H 3个月内有急性胰腺炎、或溃疡性胃肠疾病 I近期进行过有创心肺复苏、或分泌、或非压力性血管穿刺 J血糖50mg/dl、或400mg/dl K血小板100000 L INR或PT15或APTT40sec M其他 给予抗血栓治疗 请选择 A 24小时内给予抗血栓治疗 B 48小时内给予抗血栓治疗 C 48小时之后给予抗血栓治疗（Ticlid） 抗血栓治疗药物选择 请选择 A阿斯匹林（ASA） B ASA/潘生丁（阿斯匹林和缓释双嘧达莫制剂，Aggrenox） C华法林（香豆素） D氯吡格雷 噻氯匹啶（Ticlid） E普通肝素 其他全量低分子肝素（重组水蛭素）

11、F其他STK-5：血脂水平评估 评估时间 请选择 A入院前30天内已经做过血脂水平评估 B入院后48小时内给予血脂水平评估 C入院后72小时内给予血脂水平评估 D入院后72小时之后2给予血脂水平评估 血脂水平评估项目 请选择 A总胆固醇 B甘油三脂 C HDL D LDL E糖化血红蛋白（糖尿病患者） 评价血脂结果 请选择A 正常 B LDL mol/L C伴有高血压病、糖尿病等危险因素的患者 降脂治疗 请选择 A不需要做降脂治疗 B48小时内给予他汀类药 C 72小时内给予他汀类药 D72小时之后给予他汀类药 E使用非他汀类药降脂治疗STK-6：吞咽困难评价 给予吞咽困难评价 （若选“A”，

12、则直接进入STK-7） A入院时正常进食与饮水 B 24小时内给予吞咽困难评价 C 48小时内给予吞咽困难评价 D 48小时之后给予吞咽困难评价 评价方法选择 请选择 A反复唾液吞咽测试 B饮水试验C其他 未进行吞咽困难评价 请选择 A症状缓解 B患者禁食 C吞咽困难无法评价，昏迷 D其他STK-7：预防深静脉血栓（DVT） 入院后病情判定 请选择 （若选“A”，则直接进入STK-8）A入院时下地行走 B入院48小时内出院 C入院第二天末，患者能下地行走 D入院第二天末，患者不能下地行走 预防DVT治疗时间 请选择 A不需要做预防DVT治疗 B48小时内给予预防DVT治疗 C 72小时内预防D

13、VT治疗 D72小时之后预防DVT治疗 预防性地给予药物治疗 A 普通肝素 B低分子肝素 C肝素类似药 D血栓泵 物理治疗 请选择 A血栓泵 B弹力袜 康复治疗 请选择 A肢体主动 B被动活动 其他（请注明） STK-8：出院时使用阿司匹林或氯吡咯雷 出院时带药选择 请选择 A阿斯匹林（ASA） B ASA/潘生丁（阿斯匹林和缓释双嘧达莫制剂，Aggrenox） C华法林（香豆素） D氯吡格雷 E噻氯匹啶（Ticlid） F普通肝素 G其他全量低分子肝素（重组水蛭素） H他汀类药 I非他汀类药降脂治疗 J其他 STK-9：卒中健康教育 卒中健康教育 请选择（危险因素的控制和预防并发症） A追溯

14、性调查住院病历中实施卒中健康教育，重点是危险因素的控制和如何预防卒中后的并发症等相关方面记录的信息 B危险因素的控制：例如高血压、糖尿病、高血脂症、吸烟、饮食、体重超重等 C预防卒中后的并发症：例如吸入性肺炎、压力性溃疡、痫性发作、跌倒、尿路感染和尿失禁、吞咽困难和喂食等 接受戒烟建议/戒烟治疗 请选择 A入院前有吸烟史 B在医嘱与病历记录中有戎烟明示 C在出院医嘱与出院小结记录中有戎烟明示 D无吸烟史 康复评价 请选择 A由康复医师/技师进行康复前评估 B由临床医师进行康复前评估 C有不适宜进行康复前评估原因 D有下达康复诊疗的医嘱 康复实施 请选择 A由康复医师/技师进行康复前评估 B由护

15、士施行康复练习 C由家属、或陪护人员施行康复练习 康复评价与实施时间 请选择 A入院时机体无功能障碍 B24小时内给予康复评价与实施 C48小时内给予康复评价与实施 D72小时内给予康复评价与实施 E72小时之后给予康复评价与实施 未能进行康复原因 请选择 A医院无专业的康复医师、技师和设施器材 B临床医师认为不适宜进行康复的原因 C患者、家属拒绝STK-10：住院24小时内接受血管功能评价 评估时间 请选择 A入院前30天内已经接受血管功能评价 B入院后一周内给予血管功能评价 C入院后一周之后给予血管功能评价 评价方法 请选择 A TCD B CTA C MRA D 其他结果质量STK-11

16、：平均住院日与费用 住院费用： 总计住院费用： 元 药费： 元 住院天数 住院 天 诊疗结果 请选择 A痊愈 B好转 C无效 D自动出 出院时神经功能缺损NIHSS评估值： 分 请输入数字 或出院时格拉斯哥（Glasgow）昏迷评估值： 分 请输入数字 介入患者 请选择 （若是实施介入诊疗的患者，则须填写此项）A ICD-9-CM-3： B ICD-9-CM-3： C ICD-9-CM-3： D ICD-9-CM-3： E ICD-9-CM-3： 患者实际获得治疗日期 年 月 日 决定指症医师 操作医师 风险因素(既往史) 请选择 A年龄65岁以上 B糖尿病（DM）和糖尿病并发症 C冠状动脉搭

17、桥术（CABG）手术的历史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脉综合征 G终末期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病 J偏瘫，截瘫，瘫痪 K血液病 L严重心律失常 M转移性癌和急性白血病 N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡 P严重哮喘 R痴呆和衰老 S血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病 U脑血管疾病 V肺炎 W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死出院时去向 请选择 A转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治疗 D转入护理院 E回家休养 F其他 Essen卒中

18、危险评分 分值 请输入数字 （以下所示分值相加即为评估值。低危0-2分；高危3-6分；极高危7-9分。Essen卒中危险评分：危险因素或疾病分值年龄小于65岁0分；年龄65-75岁1分；年龄大于75岁2分；高血压1分；糖尿病1分；既往心肌梗死1分；其他心血管疾病（除外心肌梗死或心房颤动）1分；周围血管病1分；吸烟1分；除本次事件之外的TIA或缺血性卒中1分）吞咽评估实验1反复唾液吞咽测试（repetitivesalivaswallowingtest，PSST）具体操作步骤是：被检查者取坐位，卧床患者，宜取放松体位。检查者将食指横置于被检查者甲状软骨与舌骨间，嘱其做吞咽动作。当确认喉头随吞咽动作

19、上举、越过食指后复位，即判定完成一次吞咽反射。当被检查者因口干难以吞咽时，可在其舌面上注入约1ml水，再行吞咽。嘱被检查者尽力反复吞咽，并记录完成吞咽次数。高龄者在30秒内能完成3次吞咽即可。对于有吞咽困难的患者，即使第1次吞咽动作能够顺利完成，但接下来的吞咽动作会变得困难，或者舌骨、喉头尚未充分向前上方移动就已下降。2饮水试验具体操作：患者取坐位、颈部放松。用水杯盛温水30ml，让患者如平常一样喝下，注意观察患者饮水经过，并记录时间。饮水经过可分为五种情况：一次喝完，无呛咳（根据计时又分为：秒钟之内喝完；秒钟以上喝完）；两次以上喝完，无呛咳；一次喝完，有呛咳；两次以上喝完，有呛咳；呛咳多次发生，不能将水喝完。吞咽功能判断：正常：a；可疑：b、；异常：、。