急性心肌梗死质量控制临床表单.doc

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1、急性心肌梗死质量控制临床表单 适用对象：第一诊断为急性心肌梗死 。ICD-10 编码：， 病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（）、急性前壁心肌梗死（）、急性前隔心肌梗死（）、急性前间壁心肌梗死（）、冠状动脉闭塞（）、冠状动脉破例（）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（）、急性多壁心肌梗塞（）、室间隔穿孔（）、心脏破裂（）、心脏卒中（）、亚急性心肌梗死（）、心肌梗塞（急性）NOS（）。除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（），6.急性心内膜下心肌梗死（）、7.非ST抬高性心肌

2、梗死（），8.非冠心病心肌梗死（）。（供参考）基本信息：患者姓名_性别_年龄_岁，诊断_病案号_ 发病时间_年_月_日_时_分，到达医院时间：_年_月_日_时_分，入院途径_ 住院日期_年_月_日_时，出院日期_年_月_日， 住院标准时间：7-14天。 质量标准执行（在相应项目）说明（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症者应给以氯吡格雷）即刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用 （二）入院24h内和出院前均实施左心室功能评价（包括胸片、心室内径、射血分数），结果记录病历中。 30min 90min 24h 24h 未评价（三） 再灌注治疗（仅适用于ST

3、段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 转院；30min 1h 2h 4h 4h 未实施 30min 60min 90min 未转院（四）到达医院后即刻使用受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）即刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用（五）有证据表明住院期间使用（适应症或禁忌症详细记录在病历）阿司匹林 受体阻滞剂 ACEI或ARB 他汀类 未使用（六）有证据表明出院时继续使用（出院记录中有详细记录）阿司匹林 受体阻滞剂 ACEI或ARB 他汀类 未使用（七） 血脂评价与管理。（在病历中详细记录）有评价，有管理 无评价，无管理只评价，无管理 只管理，无评价（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育（护理记录中详细记录）恢复期康复和锻炼 康复和二级预防宣教预防宣教（九）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名_护士长签名_科主任或专家组成员签名_