脑梗死质量控制临床表单.doc

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1、脑梗死质量控制临床表单 适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10I63） 除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例 2、参与临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症、脑梗塞反复门诊治疗无效6、同一疾病30日内重复入院7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死基本信息：患者姓名_性别_年龄_岁，诊断_病案号_ 发病时间_年_月_日_时_分，到达医院时间：_年_月_日_时_分，入院途径_ 住院日期_年_月_日_时，出院日期_年_月_日， 住院标准时间： 天 质量标准执行（在相应项目）说明（一）接诊流程。1. 按照脑卒中接诊流程；2. 神经功能缺损评估； 3. 完成头颅影像学检查

2、、实验室检查。 30min 60min 60min 未评估CT 检查时间 45min 60min 未查临床检验检查 检查时间 45min 60min 未查心电图（ECG）检查时间 45min 60min 未查（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。(评估情况记录入病历)1. 实施静脉t-PA或尿激酶应用评估； 2. 应用静脉t-PA或尿激酶治疗。3h 6h 6h 发病时间不明3h 6h 6h 未执行溶栓治疗（三）房颤患者的抗凝治疗（无房颤患者直接进入到下一步）华法林 普通肝素 其他全量低分子肝素 其他 无房颤（四）到院48小时内抗血小板治疗。1、24h 2、48h 3、

3、48h 6、未执行抗血小板治疗（五）血脂评价与管理。 48h 2、72h 3、72h 5、未评价管理 1、无管理 2、有管理 （六）吞咽困难评价。评价情况记录入病历1、患者正常进食与饮水 2、24h 3、48h 4、48h 5、48h 6、未评价（七）预防深静脉血栓。有 无（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。服用 未服用未服用请说明原因（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。1、康复指导2、戒烟戒酒咨询3、脑梗死的健康教育 （十）康复评价与实施（评价与实施情况记录入病历）。 A 入院时机体无功能障碍 B 24h C 48h D 72h E7 2h（十一）住院期间接受血管功能评价（评价情况记录入病历）。1、1W 2、1W 3、未评价（十二）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。未服用请说明原因口服 未口服 无房颤（九）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名_护士长签名_科主任或专家组成员签名_