内蒙古自治区预防接种异常反应.doc

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1、- 1 -内蒙古自治区预防接种异常反应 补偿办法（试行）实施细则为认真贯彻执行自治区人民政府关于印发内蒙古自治区 预防接种异常反应补偿办法（试行）的通知（内政字2012392 号）要求，保证我区预防接种异常反应补偿工作顺利实施，特制 定本实施细则。 一、原则 因接种第一类疫苗引起的预防接种异常反应需要对受种者 予以补偿的，补偿费用由自治区财政部门在预防接种工作经费 中安排；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者 予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。 二、职责 旗县级卫生行政部门负责本行政区域内预防接种异常反应 补偿的日常工作。 三、申请 （一）申请人 受种者或其法定监护人、

2、法定继承人（以下简称“受种方”）。 （二）申请时限 受种方在收到预防接种异常反应调查诊断书或预防接种 异常反应鉴定书后 90 个工作日内，可以向疫苗接种所在地的 旗县级卫生行政部门提出预防接种异常反应补偿申请，逾期不 予受理。 （三）申请材料 受种方需提供下列材料原件及其复印件，并保证提供材料 的真实性，复印件应与原件内容相符。 1.内蒙古自治区预防接种异常反应补偿申请书（下称“补偿- 2 -申请书”见附件 1），原件一式四份； 2.受种方本人身份证明（身份证、出生证或户口本）原件、复 印件四份； 3法定监护人或法定继承人身份证明原件、复印件四份； 4.预防接种异常反应调查诊断书或预防接种异常

3、反应鉴 定书原件、复印件四份； 5受种方预防接种异常反应就诊病历复印件 4 份； 6受种方就诊相关费用原始票据原件、复印件四份； 7. 受理方要求提供的其他资料。 受种者本人提出申请的，可以不提交前款第 3 项材料；受种 者委托法定监护人或法定继承人以外其他人代为申请的，应提 交授权委托书。 四、受理和审核 旗县级卫生行政部门受理补偿申请书后 10 个工作日内完成 以下工作： （一）填写编号：按旗县国标码+年（4 位）+流水号（3 位）格式 填写。 （二）核对材料：核对补偿申请书内容及所提供的材料完整性， 检查复印件内容与原件是否相符，确认无误后在每张复印件上 加盖“与原件相符”的经办人签章，

4、将原件退还申请人。对不符合 要求的材料退回申请人并一次性告知申请人补充修改。 （三）核算补偿金额 1.因预防接种异常反应造成死亡、残疾的经济补偿可按照 内蒙古自治区预防接种异常反应补偿办法（试行）中的第十条、 第十一条规定执行。 2.因预防接种异常反应造成四级或经过治疗恢复正常的一 过性器官组织损伤的经济补偿金额=医疗费陪护误工费交通 费鉴定费，且补偿总额不超过内蒙古自治区上一年度城镇居 民人均可支配收入。- 3 -（1）医疗费：依据预防接种异常反应后对受种者造成的人身损 害在进行治疗时所发生的医疗费用计算，包括挂号费、检查费、 化验费、手术费、治疗费、住院费和药费等，但不包括原发病医 疗费用

5、和预防接种异常反应补偿后继续治疗的医疗费用。以申 请者提供的“医疗机构门（急）诊、住院收费有效票据”为准，扣除 新型农村合作医疗或城镇居民医疗保险予以报销的部分医疗费 用，在 10 万元的限额内计算。 （2）陪护误工费=发病当年内蒙古自治区在职职工年平均工资 （元）/365 天（限陪护人员 1 人）住院天数（天）。陪护天数以医院 开具的证明为准。（3）交通费：依据受种者和必要的陪护人员因就医或转院治疗 实际发生的交通费用计算。交通费以正式票据为凭，有关凭据应 当与就医地点、时间、人数、次数相符合，最高限额不超过 1 万 元。 （4）鉴定费：依据医学会出具预防接种异常反应鉴定后收取鉴 定费出具收

6、据为准。 （四）撰写审核报告 撰写预防接种异常反应补偿申请审核报告（下称“审核报告” 见附件 2），包括受种者基本情况、一次性补偿费用核算情况、补 偿金额和审核意见。 （五）材料上报 将补偿申请书原件、申请材料复印件、审核报告原件等相关 材料上报至设区的市级卫生行政部门。 五、审核和审批 （一）设区的市级卫生行政部门在收到审核报告等材料后， 在个工作日内进行审核，在审核报告上提出审核意见并加盖公 章，并将补偿申请书原件、申请材料复印件、审核报告原件等相 关材料报自治区卫生厅。 （二）自治区卫生厅在收到审核报告等材料后，在个工作日- 4 -内进行审核，在审核报告上提出审核意见并加盖公章，并将审核

7、 报告等材料（一式两份）送达设区的市级卫生行政部门，一份留 存，一份报送自治区财政厅备案。 （三）设区的市级卫生行政部门收到审批后的报告后，在个 工作日内将审核报告及相关材料（一式一份）送达旗县级卫生行 政部门，一份留存。 （四）未通过审核的审核报告，所有材料退回在上述规定时 限内逐级重新计算审核。 六、签订补偿协议书 旗县级卫生行政部门收到审批后的报告后，在个工作日向 申请人出具预防接种异常反应补偿通知书（下称“补偿通知书”见 附件 3）。补偿通知书一式两份，一份应在出具后的 10 个工作日 内送达申请人，一份留存。受种方在接到旗县级卫生行政部门出 具补偿通知书 60 个工作日内，若同意补偿

8、数额，应在补偿通知 书上签名同意。在签名同意后 30 个工作日内，应与旗县级卫生 行政部门签订内蒙古自治区预防接种异常反应补偿协议书一式 四份（下称“补偿协议书”见附件 4）。 七、补偿款支付 （一）接种第一类疫苗后发生异常反应的补偿费用，自签订 补偿协议书后 10 个工作日内，由旗县级卫生行政部门报设区的 市级卫生行政部门审核。设区的市级卫生行政部门在 15 个工作 日报自治区卫生厅。自治区卫生厅会同自治区财政厅在 30 个工 作日内完成审核后，在 20 个工作日内将补偿费用下拨到发生异 常反应地的旗县级卫生行政部门。并将补偿协议书分送设区的 市级卫生行政部门一份、旗县级卫生行政部门两份（一

9、份留存、 一份交受种方）。旗县级卫生行政部门收到一次性补偿费用后， 在 10 个工作日内将一次性补偿费用支付受种方，补偿终结。 （二）接种第二类疫苗后发生异常反应的补偿费用，由疫苗 生产企业补偿给受种方，补偿终结。- 5 -八、资料管理 旗县级卫生行政部门应将预防接种异常反应补偿所有资料 按照档案管理要求，整理装订成册、归档管理，保存期限不得少 于 20 年。 九、监督与检查 （一）负责预防接种异常反应补偿工作人员要严格按照补偿 办法（试行）和本实施细则，认真做好补偿工作，不得故意刁难、 拖延、不按规定发放补偿款。 （二）预防接种异常反应补偿经费专项管理，专项专用，不得 挪用。 （三）自治区卫

10、生厅将联合自治区财政厅、自治区食品药品 监督管理局定期对各地执行补偿办法（试行）施行情况进行督 导检查。 十、其他 （一）本细则由内蒙古自治区卫生厅负责解释。 （二）本细则自发布之日起实施。附件 1. 内蒙古自治区预防接种异常反应补偿申请书 2. 预防接种异常反应补偿审核报告 3. 预防接种异常反应补偿通知书 4. 内蒙古自治区预防接种异常反应补偿协议书- 6 -附件附件 1内蒙古自治区预防接种异常反应补偿申请书（一式四份）旗县（市区）卫生局：年 月 日， （受种者）在 （接种单位）接种 疫苗出现疑似预防接种异常反应。 年 月 日， 预防接种异常反应调查诊断专家组调查诊断为预防接种异常反应(诊

11、断书编号： )或（ 年 月 日， 医学会鉴定为预防接种异常反应，鉴定书编号： )。 医学会致残等级鉴定为 级 等。根据疫苗流通和预防接种管理条例和内蒙古自治区预防接种补偿办法（试行）规定，现向你局申请预防接种异常反应一次性补偿。 受种者姓名性 别出生日期居民身份证/出生证/户口本家庭住址联系电话申请人姓名性 别与受种者关系居民身份证号受理编号：- 7 -委托人姓名性 别与受种者关系居民身份证号联系电话申请资料目录1受种者身份证（户口本、出生证）； 3预防接种异常反应调查诊断书；5伤残程度等级鉴定结论； 7医疗费单据； 9其他 2申请人身份证；4预防接种异常反应鉴定书；6诊疗病例复印件；8交通费

12、单据；申请人（委托人）签名申请时间年 月 日说说明：明：1 申请者用蓝色或黑色墨水笔如实填写，字体端正，字迹清晰可辩，不得涂改。2 受理编号由旗县级卫生行政部门填写，由国标码+年+流水号组成，共 12 位数字。3 受种者身份证/出生证、户口本只需填写一项。4 申请人根据申请资料项目，在相应方框内打勾。5 旗县级卫生行政部门按 A4 纸大小，把申请材料按顺序整理成册。6 本申请书原件一式四份，分别由申请者、旗县级、设区的市级、自治区卫生行政部门收档。- 8 -附件附件 2预防接种异常反应补偿审核报告卫生厅：年 月 日，我局收到（ 卫生局上报的） 预防接种异常反应补偿申请书（受理编号 ）。经审核，

13、其申请符合内蒙古自治区预防接种异常反应补偿办法（试行）有关规定，经核算，拟同意给予 （受种方）预防接种异常反应一次性补偿 元（大写 元。妥否，请批复。附表： 预防接种异常反应补偿审核报告表卫生局（公章）年 月 日备注：（ ）内容供设区的市级卫生局参照使用。- 9 -附表附表 3 预防接种异常反应补偿审核报告表基基 本本 情情 况况受理单位 旗县（市区）补偿办受理时间 年 月 日受种者姓名性别出生日期接种时间疫苗调调 查查 诊诊 断断 情情 况况调查诊断/鉴定机构诊断/鉴定时间结论伤残等级鉴定机构伤残等级鉴定时间结论一次性补偿经费计算一次性补偿经费计算一次性补偿项目一次性补偿项目金额金额票据编号

14、票据编号死亡补偿金补偿金额（元）内蒙古自治区上一年度城镇居民人均可支配收入（元）补偿年限伤残等级系数残疾补偿费补偿金额（元）医疗费总额（元）基本医疗保险报销费用医疗费（不超过 10 万元）补偿金额（元）补偿标准（ 元/天）误工天数（天）陪护误工费补偿金额（元）交通费（不超过 1 万元）补偿金额（元）鉴定费补偿金额（元）合 计- 10 -一次性补偿金额上限一次性补偿金额上限伤残等级 级 等金额上限 元最最终终一次性一次性补偿补偿金金额额（元）（元）核算人员审审 核核 情情 况况旗县级卫生行政部门审核意见盖 章 年 月 日设区的市级卫生行政部门审核意见盖章 年 月 日自治区卫生厅审核意见盖章 年

15、月 日注：一次性补偿计算金额低于一次性补偿金额上限者，按照一次性补偿计算金额给予补偿；一次性补偿计算金额大于或等于一次性补偿金额上限者，按照一次性补偿金额上限给予补偿。- 11 -附件附件 3 预防接种异常反应补偿通知书（一式两份）受种者（监护人、继承人） ： ：受种者 在 年 月 日在 预防接种单位接种 疫苗后发生预防接种异常反应，经预防接种异常反应专家调查诊断小组调查诊断确认结论为“ ”，属于预防接种异常反应。根据申请，经上级卫生行政部门审核，依据内蒙古自治区预防接种异常反应补偿办法（试行）的相关规定给予补偿。补偿金额为详见下表。预防接种异常反应补偿明细表补偿内容金 额（元）死亡补偿金残疾

16、补偿费医疗费陪护误工费交通费鉴定费合 计申请人如同意请签字： 本通知书开具时间： 年 月 日（有效期 60 个工作日）。（如果在有效期内未签字视为自动放弃）如超过有效期申请人未签字注明理由：卫生局 盖 章年 月 日- 12 -附件附件 4内蒙古自治区预防接种异常反应补偿协议书甲方：受种方甲方：受种方受种者姓名： 性别： 身份证号码或出生日期： 联系电话： 法定监护人(父亲/母亲)姓名： 身份证号码： 联系电话： 乙方：旗乙方：旗县级卫县级卫生局生局旗县(市区)卫生局名称： 法定代表人： 单位地址： 联系电话： 受种者 性别 出生日期 年 月 日，于 年 月 日接种 疫苗， 年 月 日经 调查诊

17、断/鉴定属于预防接种异常反应，经 医学鉴定伤残程度等级为 级 等。根据疫苗流通和预防接种管理条例第四十六条和内蒙古自治区预防接种异常反应补偿办法(试行)规定，应当给予一次性补偿。现甲乙双方自愿、平等协商，达成如下协议：一、乙方代表政府签署内蒙古自治区预防接种异常反应补偿协议书。二、依据内蒙古自治区预防接种异常反应补偿办法(试行)规定，甲方获得一次性补偿金额人民币 元（大写： 元）。三、乙方在收到内蒙古自治区自治区下拨的一次性补偿费后在 10 个工作日内，将一次性补偿费人民币 元（大写： 元）划交予甲方，作为对甲方医疗费、陪护误工费、交通费、残疾补偿费（或死亡补偿金）的补偿。- 13 -四、甲方在签订此协议书、收取一次性经济补偿款后，不得再就同样的伤害事实以任何方式和理由再向乙方提出任何要求和异议。同时乙方不再就同样的争议承担任何责任。五、甲方如违约，必须向乙方全额退回一次性经济补偿金。六、本协议与法律文书具有同等效力，自甲乙双方签字（盖章）时生效。七、本协议书一式四份，甲乙各执一份，乙方向上级主管部门报送二份。甲方代表签字（指印）： 乙方代表签字： 单位盖章日期： 年 月 日 日期： 年 月 日协议书签订地点：