全国妇幼保健机构监测调查表.doc
《全国妇幼保健机构监测调查表.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《全国妇幼保健机构监测调查表.doc(34页珍藏版)》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、1全国妇幼保健机构监测调查表调查单位名称 _调查时间 _单位盖章 _卫生部妇幼保健与社区卫生司中国疾病预防控制中心妇幼保健中心二一年八月2目目 录录首页 填报单位及填报负责人信息调查表表 1 妇幼保健机构基本情况调查表 表 2 妇幼保健机构人力资源情况调查表 表 3 妇幼保健机构设备情况调查表 表 4 妇幼保健机构运营情况调查表表 5 妇幼保健机构服务提供情况调查表表 6 妇幼保健机构群体保健管理工作开展情况调查表表 7 妇幼保健机构科研管理情况调查表3首页首页 填报单位及填报负责人信息调查表填报单位及填报负责人信息调查表调查年度调查年度_一. 组织机构代码- 二. 机构名称_ 三 机构所在省
2、/市(地)/县(区)_ 四. 本机构详细通讯地址_ 五. 邮编_ 六. 行政办公室电话_ 七. 填报负责人姓名_ 八. 填报负责人联系电话_ 九. 填报日期_ 十. 网络填报人姓名_ 十一. 网络填报人联系电话_ 十二. 网络填报人 E-mail_ 十三. 是否同意以下数据共享 ? 1. 机构经费收入及支出数据共享 0 否 1 是 2. 调查表中其他数据共享 0 否 1 是4表表 1 1 妇幼保健机构基本情况调查表妇幼保健机构基本情况调查表1 1基本情况基本情况1.1 是否独立法人 0 否 1 是 1.2 机构隶属关系1 同级卫生行政部门(独立法人机构) 2 同级 CDC 3 同级计生部门 4
3、 综合性医院 5 高校 6 其它(具体请说明 ) 1.3 是否有 2 个及以上的机构名称(同级编制委员会批复的,除妇幼保健机构以外的其它医疗机构名称) 0 否 1 是 1.4 除妇幼保健机构以外其它名称为 名称 1_ 名称 2_ 名称 3_1.5 拨款方式1 全员全额拨款 2 全差额拨款3 全员差额拨款 4 其它(请注明_ ) 1.6 机构级别 1 省级 2 市(地)级 3 县级 4 市辖区级 1.7 机构等级评审级别_级1 三级 2 二级 3 一级 4 未评 1.8 机构等级评审级别_等1 甲等 2 乙等 3 丙等 4 未评 1.9 机构成立年份_ 1.10 编制床位数_张2 2业务用房面积
4、(平方米)(保留业务用房面积(平方米)(保留 1 1 位小数点)位小数点)2.1 购建业务用房面积_平方米2.2 其中,业务用房中危房面积_平方米2.3 租用业务用房面积_平方米 2.4 借用业务用房面积_平方米3 3医用设备(台)医用设备(台)(不包括办公设备)3.1 万元以上医用设备台数_台 3.1.1 其中:1万元设备台数_台 3.1.2 10万元设备台数_台 3.1.3 50万元设备台数_台 3.1.4 100万元设备台数_台4 4资产与负债资产与负债( (万元万元) ) (保留 2 位小数点)4.1 总资产_万元 4.1.1 其中:固定资产_万元 4.1.1.1 其中:固定资产中专业
5、设备资产额_万元 4.2 负债合计_万元,其中:长期负债_万元 5表表 2 2 妇幼保健机构人力资源情况调查表妇幼保健机构人力资源情况调查表1 1国家给机构核定的人员编制数_人 其中,由财政拨款的人员编制数_人 2 2现有各类人员情况现有各类人员情况 2.12.1 在岗职工总数在岗职工总数_人人其中:在编人数_人 2.1.1 卫生技术人员_人 2.1.1.1 其中:执业医师_人 执业助理医师_人注册护士_人,其中,助产士_人药剂师(士)_人 检验及影像师(士)_人其它卫生技术人员_人 2.1.1.2 卫生技术人员中,取得母婴保健技术考核合格证书_人 2.1.2 其它技术人员_人 2.1.2.1
6、 其中:计算机专业技术人员_人 2.1.3 行政管理人员_人 2.1.4 工勤人员_人 2.22.2 离退休人员离退休人员_人人3 3卫生技术人员专业技术职务及专业卫生技术人员专业技术职务及专业 聘任专业技术职务卫生技术人员(人) 正高级副高级中级初级其它(含待聘)合计专业卫生技术人员(人) 妇幼保健 妇产科 儿科 计划生育 公共卫生 其它 合计 每个卫生技术人员的专业不能有重复,以本人取得相应专业技术资格证书中对 应的专业为准,而不是以实际目前所从事的专业技术领域。64 4卫生技术人员学位卫生技术人员学位/ /学历学历学位/学历卫生技术人员(人)博士硕士学士/本科大专及以下合计5 5保健、临
7、床科室工作人员情况保健、临床科室工作人员情况(按卫生部妇幼保健机构管理办法划分保健与临床科室)5.1 保健科室人员数_ 5.1.1 其中:专/兼职群体保健人员数_ 5.2 临床科室人员数_ 5.2.1 其中:兼职从事保健工作人员数_6 6专业技术人员继续医学教育情况专业技术人员继续医学教育情况6.1 继续医学教育费用总额_元6.2 临床科室人员外出学习进修人次数_人次6.3 保健科室人员外出学习进修人次数_人次6.4 应该参加继续医学教育人数_,其中修满学分实际达标人数_7表表 3 3 妇幼保健机构常见设备调查表妇幼保健机构常见设备调查表 设备名称设备名称数量数量设备名称设备名称数量数量 保健
8、设备保健设备功能和检验设备功能和检验设备 智力测查工具(套)酶标仪 感觉统合训练器材恒温培养箱 语音训练仪羊水培养箱 电脑验光仪血球分析仪(全自动、半自动) 普通光学验光设备尿分析仪 视力筛查仪(小儿屈光筛查仪)原子吸收光谱仪 弱视治疗仪电解质分析仪 视觉刺激仪经皮测胆仪 同视机胆红素测定仪 裂隙灯生化分析仪(全自动、半自动) 脑干电位测听仪其中:全自动生化分析仪 中耳分析仪全自动化学发光免疫分析仪 耳声发射仪时间分辨荧光免疫分析仪 牙科综合治疗仪染色体分析系统 脑电图机涂片检测设备 脑循环治疗仪活检检测设备 脑电生物反馈治疗仪液基细胞检测设备 乳腺红外线透照仪荧光 PCR 定量检测仪 骨密度
9、仪B 超 临床设备临床设备其中:便携式 B 超 妇科治疗仪 多维彩色立体超声仪 乳管内窥镜X 光机 乳腺治疗仪牙科 X 光机 新生儿暖箱钼钯 X 光机 新生儿复苏囊宣教及办公设备宣教及办公设备 新生儿喉镜电视机 新生儿氧罩VCD/DVD 新生儿抢救台照相机 蓝光箱摄像机 呼吸机多媒体投影仪 麻醉机电脑(台式计算机、笔记本电脑) 婴儿呼吸机机动车辆 多普勒胎心诊断仪其中:救护车 胎儿监护仪信息系统设备信息系统设备 新生儿心电监护仪服务器 阴道镜网络设备 宫腔镜网络安全设备(硬件防火墙、VPN) 腹腔镜数据存储设备(磁盘阵列、磁带机) 羊膜镜计算机房用 UPS 电源 计算机操作系统(服务器版) 计
10、算机病毒监控系统(网络版)数据库系统 医院信息系统 妇幼保健管理信息系统8表表 4 4 妇幼保健机构运营情况调查表妇幼保健机构运营情况调查表1门、急诊及院外医疗服务情况类类 别别年诊疗人次数年诊疗人次数 妇女保健门诊 妇产科门诊 其中:妇科 产科 儿童保健门诊 儿科门诊 其它门诊 急诊院外提供的医疗保健服务2. 住院医疗服务情况 有无住院服务:0 无 1 有 (如选无,则跳至机构经费收支情况)本机构内: 产妇人数_活产数_ 剖宫活产数_科室科室 设置设置实有实有 床位床位实际开放实际开放 总床日数总床日数实际占用实际占用 总床日数总床日数出院者占出院者占 用总床日用总床日入院入院 人次人次出院
11、出院 人次人次手术手术 人次人次发生医发生医 院感染院感染 人次数人次数住院危重住院危重 病抢救人病抢救人 次数次数危重病抢危重病抢 救成功人救成功人 次数次数入出院诊入出院诊 断符合率断符合率 (%) 妇科 产科 儿科 新生儿科 其它科室 合计注:计划生育,妇科肿瘤,妇科中医、生殖健康计入妇科;MICU 计入产科; PICU 计入儿科;儿科的 NICU 计入新生儿科。93.3. 机构经费收入情况机构经费收入情况(保留 2 位小数点)收入收入金额(万元)金额(万元)财政补助收入财政补助收入其中:财政专项补助收入 上级补助收入上级补助收入医疗收入医疗收入其中:门诊医疗收入 住院医疗收入 药品收入
12、药品收入 其中:门诊药品收入 住院药品收入 其它收入其它收入 总收入合计总收入合计 其中:保健收入其中:保健收入4.4. 机构经费支出情况机构经费支出情况(保留 2 位小数点)支出支出金额(万元)金额(万元)医疗支出医疗支出药品支出药品支出财政专项支出财政专项支出其它支出其它支出总支出合计总支出合计人员支出其中:保健人员经费支出其中:群体保健人员经费支出日常公用经费支出其中:群体保健工作支出10表表 5 5 妇幼保健机构服务提供情况调查表妇幼保健机构服务提供情况调查表1目前部分服务项目开展情况服务项目服务项目有无有无服务项目服务项目有无有无 1.11.1 妇女保健妇女保健儿童铅损伤防治 女童保
13、健儿童神经心理发育测评 青春期保健其中:新生儿神经行为评定 婚前保健神经运动功能评定 新婚学校儿童气质测评 孕前保健智力测评 孕产期保健儿童发展促进 其中:常规孕产期保健其中:新生儿抚触 营养咨询新生儿游泳 心理咨询亲子园 口腔保健高危儿管理 高危妊娠筛查高危儿早期干预 孕妇学校 其中:感觉统合评定及训练 家长学校 语言训练 产后康复心理行为异常矫正 更年期保健障碍儿童(高危儿)个体训练 其中:营养指导儿童康复心理咨询 其中:儿童神经康复激素测定儿童眼保健骨质疏松诊断与治疗 其中:屈光不正的筛查与治疗 妇女心理保健 弱视筛查与治疗 妇女营养咨询儿童口腔保健 乳腺保健 其中:龋齿防治 妇女病筛查
14、 畸齿矫正 1.21.2 儿童保健儿童保健儿童听力保健 新生儿疾病筛查 其中:新生儿听力筛查其中:先天性甲状腺功能低下 听力障碍的诊断苯丙酮尿症(PKU) 验配助听器G6PD 缺乏症(蚕豆病)儿童常见病防治 地中海贫血1.3 产前诊断产前诊断 其它疾病其中: 神经管缺陷 儿童生长发育 体表缺陷 其中:儿童体格生长监测评估染色体病儿童喂养指导1.4 生殖保健与计划生育生殖保健与计划生育 儿童喂养咨询其中:优生咨询 儿童营养 遗传咨询其中:营养评估与指导避孕节育咨询 儿童肥胖干预计划生育手术 微量元素失衡检测及干预1.5 辅助生殖技术辅助生殖技术112 2. 除以上服务外,本年度机构针对个体、新开
15、展的院内妇幼保健服务项目新项目名称新项目名称年提供服务人次年提供服务人次收费标准(元)收费标准(元)12表表 6 6 妇幼保健机构辖区群体保健管理工作开展情况调查表妇幼保健机构辖区群体保健管理工作开展情况调查表1.1. 妇幼保健机构辖区相关情况妇幼保健机构辖区相关情况(保留 2 位小数点)1.1 人均 GDP_元1.2 城镇居民可支配收入_元(省市区级机构填写)1.3 农村居民人均纯收入_元(县级机构填写)1.4 财政收入总额_万元1.5 财政支出总额_万元1.5.1 其中:卫生事业费_万元1.5.1.1 其中:妇幼卫生事业费_万元1.6 本年度辖区总人口数_万人1.7 2064 岁妇女人数_
16、人1.8 辖区内 7 岁以下儿童数_人1.9 辖区内 5 岁以下儿童数_人1.10 辖区内 3 岁以下儿童数_人1.11 辖区内活产数_人2.2. 妇女群体保健管理工作妇女群体保健管理工作2.12.1 孕产期保健管理孕产期保健管理2.1.1 孕产期保健管理规范(制度、办法) 0 无 1 有 2.1.2 产妇产前检查人数_人2.1.3 产妇系统管理人数_人2.1.4 住院分娩人数_人2.1.5 髙危产妇人数_人,其中,管理_人,住院分娩_ 人2.1.6 孕产妇急救网络 0 无 1 有2.1.7 国家重大公共卫生服务项目中,农村孕产妇住院分娩补助项目共补助_人。 (按自然年度统计)2.22.2 孕
17、产妇死亡监测管理(省级填全省监测数据、市县区级填年报数据)孕产妇死亡监测管理(省级填全省监测数据、市县区级填年报数据)2.2.1 辖区孕产妇死亡监测级别(县区级机构填写,填写最高级别)1 国家监测点 2 省级监测点 3 市级监测点 4 无监测2.2.2 孕产妇死亡人数_2.2.3 孕产妇死亡漏报率_%2.2.4 孕产妇死亡评审总例数_2.2.4.1 其中:可避免孕产妇死亡例数_2.2.4.2 不可避免孕产妇死亡例数_132.2.5 孕产妇死亡评审结果分析报告 0 无 1 有2.32.3 产科质量管理产科质量管理2.3.1 产科质量控制标准 0 无 1 有2.3.2 辖区助产机构总数_ 个,其中
18、,当年进行产科质量检查机构_个2.3.3 辖区是否有统一的产科质量报表 0 无 1 有2.3.4 辖区剖宫产活产数_人2.3.5 辖区死胎数_,死产数_2.3.6 辖区早期新生儿死亡数_人2.42.4 出生缺陷监测管理出生缺陷监测管理(2.4.1-2.4.7 县区级机构填写,2.4.8 省、市、县区机构填写)2.4.1 辖区出生缺陷监测级别(填写最高级别)1 国家级监测点 2 省级监测点 3 市级监测点 4 无监测2.4.2 监测方式 1 以医院为基础监测 2 以人群为基础监测 3 两者都有2.4.3 出生缺陷监测方案 0 无 1 有2.4.4 出生缺陷报告制度(上报上级业务管理部门或行政部门
19、) 0 无 1 有2.4.5 出生缺陷发生率_(/万)2.4.6 以医院为基础的出生缺陷漏报率_%2.4.7 以人群为基础出生缺陷漏报率_%2.4.8 国家重大公共卫生服务项目中,农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目共服用叶酸_人。 (按自然年度统计)2.52.5 妇女常见病筛查管理妇女常见病筛查管理2.5.1 辖区妇女常见病筛查实查_人,其中,患病_人2.5.2 如果是国家重大公共卫生服务项目农村妇女“两癌”项目的项目县(区) ,请填写:农村妇女宫颈癌检查项目共检查_人。 (按自然年度统计,非项目县填-1)2.62.6 婚前保健管理婚前保健管理2.6.1 辖区登记结婚人数_人2.6.2 实际婚
20、前医学检查_人,其中,检出疾病_人3 3 儿童群体保健管理工作儿童群体保健管理工作3.13.1散居儿童保健管理散居儿童保健管理3.1.1 散居儿童年度工作计划 0 无 1 有 (市级、县区级机构填写)143.1.2 本年度工作例会次数(市级、县区级机构填写)_3.1.3 本年度质量检查次数(市级、县区级机构填写)_3.1.4 6 个月内母乳喂养调查_人,其中纯母乳喂养_人3.1.5 3 岁以下儿童系统管理_人3.1.6 7 岁以下儿童保健覆盖_人3.1.7 5 岁以下儿童体重检查_人,其中,体重小于(中位数-2SD)_人3.1.8 5 岁以下儿童血红蛋白检查_人,其中,中、重度贫血 _人3.2
21、3.2 集体儿童保健管理(集体儿童保健管理(县区级机构填写)3.2.1 本年度工作例会次数_ 3.2.2 辖区在教育部门备案的托幼机构共计_所,其中,本年度实地指导托幼机构共计_所3.2.3 托幼机构工作人员上岗前体检率_%3.2.4 儿童入园前体检率_%3.33.3 儿童死亡监测管理(省级填全省监测数据、地市级和县区级填年报数据)儿童死亡监测管理(省级填全省监测数据、地市级和县区级填年报数据)3.3.1 辖区 5 岁以下儿童死亡监测级别(县区级机构填写,填写最高级别)1 国家监测点 2 省级监测点 3 市级监测点 4 无监测3.3.2 5 岁以下儿童死亡监测管理工作方案 0 无 1 有3.3
22、.3 活产数_3.3.4 新生儿死亡人数_3.3.5 婴儿死亡人数_3.3.6 5 岁以下儿童死亡人数_3.3.7 5 岁以下儿童死亡漏报率_%3.3.8 新生儿死亡评审例数_3.3.8.1 其中:可避免儿童死亡例数_3.3.8.2 不可避免儿童死亡例数_3.3.9 新生儿死亡评审结果分析报告 0 无 1 有3.43.4 新生儿疾病筛查管理新生儿疾病筛查管理3.4.1 辖区新生儿代谢性疾病筛查人数_3.4.1.1 其中:先天性甲状腺功能低下确诊_人苯丙酮尿症(PKU)确诊_人3.4.2 辖区新生儿疾病筛查实验室间质控次数(筛查中心填写)_3.4.3 辖区新生儿听力筛查数_人,其中:听力障碍确诊
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 全国 妇幼保健 机构 监测 调查表
限制150内