小学特异体质学生登记表模板.docx
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小学特异体质学生登记表学生姓名班 级家庭详细住址特异体质、特定疾病和心理异常登记学生身心特殊体质情况说明不宜参加的学校活动学生需紧急送医时，是否有制定医院？如有，指定医院为 （空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长（监护人）授权学校，由学校决定送诊医院。学生紧急状态下信息联络表监护人姓 名与学生关 系工作单位联系电话1联系电话2其他联系办 法注：1、学生身心特异体质、特定疾病和心理异常情况包括：心脏疾病、血液病、软骨病、哮喘、癫痫、肝炎、结核病、肾病、肿瘤、过敏情况、易流鼻血、肢体残障、手术或骨折部位等身体疾病；抑郁、多疑、焦虑等心理疾患；其他需要说明的其他疾病。2、联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。3、所填信息学校会予以保密
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