沈阳市劳动和社会保障局.doc

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1、1关于调整城镇居民基本医疗保险政策的通知关于调整城镇居民基本医疗保险政策的通知沈劳社发200944 号各区县（市）劳动和社会保障局、财政局、民政局及参保人员:为了贯彻落实党中央国务院新的医改政策精神，扎实做好民生工程，努力提高广大参保居民的医疗保险待遇水平，降低参保居民的个人医疗负担，充分发挥医疗保险统筹基金的作用，经研究决定，对城镇居民基本医疗保险有关政策及待遇作如下调整：一、提高城镇居民基本医疗保险部分参保人员的政府补助标准一、提高城镇居民基本医疗保险部分参保人员的政府补助标准提高分类救助低保人员参保补助标准，即分类救助低保人员参保由政府全额补助，个人不缴费。分类救助低保人员是指：70 岁

2、以上高龄老人、二级以上重度残疾人员、不能自理的重病人员、大学生、丧偶单亲人员、60 岁以上其它伤残等级的残疾人员、60 岁以上能够自理的重病人员、优抚对象等八类低保人员。二、调整成年及老年居民医疗保险年最高支付限额二、调整成年及老年居民医疗保险年最高支付限额将成年居民及老年居民医疗保险年最高支付限额调整到 10.5 万元，其中：基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为 5.5 万元，大额补充医疗保险年最高赔付限额为 5 万元。三、将在校学生及其他未成年人的意外伤害住院医疗费用纳入居民基本医疗保险统筹三、将在校学生及其他未成年人的意外伤害住院医疗费用纳入居民基本医疗保险统筹基金支付范围基金支付范围参

3、加城镇居民基本医疗保险的在校学生及其他未成年人因意外伤害住院发生的符合居民基本医疗保险支付范围内的医疗费用将由居民基本医疗保险统筹基金给予支付。意外伤害的住院医疗及就医管理、统筹基金支付范围、统筹基金起付标准、统筹基金支付比例与疾病住院相同。四、增加门诊规定病种种类，调整门诊规定病种待遇标准四、增加门诊规定病种种类，调整门诊规定病种待遇标准（一）门诊规定病种种类：（一）门诊规定病种种类：1、在校学生及其他未成年人增加的门诊规定病种种类：器官移植抗排斥反应治疗、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗、I 型糖尿病和伴有并发症的型糖尿病、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒

4、治疗、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病） 、再生障碍性贫血。2、成年和老年居民增加的门诊规定病种种类：器官移植抗排斥反应治疗、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗、陈旧性心肌梗塞、伴有并发症的糖尿病、3 期高血压病、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病） 、骨髓增生异常综合症。（二）门诊规定病种统筹基金限额支付标准：（二）门诊规定病种统筹基金限额支付标准：各门诊规定病种年统筹基金限额支付标准详见下表。门诊规定病种的年统筹基金支付限额标准门诊规定病种的年统筹基金

5、支付限额标准门诊规定病种名称门诊规定病种名称年统筹基金支付限额（元）年统筹基金支付限额（元）器官移植抗排斥反应治疗100002慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗（仅限 1 年）10000糖尿病1000高血压病1000陈旧性心肌梗塞1000恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗1000慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗1000系统性红斑狼疮1000银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）1000骨髓增生异常综合症1000再生障碍性贫血1000经认定患有两种或两种以上（除尿毒症、恶性肿瘤、器官移植抗排斥反应、慢性病毒性丙型肝炎外）门诊规定病种的，在其中一种门诊规定病种年统筹基金支付限额的基

6、础上再增加 300 元；经认定患有尿毒症或恶性肿瘤或器官移植抗排斥反应或慢性病毒性丙型肝炎，并同时患有其他门诊规定病种的，给予两个病种的年统筹基金支付限额；经认定同时患有括号内（尿毒症、恶性肿瘤、器官移植抗排斥反应、慢性病毒性丙型肝炎）两种或两种以上门诊规定病种的，给予两个或两个以上各门诊规定病种的年统筹基金支付限额；经认定同时患有括号内（尿毒症、恶性肿瘤、器官移植抗排斥反应、慢性病毒性丙型肝炎）两种或两种以上门诊规定病种、并还同时患有其他门诊规定病种的，在给予两个或两个以上各门诊规定病种的年统筹基金支付限额的基础上再增加 300 元。患有恶性肿瘤门诊规定病种的，既实施放疗、膀胱灌注化疗，又实

7、施其它抗肿瘤药物治疗的，各项治疗的统筹基金支付限额可以累加给付。（三）（三）取消门诊规定病种统筹基金起付标准和调整门诊规定病种统筹基金支付比例、取消门诊规定病种统筹基金起付标准和调整门诊规定病种统筹基金支付比例、个人自付比例个人自付比例1 1、取消门诊规定病种统筹基金起付标准：、取消门诊规定病种统筹基金起付标准：取消沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法 （沈劳社发200745 号）中规定的各等级定点医疗机构的门诊规定病种统筹基金起付标准，参保人员因门诊规定病种在门诊就医时不再支付统筹基金起付标准，直接享受医疗保险待遇。2 2、调整门诊规定病种统筹基金支付比例及个人自付比例：调整门

8、诊规定病种统筹基金支付比例及个人自付比例：将居民基本医疗保险各类参保人群门诊规定病种统筹基金支付比例、个人自付比例统一标准，统一标准后的各等级定点医疗机构的门诊规定病种统筹基金支付比例和个人自付比例分别为:选定在社区卫生服务站（门诊部、卫生所）等定点医疗机构门诊就医的，统筹基金支付比例为 85%、个人自付比例为 15%；选定在一级定点医疗机构及社区卫生服务中心门诊就医的，统筹基金支付比例为80%、个人自付比例为 20%；选定在二级定点医疗机构门诊就医的，统筹基金支付比例为 70%、个人自付比例为330%；选定在三级定点医疗机构门诊就医的，统筹基金支付比例为 60%、个人自付比例为40%；选定在

9、特大型三级定点医疗机构门诊就医的，统筹基金支付比例为 55%、个人自付比例为 45%。（四）门诊规定病种的认定、就医及结算管理：（四）门诊规定病种的认定、就医及结算管理：门诊规定病种的认定程序及认定标准参照城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和门诊规定病种相关规定执行。I 型糖尿病的认定标准另行制定。门诊规定病种的就医及结算管理按照沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法 （沈劳社发200745 号）和沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法 （沈劳社发20094 号）有关规定执行。五、调整住院统筹基金起付标准、统筹基金支付比例和个人自付比例五、调整住院统筹基金起付标准、统筹基

10、金支付比例和个人自付比例调整沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则 （沈劳社发200744 号）规定的参保人员因疾病住院的统筹基金起付标准、统筹基金支付比例和个人自付比例。（一）调整住院统筹基金起付标准（一）调整住院统筹基金起付标准在校学生及其他未成年人的住院统筹基金起付标准不作调整，继续按照沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则 （沈劳社发200744 号）规定的标准执行。对成年居民及老年居民住院的各等级定点医疗机构的统筹基金起付标准将作相应调整，调整后的成年居民及老年居民的住院统筹基金起付标准分别为：一级定点医疗机构为 200元、区二级定点医疗机构为 300 元、市二级定点医疗机构

11、为 400 元、三级定点医疗机构为600 元、特大型三级（特指中国医大附属第一医院、中国医大附属第二医院、沈阳军区总医院）定点医疗机构为 900 元。（二）调整住院统筹基金支付比例和个人自付比例（二）调整住院统筹基金支付比例和个人自付比例将在校学生及其他未成年人、成年人、老年人的住院统筹基金支付比例、个人自付比例统一标准，统一标准后的各等级定点医疗机构的住院统筹基金支付比例和个人自付比例分别为:一级定点医疗机构（含社区卫生服务中心）住院统筹基金支付比例为 80%、个人自付比例为 20%；区二级（含比照区二级）定点医疗机构住院统筹基金支付比例为 75%、个人自付比例为 25%；市二级（含比照市二

12、级）定点医疗机构住院统筹基金支付比例为 70%、个人自付比例为 30%；三级定点医疗机构住院统筹基金支付比例为 60%、个人自付比例为 40%；特大型三级定点医疗机构住院统筹基金支付比例为 55%、个人自付比例为 45%。非本市户籍的在校学生寒暑假和法定假回家探亲期间，因疾病住院发生的符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，统筹基金起付标准为 500 元、统筹基金支付比例 55%、个人自付比例为 45%。六、六、将急诊抢救转住院人员的留观抢救期间符合医保政策的医疗费用纳入统筹基金支将急诊抢救转住院人员的留观抢救期间符合医保政策的医疗费用纳入统筹基金支4付范围付范围参保人员在定点医疗

13、机构或非定点医疗机构门诊急诊抢救留观并符合住院标准转住院治疗的，其留观期间符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，由统筹基金支付 50%，个人自付 50%；不符合住院的，统筹基金不予支付。七、职工医保参保人员转居民医保后个人帐户返还问题七、职工医保参保人员转居民医保后个人帐户返还问题符合由城镇职工基本医疗保险转为城镇居民基本医疗保险的参保人员，其职工基本医疗保险个人帐户的结余资金，允许以现金方式返还给个人。八、在校学生基本医疗保险待遇期问题八、在校学生基本医疗保险待遇期问题参加城镇居民基本医疗保险在校学生，自 2009 年 9 月起，按照年度缴纳医疗保险费，待遇期自当年 9 月 1 日至次年

14、12 月 31 日。九、居民基本医疗保险开展按月申报业务九、居民基本医疗保险开展按月申报业务城镇居民基本医疗保险自 2010 年度开始实行按月申报核定业务，可参照沈劳社发200835 文规定，于每年 1 月 1 日至 8 月 20 日期间办理参保、核定手续，保持按年缴费不变。除民政部门新认定特困人员、新生儿外的其他人员，按年缴纳当年保险费，待遇享受到当年 12 月 31 日，未按规定参保的设立三个月待遇等待期（试点期间） ，自缴费到帐次月起三个月后享受医疗保险待遇。十、本通知自十、本通知自 20092009 年年 9 9 月月 1 1 日起执行。日起执行。沈阳市劳动和社会保障局沈 阳 市 财 政 局沈 阳 市 民 政 局二九年八月十三日