生育津贴（一次性生育补助金）申领表.doc

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生育津贴（一次性生育补助金）申领表申报单位：（盖章） 单位医保代码4399000300 99单位名称湖南生物机电职业技术 学院单位平均 缴费工资元/月申领人姓名申 领 人 身份证号码申 领 人 医保代码人事处 填写配偶姓名配偶身份证 号码配偶身份证 地址专管员姓名杨杨专管员 身份证号码430702198212270027专管员 联系电话84637037分娩或中止 妊娠时间胎次或终止 妊娠序次是否难产产假日期年 月 日 至 年 月 日法定产假 天数天相关材料审核相关材料审核材料名称签发单位签发日期审核结果（1）准生证（2）男、女双方身份证（3）失业女职工，由失业保险经 办机构出具的失业证经办 机构 人员 审核 签字月 日（4）婴儿出生证（含多胎）或婴 儿死亡证（5）终止妊娠的医学证明（6）难产医学证明或住院医疗费 用医保结算单经办 机构 待遇 支付 部门 负责 人复 核签 字月 日 （7）医院出据的费用发票（8）单位停发工资证明备注注：1、正常生育提供（1）、 （2）、 （4）、 （8）项材料，有难产的加（6）项材料； 2、终止妊娠提供（1）、 （2）、 （5）、 （8）项材料； 3、失业女职工填（1）、 （2）、 （3）、 （4）、 （7）项材料； 4、所有材料除身份证（复印件盖单位公章）外均提供原件； 5，所有复印件必须复印在一张 A4(正反面)纸上，要求清晰，不得缩印。