不明原因肺炎病例调查表.doc

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1、附件3不明原因肺炎病例调查表一、病例一般情况1.姓名： 若为儿童，请填写家长姓名 2.性别：男 女3.民族： 4.出生日期： 年月日（阳历）（如出生日期不详，则实足年龄：岁或月）5.职业：幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆 餐饮业商业服务 工人 民工 农民 牧民 渔(船)民干部职员 离退人员 家务 待业 医疗机构工作人员 其他6.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号7.学习或工作单位： 8.联系电话：(1)手机 (2)家庭电话 (3)其它联系人电话 二、病例的发病、就诊与报告经过1.发病日期：年月日2.前往医疗机构就诊前，是否自行服药： 是 否 不知道2.1若

2、自行服药，则服药种类： 3.请填写以下就诊情况：就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果入住院时间门诊/住院病历号第1次第2次第3次4病例的报告单位(具体到科室)： 4.1联系方式:(1)电话: (2)传真: (3)E-mail: 4.2网络直报时间: 年月日时分三、病例的临床表现和实验室检查1.首发症状(描述)：2.流感样表现:发热：体温(范围) 持续时间: 寒战 咳嗽咳痰 咽痛 头痛 鼻塞 流涕 肌肉酸痛 关节酸痛乏力 胸闷 气促 呼吸困难 腹泻 结膜炎3.其它临床表现(描述)：4.血常规：第1次:月日，WBC: 109/L；N ；L 检测单位: 第2次:月日，WBC: 109/L；N ；

3、L 检测单位: 第3次:月日，WBC: 109/L；N ；L 检测单位: 5.线检查（检查时间、结果、单位）：第1次:月日， 检测单位: 第2次:月日， 检测单位: 第3次:月日， 检测单位: 6.CT检查（检查时间、结果、单位）第1次:月日， 检测单位: 第2次:月日， 检测单位: 第3次:月日， 检测单位: 7.病原学和血清学检查:标本类型采集时间检测方法检测结果检测时间检测单位四、流行病学史1. 病人发病前14天是否有外出旅行史（指去过调查对象发病时居住地所在乡（镇）以外的其他地点）？ 是 否（如否，请跳转至第2题）地点1： 国家 省 市 县（区） 乡（镇） 村地点2： 国家 省 市 县

4、（区） 乡（镇） 村地点3： 国家 省 市 县（区） 乡（镇） 村所去地点是否为以下区域？（1）动物禽流感疫情发生的疫区？ 是 否（2）SARS疫区？ 是 否（3）鼠疫疫区？ 是 否（4）其他传染病疫区 是 否（由调查员询问旅行地点信息后判断是否为上述传染病疫区）2. 发病前14天内，是否有明确同类病例密切接触史，或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一？ 是 否注：密切接触是指治疗或护理、探视病例，与病例共同生活，通过其它方式直接接触病例的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物（如粪便）等。如果是，请提供这些病例的姓名和联系方式：病例1： 联系方式： 病例2： 联系方式： 病例3： 联系方式： 3

5、. 病例发病前14天接触动物的情况：（1）发病前7天内，是否接触过病、死禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境？ 是 否（2）发病前14天内，是否曾经到过有活禽交易、宰杀的农贸市场？ 是 否（3）发病前14天内，是否在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过？是 否（4）发病前14天内是否有与果子狸等相关野生动物的接触史（如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸等野生动物的场所和环境，直接接触过其分泌物和/或排泄物（如粪便）等）？ 是 否（5）除此以外，发病前14天内是否直接用手接触过正常活禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物？

6、（是 否）是否与正常活禽有过近距离（1米以内）接触？（是 否）4. 病例是否有下列高危职业史？（1）是否为饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽的职业人员？ 是 否（2）是否为可能暴露于禽流感病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事禽流感科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？ 是 否（3）未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员？ 是 否（4）未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员？ 是 否（5）未采取严格的个人防护措施，诊治、护理SARS疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员？ 是 否（6）是否为可能暴露于SARS病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？ 是 否五、密切接触者情况（可另附表）姓名性别与患者关系联系电话六、最终诊断情况1.最终诊断：人禽流感：疑似病例 临床诊断病例 确诊病例 SARS： 疑似病例 临床诊断病例 确诊病例排除人禽流感和SARS，诊断为： （病名）2.诊断单位: 调查单位： 调查者签名： 调查时间：年月日