临床检验中心质量管理体系.doc

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1、 临床检验中心质量管理体系根据需求确认检验方法 检验方法确认程序1.目的通过对检验方法的选择，以满足预期的用途。 2.适用范围 适用于检验方法管理的全过程。 3.职责 中心主任批准选用的检验方法。 技术负责人负责对检验方法进行确认和评审，检验方法作业指导书的审核。 检验人员负责检验方法的验证实验，并编制检验方法作业指导书。 4.工作程序 检验方法的选用 国际、国家或地区的标准与法规中明确的； 已出版的公认的/权威的教科书中明确的； 经同行评议认可的书刊或杂志中明确的。 检验方法的确认 技术负责人应对使用的检验方法时查对确认。 检验方法的验证 检验人员对经确认了的检验方法使用前进行验证实验,验证

2、过程记录在检验方法验证表中，交技术负责人审核，主任批准。 检验方法的评审 技术负责人应对检验方法进行初期评审，如符合要求，并经主任批准，可作为本科的检验方法，以后每年要定期进行一次评审。评审过程记录在检验方法评审表中。 检验作业指导书 所有的检验方法都应形成作业指导书，技术负责人保证检验方法的内容完整和现行有效，并在使用前进行评审。检验人员编制作业指导书，作业指导书中应包括以下内容（当可行时）： a 检验目的；b 检验方法的原理； c 性能参数（如线性、精密度、以测量不确定度表示的准确性、检出限、测量区间、测量真实性、灵敏度和特异性）； d 原始样品系统（如血浆、血清和尿液）； e 容器和添加

3、剂类型； f 所需设备和试剂； g 校准程序（计量学溯源性）； h 程序步骤； I 质量控制程序； j 干扰（如乳糜血、溶血、胆红素血）和交叉反应； k 结果计算程序的原理，包括测量不确定度； l 生物参考区间； m 患者检验结果的可报告区间； n 警告/危急值（当适用时）； o 实验室解释； p 安全性预警措施； q 变异的潜在来源。 注 1：每一个程序的性能参数应与其预其用途有关。 注 2：应定期评审生物参考区间。 检验方法使用时注意事项 实验室应将现行的检验方法,包括对原始样品的要求和相关操作的性能参数与要求列成清单,供临床医生取用。 如果拟更改检验方法并可能引起结果及其解释的明显差异，

4、应在更改之前以书面方式对临床医生做出解释。检验项目及价格的报备检验项目临床应用指南临床检验中心运营管理文件（一）标本的管理制度1. 要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。2. 检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、采集部位、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。3. 标本由专人采集。血液标本由护士抽取；脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取；尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交待注意事项后，病人自行留取。4. 采集标本之前，在试管或容器上标明病人信息

5、，如姓名、住院号、编号、项目等。5. 严禁在病人输液同侧手臂采血，更不能直接在输液通道抽取血样。6. 标本采集后应尽快送检，运输过程中要保持管口封闭，管口向上垂直放置，并尽量减少振动。7. 接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、编号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。8. 申请单与病人标本上信息不一致、无检查项目或检查项目不清楚、错送到本中心的标本、未注明信息的标本、空管、标本量过少、收集标本的容器不正确

6、、标本有外漏污染等不合格标本拒绝接收。9. 拒收或退回标本均应在不合格标本记录表上登记，登记内容包括：病人姓名、编号、送检项目、拒收(退回)原因、拒收时间、经手人等。同时电话通知临床医生。10. 在查对过程中一旦发现有其他实验室的样本，要提高责任心，及时地转送到有关实验室，切勿延搁样本，延误检测，影响检验结果和报告时间，对人为造成的样本遗失,漏检和由之延误检测违反承诺时限报告引起病人纠纷和投诉, 将追究当事者和相关实验室责任。11. 各实验室在工作中发现有需转送到其他实验室的样本, 须统一放置在固定部位并有明显标志的样本盒中, 以便其他实验室的同志来拿取，各实验室对如何转送和取样本应有明确的规

7、定,包括定时定点,由检测实验室同志查询收集。标本检验完毕要按规定要求及时保存。12. 候检标本保存的前提是不影响检测结果，所有因放置时间过长可影响检测结果的项目（如血糖、血钾）不允许作为候检标本保存。候检标本的保存条件视检测项目的不同而定。候检标本的保存由各实验室项目检测者负责。13. 检测后的各种标本，除尿液和粪便外，检验完毕后，置冰箱保3天才能丢弃，脑脊液、心包积液、胸腹水液、胃液等标本，检验后应保存一周，以备查对。14. 保存的标本在临床医师或患者要求的情况下可以对其检测结果重新复查。15. 保存到期的标本集中放置丢弃在黑色胶袋中，密封后按医疗垃圾统一处理。16. 对使用完毕的细菌培养基

8、，回收使用的要高压灭菌后进行洗刷，一次性的细菌培养基按一般医疗垃圾处理。各种标本的采集要点：标本采集是直接关系检验结果的基本要素，如果标本采集不当，即使最好的仪器设备也难以弥补在采集标本时引入的误差和错误。(一) 血液标本采血管分普通管、抗凝管和促凝管三类。常用抗凝剂有草酸钾、草酸钠、枸橼酸钠、EDTA-K2或EDTA-Na2、肝素、氟化物等。根据不同的检验项目，选用合适的抗凝剂十分重要。1选择抗凝剂注意事项：(1) 含有K+、Na+的抗凝剂不能用于测定K+、Na+的标本。(2) EDTA、氟化物、草酸盐等不能用于测定Ca2+的标本，因为Ca2+可与它们形成不溶性物质。(3) 草酸盐、氟化物不

9、能用于测定酶和用酶法测定的标本，因为它们有激活或抑制某些酶活性的作用，如草酸盐可抑制AMY、ACP、LDH的活性，氟化物则有激活尿素酶、AMY的作用。(4) 草酸钾：钙离子螯合剂，常用量为12mg/ml血液。草酸钾虽仍可应用，但使红细胞缩小，水分从红细胞渗入血浆，使血浆成分浓度相应偏低。(5) 草酸钾氟化钠混合抗凝剂：专供葡萄糖测定用，氟化钠1g，草酸钾3g混合，混合剂4mg抗凝1ml血。(6) 肝素：是一种粘多糖体，可抑制凝血酶原转化为凝血酶，使纤维蛋白原不能转化为纤维蛋白。以152.5IU抗凝血液1ml。肝素抗凝血不影响红细胞体积，可用于生化及血液学检验标本，但不可用于筛选DIC的3P和T

10、T试验，因肝素与鱼精蛋白作用，发生沉淀，使3P出现假阳性以及肝素的抗凝血酶作用出现产生干扰。(7) EDTA：与钙离子络合而抗凝，通常血液学常规检验应用其钾盐EDTA-K2或EDTA-K3 。EDTA-Li2 亦可作为抗凝剂，且可用于大多数生化检验。(8) 使用抗凝剂要注意血与抗凝剂的比，如血沉取106mmol/L的枸橼酸钠0.4ml，抽1.6ml血；凝血机制取0.2ml，抽1.8ml血；血常规用EDTA抗凝管抽1.5ml血；血生化用肝素抗凝管抽3ml血等。2标本采集注意事项：(1) 末梢采血时，务必清洁消毒，待干燥后穿刺，用1次性采血器。婴儿可取自脚后跟两侧处，一般不取手指，采血中不可用力挤

11、压，以免组织液混入血液，使血液易于凝固和稀释，出现误差。(2) 采静脉血时止血带结扎过久，可引起误差。如以结扎1min的样品结果为基数，则结扎3min，可使血浆总蛋白增加5，胆固醇增加5，铁增加6，胆红素增加8，乳酸则不能使用止血带。(3) 血清标本应避免溶血，并及时分离血清，如需隔日检验，应封口后冰箱储存。(4) 采血用针头过细会使血K+升高。(5) 要特别注意采血不能在输液的同侧进行，更应杜绝在输液管内采血，因输液成分会影响检测结果(使相应的结果偏高，如输K+、Glu时，可使所测K+、Glu明显增高)，或使血液稀释结果偏低。(6) 血气和pH值测定的血液以动脉血为原则，且不可漏气。细胞培养

12、的样品要采用无菌技术，防止污染。(7) 标本采集后，必须在试管或容器上贴上检验申请单号码、标明病人姓名、编号等，且应当场核对无误。(二) 尿液标本根据采集时间可分为清晨空腹尿、随机尿、计时尿(2h、3h、12h、24h等)、午后尿、餐后尿、症状典型时尿等。(1) 晨尿为住院病人留尿的主要方法，早晨起床后收集第一次尿，可用尿常规检验。(2) 随机尿多为门诊就诊病人的留尿检验方法。(3) 餐后尿为收集进餐后2h尿，主要用于了解葡萄糖代谢情况，用以筛查隐性糖尿病或轻症糖尿病。(4) 计时尿应于计时开始时排空尿液，然后于规定时间内至截止时间留尿，计时尿多用于肾功能和有形成分排出率的评估，亦用于计算淀粉

13、酶或肌酐的排出率。(5) 24h尿多用于化学组分的测定，亦用于泌尿道抗酸杆菌的检查。尿液原则上以不用防腐剂为好，如需12h或24h尿，首选以冷藏为妥，根据不同的检验目的加用合适的防腐剂，例如加40甲醛1滴于尿液30ml中，适用于细胞及管型等有形成分的检查；激素检验常以盐酸10ml作为24h尿的防腐剂或硼酸1g加于尿液100ml，麝香草酚0.1g加于尿100ml供抗酸杆菌浓集检查。(三) 粪便标本采集后及时送检，如作原虫阿米巴检查应保持一定的温度，且立即送检，立即检查，如检查蛲虫则不必送检粪样，而应于晨起时排便前用棉拭擦肛门周围，可得虫卵。粪便标本应不污染容器外表，一般以无滤漏容器留取510g即

14、可。(四) 脑脊液、浆膜腔液、关节液均由临床医师穿刺采样，检验中心应提供专用的各种试管或容器，及时送检。(五) 骨髓采样由临床医师穿刺，抽吸量不得超过0.2ml，涂片均匀，送检。(六) 胃及十二指肠液一般均在门诊或病房采集后送检，收样时应核对标本。胃液分基础胃酸分泌(ABO)、最大胃酸分泌(MAO)等，十二指肠液分甲、乙、丙、丁管。甲管来自总胆管为橙黄色，乙管来自胆囊为黄绿色，丙管来自胆道为柠檬色，丁管来自十二指肠液为灰黄或淡黄色，细菌培养应从乙管取样接种培养基。(七) 痰液标本采集晨间第一口痰，多用于细胞学及微生物学检查。采样前应先反复漱口，经深呼吸数次后用力咳痰，不可吐入唾液。微生物培养取

15、样应在抗生素等药物治疗开始之前，如已用药，则应选血液药物浓度最低水平时采样。(八) 阴道分泌物由妇产科医师采样后即时送检，如不能及时送检，可在37加温数分钟后检查，否则影响滴虫动力，易于漏检。(九) 精液和前列腺液采集精液应在禁欲35天后进行，且于排精后30min内保温送达检验科，容器以广口玻璃小好，不可贮存于避孕套或塑料瓶内，收到标本后应及时检查。前列腺液由医师作前列腺按摩术取样，收到标本后亦应立即检查。(十) 其他标本根据具体检验项目而定，临床医师在开申请单前，应同检验中心相关部门联系并询问详细后，注明检查要求，再采样并及时送检。总之，各种检验标本的采集合适与否，直接关系检验质量，应予以重

16、视。标本的保存要点：1. 采样后须立即送检的常规项目：血氨、血沉、血气分析、酸性磷酸酶、乳酸以及各种细菌培养，特别是厌氧菌培养。2. 采样后0.5h内送检的常规项目：血糖、电解质、血液细胞学、体液细胞学、涂片找细菌、霉菌等。3. 采样后12 h内送检的常规项目：各种蛋白质类、色素类、激素类、脂类、酶类、抗原、抗体测定等。4. 采样后2 h以上才能送检者，则常对标本采取必要的保存手段。对血糖或乳酸可直接分离血清后冷冻保存，或用NaF作稳定剂28密封保存；K+必须分离血清后密封28存放；ACP须加稳定剂后分离血清冷冻保存；对其他一般项目，可加盖密封后直接28存放，但血沉和细胞学检查不能采用此方法。

17、5. 标本保存1个月：一般对检测物分离后，-20存放。6. 标本需长期保存(3个月以上者)：对检测物分离后(包括菌种) -70保存，还应避免反复冻融。 （二）检验项目质量保证不合格标本拒检制度病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订不合格标本的拒检制度。一、符合拒检的不合格病人标本的范围.1.未正确使用抗凝剂的标本.2.严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本.3.血量不足于检验需要量的标本.4.需要空腹抽血而未空腹的标本.5.需要特殊处理而没有做到的血标本.6.需防腐处理而未加防腐剂的尿标本.7.24小时标本无注明尿量的标本.

18、8.未做到无菌处理的各种培养标本.9.经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检验号联等不相符者.10.采集的 标本将严重影响检验结果者.11.厌养培养标本未满足厌养要求.二、拒检程序1.对拒检的不合格标本应登记在不合格标本处置记录本上。2.填写不合格标本处置单，并随同申请单送达病房。3.必要时电话告之相关科室医生或护士。（三）检验报告制度1. 接收检验单应有登记手续，做到不错、不漏，并查对书写是否符合规范，是否办理收费或记帐。凡不符合要求者，及时退回临床或病人。2. 检验报告单是医疗文件的组成部分，字迹要清楚，内容简明扼要，书写符合规范，由主检人员亲自填写并签全名或盖章，电脑打印的

19、报告单，主检人员也要签名或盖章，不得弄虚作假。3. 无报告权的检验人员操作的检验单应由带教人员审核签名或盖章。4. 阳性与阴性结果的书写，必须清楚，以免错误，如报告单为表格，阳性可用“”表示，阴性可用“”表示，未检验用“/”表示。5. 检验结果与临床不符合或可疑时，应主动与临床科室联系，重新检查。6. 如遇有重要意义的阳性结果，应及时签发报告或及时通知临床，以便及时处理病人。如遇有检验目的以外的阳性结果，亦应主动报告，以免贻误病情。7. 检验完毕后，须进行结果登记，要填写完整，妥善保存一年。8. 检验单发出前，须经审阅签名，方可发出。9. 检验单发出要有交接登记，应派专人按时送交临床科室。 1

20、0. 所有检验项目都应有详细登记；特殊病种检验，应注意为患者保护隐私。（四）检验中心查对制度1. 接收检验单时，要查填写是否符合规范，查临床诊断，检验标本和检验目的的填写是否清楚，查交费手续。2. 采集标本时，要查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。3. 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。4. 检验时，查对试剂、检验项目和应插入的质控物，检验目的与标本是否相符。5. 检验后，查对检验项目，填写报告是否符合规范。查对检验结果与临床诊断是否相符，如发现严重不符或结果特别异常，要立即复查和查找原因并汇报专业主管。必要时，要与临床经治医师联系，不能简单发出报告，并作书面记录。6.

21、 发送报告时，查对科别，病区和检验结果是否有遗漏。（五）报告签发和复核结果人员资质认定的规定和程序生物安全管理（一）成立实验室生物危害性评估小组。（二）根据卫生部行业标准WS233-2002微生物和生物医学实验室生物安全通用准则进行评估。（三）实验室生物安全管理制度 工作人员安全防护制度 一. 着装：1进入实验室前要摘除首饰，修剪指甲，以免刺破手套。长发应束在脑后，禁止在实验室内穿露脚趾的鞋。2在实验室中应穿着工作服或罩衫等防护服。离开实验室时，防护服必须脱下并留在实验室内。不得穿着外出，更不能携带回家。皮肤受损时应以防水敷料覆盖。手上有皮肤破损或皮疹时应戴手套。用过的工作服应先在实验室中消毒

22、，然后统一洗涤或丢弃。3当有必要保护眼睛和面部以防实验对象喷溅、或紫外线辐射时，必须要配戴护目镜，面罩（带护目镜的面罩）或其它防护用品。4实验室内严禁吸烟、吃喝、化妆和操作隐形眼镜，禁止在实验室工作区内的任何地方贮存人用食品及饮料。5实验室防护服不应和日常服饰放在同一柜子。个人物品、服装和化妆品不应放在有规定禁放的和可能发生污染的区域。二洗手1实验室工作人员在实际或可能接触了血液、体液或其他污染材料后，即使戴有手套也应立即洗手。2摘除手套后、使用卫生间前后、离开实验室前、进食或吸烟前、接触每一患者前后应例行洗手。3实验室应为过敏或对某些消毒防腐剂中的特殊化合物有其他反应的工作人员提供洗手用的替

23、代品。4洗手池不得用于其他目的。在限制使用洗手池的地点，使用基于乙醇的 “无水”手部清洁产品是可接受的替代方式。5当实验过程可能接触感染材料、污染的表面或设备时，必须要戴上合适的手套。如可能发生感染性材料的溢出或溅出，宜戴两副手套。不得戴着手套离开实验室。工作完全结束后方可除去手套，脱手套后必须洗手。一次性手套不得清洗和再次使用。6实验人员在操作完有感染性的村料或动物后，离开实验室工作区之前必须进行“六步法”洗手。三、操作准则1所有样本、培养物均可能有传染性，操作时均应带手套。在认为手套已被污染时应脱掉手套，马上洗净双手，再换一双新手套。2不得用戴手套的手触摸自己的眼、鼻子或其他暴露的黏膜或皮

24、肤。不得带手套离开实验室或在实验室来回走动。3严格禁止用嘴吸液。实验材料禁止放入嘴里。禁止舔标签。4所有样本、培养物和废弃物应被假定有传染性，应以安全方式处理和处置。5所有的实验步骤都应尽可能使气溶胶或气雾的形成控制在最小程度。任何可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作以及处理高浓度或大容量感染性材料的操作都必须在生物安全柜里进行，并使用个体防护设备。有害气溶胶不得直接排放。6.当微生物的操作不可能在生物安全柜内进行而必须采取外部操作时，为防止感染性材料溅出或雾化危害，必须使用面部保护装置（护目镜、面罩、个体呼吸保护用品或其他防溅出保护设备）。6应尽可能减少使用利器和尽量使用替代品。包括针头

25、、玻璃、一次性手术刀在内的利器应在使用后立即放在耐扎容器中。尖利物容器应在内容物达到三分之二前置换。7所有溅出事件、意外事故和明显或潜在的暴露于感染性材料，都必须向实验室负责人报告。此类事故的书面材料应存档。8实验室应保持整洁、干净，每日工作完毕，所有操作台面、离心机、加样枪、试管架必须擦拭、消毒。每天至少消毒一次工作台面，活性物质溅出后要随时消毒。9所有弃置的实验室生物样本、培养物和被污染的废弃物在从实验室中取走之前，应使其达到生物学安全。实验室安全防护制度1. 实验室人员必须牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，认真负责，严格遵守实验室规章制度，严格执行各种操作规程。必须定期检查安全制度的

26、执行情况，并经常进行安全教育。2.切实重视实验室的环境卫生，劳动保障，安全工作。保证实验室、办公室及其走廊等公共场所的清洁，公共场所由清洁工每天清扫后，将垃圾送到指定地点。实验室各房间实行卫生包干制，卫生包干负责人应负责清扫整理，定期对所包干房间进行一次全面清扫，全室定期进行统一大扫除。3.实验室不准吸烟、不准乱丢废物。仪器设备安置合理，摆放整齐。4.实验室必须按“四防”（防火、防盗、防破坏、防事故）要求，建立健全安全责任制和各种安全制度，落实安全措施，加强安全管理。认真落实消防措施,切实保证安全通道的畅通无阻。5.专人保管易燃、易爆和剧毒化学药品，建立易燃、易爆、剧毒化学药品的使用登记制度。

27、6.普通化学试剂，要专人负责，并建立试剂使用登记制度。7.使用乙炔气的实验室，要防止中毒或失火事件的发生。8.必须严格遵守安全用电的有关规定，按章操作，各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并建立仪器卡片。9. 人人应做到安全、合理使用仪器设施，使用完毕应关断电源、检查电器线路、通风设施，整理好设备，发现破损或故障须及时维修或报告，下班前必须切断所有电源，关好门窗。10.上班时检查科室有无异常，下班前关闭好门窗。如发现问题，应立即采取相应措施，以防止事故发生。11.节假日前，实验室人员会同实验室主任检查实验室安全工作，关窗、封门，并做好记录。假期值班人员发现异

28、常情况时应及时处理和报告。12.每个实验工作者必须认真做好劳动保障工作。凡因保管不当、违章操作、工作失职导致发生火灾、事故、被盗而造成损失的，将追究主要安全责任人和当事人的责任，根据情节轻重，进行罚款、行政和刑事处分。13.实验室主任应制定规章和程序，只有告知潜在风险并符合进入实验室特殊要求（如，经过免疫接种）的人，才能进入实验室。否则不得进入实验室。14.实验室的安全工作由实验中心主任，实验室主任全面负责，不定期进行检查发现问题及时指出、改正。试剂管理制度1.各实验室应根据工作的实际需要，从节约的原则出发，每月向中心主任申报所需试剂，列入请购单内，由中心主任负责处理。 2.由专人负责试剂管理

29、，协助科主任做好请购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作。 3.所有试剂的请购、进货均由科统一管理，做到来源渠道正规，货物正常，有批准文号、生产日期和供货单位的营业执照复印件。 4.各实验室应做好本室试剂的请购、使用、保存、检查工作。防止浪费、变质、过期，如有发现应及时处理。剧毒药品管理制度一、 剧毒化学药品储存保管制度：1.严格执行剧毒化学品双人收发、双人保管制度。2.剧毒化学品应专门储存，不能与其他物品混放。3.入库时必须两人在现场，并在登记簿上签字。4.定期检查库存，发现短缺立即报告医务部负责人。二、 剧毒化学药品使用管理制度：1.使用剧毒化学品应由专人负责，禁止无关人员接触剧毒

30、化学品。2.领取时，必须两人在现场，做好领用及库存登记，剩余的剧毒化学品必须妥善保管。3.严禁将剧毒化学品或包装容器赠送、出借、随意丢弃、非法买卖。仪器设备管理制度1、各仪器设备均建立档案统一管理，内容包括仪器编号、名称、品牌型号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料，由专人保管。2.仪器与仪器资料不分离，便于随时查阅。仪器室内应有简明操作规程。3.操作人员必须熟练掌握有关仪器的性能，严格按照标准操作程序操作，不得擅自更改仪器使用参数。操作精密仪器必须经过专门培训，考核合格并经科主任批准后方可上岗。4.进修实习人员原则上不能独立使用仪器，必要时，应在指导老师严格指导、监督下进行操

31、作，并由指导老师负全部责任。 5.仪器实行专人专机，使用前必须检查是否完好、功能是否正常，操作中若发现异常或故障，应立即向科主任汇报，不能擅自乱动乱修，按照正常渠道进行检修。使用后须检查仪器并恢复原位，清理好试剂、操作台，做好使用、维修记录。6.仪器要定期保养维护，并有保养和维修记录；仪器要有明显的状态指示（使用、维修、停用）；科主任定期检查。7.建立仪器设备检定和校准程序，按期进行强制检定或自检（贴有明显的标记）；按仪器使用说明书的规定周期，使用配套校准品校准仪器。有检定及校准记录，定期检查。8.做好仪器室的安全、清洁工作、严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人，非仪器操作人应尽量少入，外来参观

32、人员须经科领导同意方可接待。 9.保管人员应定期检查及纠正各种仪器，每天了解仪器的运转情况、试剂的使用情况；检查仪器的整洁、安全、水源、电源情况，保证仪器的正常运行。 10.选购仪器由专业人员、检验科主任会同分管领导，经多方考察了解后，按正常渠道进货，并建立仪器档案，检查、登记入帐。仪器报损也应按规定手续办理。 11.带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。差错事故登记制度1.建立检验工作查对制度，包括：采集，收集标本、化验单的科别、床号、姓名、检验目的、检验标本的质量和量；检验时的项目、所用的试剂、编号；检验结束时的检验结果、登记；发报告时的科别、病房。 2.严

33、防检验标本丢失或损坏，尤其是脑脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要标本，收到后应立即登记并检验，防止漏检、错检；生化、免疫检验标本验后应保留24小时，输血标本应保留三天以上；防止在工作中，特别是离心沉淀时损坏标本；防止仪器错用、试剂错配、错用及计算错误；防止定错或错报血型及交叉配合试验等等。 3.建立检验标本难收制度。检验标本和化验单应经检验科有关人员验收、签名，发现有不合要求的标本或与化验单不符的标本应当即退回，并要求重送。 4.发现差错应及时向专业组长及科主任报告，力求妥善处理，并登记入册。发现严重差错或医疗事故后，立即组织抢救，对重大事故，应做好善后工作。 5.对已发生的差错事故，科主任应

34、视不同情况对有关人员进行批评教育或行政处分，情节严重的严肃处理。 6.科主任及专业组长加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗教育，经常检查、分析，发现隐患及时解决。质量管理责任追究制度为提高检验质量，增强科室人员责任心，对质量责任人员实行责任追究制度，发挥教育和警示作用，根据科室的相关规定，特制定此制度。1.本制度适用于受聘在岗的检验科全体员工。2.医疗纠纷事件由科室质量管理小组分析、讨论，认定纠纷事件的性质、责任程度和主要责任人，进行相应责任追究和处罚。3.投诉事件由服务中心调查、讨论，认定事件的性质和责任人，对于由于相关工作人员粗心、告知不到位或违反职业要求，给患者造成延误诊疗、增

35、加费用或造成较大伤害的责任人给予黄牌警告，进行责任追究和处罚。4.对出现以下情况，给予提醒和整改：（1）操作不规范，告知不到位，导致病人不满意。（2）标本采集错误，造成病人重新采集标本。（3）检验结果错误，没有给病人。安全应急处理制度及时准确的检验是保证检验结果的有效性的重要步骤 随着全自动仪器的大量应用和检验项目的不断增加，影响检验结果的及时性的因素也随之增加。为了保证检验结果的及时有效性。更好的为临床诊治服务，避免在意外情况发生时出现的被动局面，特制定应急措施。1.仪器发生故障时应立即报告医院设备科和相应公司的维修部，争取尽 快修复。如不能立即修复者，采用其他检验方法或到兄弟单位同类仪器上

36、进行检测。2.试剂不足者应立即到相应供应商处请购或到兄弟单位调剂。3.采用高容量不间断电源短时保证仪器的供电。4.紧急情况下采取的措施应向科主任报告，并作记录。5.各实验室应平时做好仪器的每日、每周、每月、每季的保养保证仪器的正常运行。对试剂应经常盘存，保证最低库存量，做到防微杜渐。废弃物处理和处理程序一、垃圾分类：（一）生活垃圾：包括废纸、一次性生活及办公用品、以及其他未被病人体液、试剂以及药物等污染的物品。用黑色垃圾袋装。（二）医疗废物：包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物五类，用黄色垃圾袋装。其中：1. 感染性废物：被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签

37、、纱布、一次性医疗用品与器械、废弃的被服等；病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液；各种废弃的医学标本；废弃的血液、血清；使用后的一次性医疗用品与器械。2. 病理性废物：废弃的人体组织和器官；病理切片废弃的人体组织、病理切片。3. 损伤性废物：医用针头、缝合针；各类医用锐器；载玻片、玻璃试管、安瓶等。4. 药物性废物：废弃的一般性药品；废弃的细胞毒性药品和遗传毒性药品；废弃的疫苗、血液制品等。5. 化学性废物：实验室废弃的化学试剂；废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。（三）放射性废物：用红色垃圾袋。二、工作人员将产生医疗垃圾按照上述标准分类放置，由专人收集并登记，按照规定时间和路线运送至医疗废

38、物贮存池贮存，并交由医疗垃圾处理站处理。三、有效氯消毒剂：500mg/片，检验科常用消毒浓度为1500mg/L，应用3片配置1L，并用检测试纸定期检测。四、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物先化学消毒或压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物收集处理。五、全自动仪器下排液经消毒处理后方可排入污水处理系统。六、废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液等每100mL加漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g，搅匀后作用2h-4h倒入厕所或粪池内；痰、脓、血、粪（包括动物粪便）及其它固形标本，焚烧或加2倍量漂白粉溶液或二氯异氰尿酸钠溶液，拌匀后作用2h-4h；若为肝炎或结核

39、病者则作用时间应延长至6h后倒入厕所或化粪池。教育培训制度1.对实验技术人员的培训是为了全面提高实验技术队伍的思想业务素质，有利于实验技术队伍的建设和稳定。实验技术人员应具有良好的职业道德和较强的业务水平，具有协作和奉献精神。2.科主任应根据中心承担的工作任务，制定实验技术人员的培训计划。在完成本室工作任务的前提下，有计划地安排实验技术人员的培训。必须有全科人员的培训、学习年计划。3.岗位培训：新设备应用，使用者需经公司或厂家严格培训，才能上机操作。4.岗位调整，必须安排一定时间的上岗培训。按有关规定，某些特殊岗位， 必须有上岗证（如PCR检测等）。5.通过培训，应掌握本实验室的有关专业知识和

40、实验技术，熟悉一般仪器设备的原理和操作，提高对仪器设备的保养和维修能力，以及计算机应用能力和外语使用能力。6.实验室技术人员的培训工作，由各实验室负责，充分发挥各实验室高、中级相关技术人员的优势，承担主要培训任务。有关培训内容、成绩和结果，存入本人业务档案。7.培训后应对参加培训的人员进行考核，考核形式可采取多样化，如笔试、口试、实际操作等。8.外出参加学习、交流的人员，回科室后有责任向科内人员传达、回报。9.培训实施过程中涉及的具体事宜，按有关规定办理。检验科主任工作职责1.负责本科的检验、教学、科研及行政管理工作。2.负责组织本科业务技术建设规划、年度工作计划和诊断质量监测控制方案的制定、

41、实施、检查，按期总结汇报。3.负责解决本科复杂、疑难的检验、诊断及仪器设备的使用等技术问题。审签重要的诊断报告。4.督促检查本科人员履行各自的职责，认真执行各项规章制度及技术操作常规；经常进行医疗安全教育，检查安全措施，严防差错事故。5.经常检查仪器、设备的使用、保管和维修的情况，指定人员负责登记、统计、资料积累及保管工作。正确使用菌种、毒株、毒剧药品和器材，审签药品器材的请领、报销。6.负责本科的业务训练、人才培养和技术考核工作。安排进修、实习人员的培训，并担任教学工作。7.负责本科医德医风建设。掌握所属人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用的意见。8. 制订本科的科

42、研规划，检查进度，总结经验，撰写学术论文。学习、运用国内外先进技术，组织开展新业务、新技术、新科研。9.确定本科人员轮换和值班。主任检验师岗位职责1在科主任的领导下，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备的管理工作。2负责本科主要仪器、设备的购置论证、验收、安装和调试，定期检查和指导仪器、设备的使用和维修保养。解决本科复杂、疑难的技术问题，并参加相应的诊断工作。3负责业务技术的训练和考核，担任教学工作，培养主管技师解决复杂技术问题的能力。4掌握本专业国内外信息，指导下级技术人员开展科研和引用新业务、新技术的工作，总结经验，撰写学术论文。5参加临床疑难病的会诊及讨论，负责疑难检验项目的检查与室内

43、质控及室间质评工作。主管检验师岗位职责1在主任领导下，负责本科一定范围的检验、教学和科研工作。 2熟悉各种仪器的原理、性能和使用方法，协同科主任制定技术操作规程和质量控制措施。负责仪器的调试、鉴定、操作和维修保养。3参加部分检验工作，解决业务上复杂疑难问题。搞好本专业组质量控制和质量管理，检查组内人员工作质量。审查检验报告单是否准确规范。4监督检查本组人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，负责本室的仪器设备正确使用和保养维修，做好剧毒物品等的保管登记工作，严防差错事故。5开展科研，担负教学工作，指导和培养技师解决较疑难技术问题的能力，做好科内各类技术人员的培养提高工作。担任进修、实习人员的培

44、训，并负责其技术考核。6协助科主任制定科研规划，督促实施。了解国内外本专业信息，学习先进技术，不断改进各种检验方法。7参加科室值班。检验师岗位职责1在科主任领导和上级技师指导下进行工作。2亲自参加检验，并指导检验士、员进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定，检查、定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。3做好标本收集、结果登记和统计、检验单发送等工作。负责菌种、毒株、毒剧药品，贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。4负责开展本专业质量控制工作。认真执行规章制度和技术操作规程，严防差错事故。5开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。6

45、负责临床教学，搞好进修、实习人员的培训工作。检验士岗位职责1在科主任领导和上级技师的指导下进行工作。2协同技师做好仪器、设备的安装、调试、操作、维修、保养、建档、建帐和使用登记。3协同技师做好物品、药品、器材的请领和保管，以及各种登记、统计工作。4负责检验药品、器材的请领、保管，检验试剂的配制，培养基的制备，做好登记统计工作。5负责收集、采集检验标本和进行一般检验工作，发送检验报告单。洗刷检验器材，做好消毒、灭菌工作。6认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。7钻研业务技术，引用新业务、新技术，指导进修、实习人员的工作。8参加科室值班。检验员岗位职责1在检验师、检验

46、士的指导下，进行一般的检验工作及担任本科的统计工作。2领取及保管检验用的药品器材，并填写消耗表。3担任一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。实验室内审小组职责1.负责科室程序文件的讨论和制定，报科主任审批签发，并监督科主任对制定文件和制度的执行。2.对科室程序文件的修改提出申请，并重订，报科主任审批签发。3.定期和不定期检查科室有效文件体系执行状态，定期为半年一次。4. 按年度计划，定期对某一专业实验室进行全面的质量审核。5.负责每日的化验单审核及科室的考勤状况、水电、安全等。6.向科主任提供改进质量的有关措施和建议，并反馈审查意见。7.年初制定年度审查计划，通知有关专业实验室作好迎审准备，

47、按计划进行年审，一般一年二次年审，每次审查一个专业实验室。8.每日审核按科室由内审小组排班执行，包括总值班制度，（考勤、安全等），在科主任不在时，全面负责当日的行政事务工作。对检查的情况记录在专门的记录本上。实验室主管工作职责在主任的的指导监督下，负责处理室内所有技术上及管理上的有关事宜。1.负责室内保持干净、整洁的环境及工作处于有绪、有效状态。2.咨询主任后，推荐并帮助选择与发展室内所有实验项目，保证操作手册不过时，以供实验室人员使用，回顾。3.监督并帮助血液室其它技术人员完成所有实验，并做到结果报告的准确与清晰。4.咨询主任，负责室内的质量控制并登记结果作为有效的文件证明。5.使室内人员的所有工作职责清楚明确，容易理解，并负责这些人员包括顺利完成操作、激发其积极性、培训、继续教育及个