-护理日常工作流程.doc

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1、第一部分一样平常照顾护士流程出院招待患者抵达病区，护士站起热忱欢送如暂无床位，安排患者坐好并做好说明任务，有床位，那么直截了当安排病人床位通知主管年夜夫接诊为患者丈量性命体征，体重，注销病人信息，联络方法向患者停顿出院引见、；情况、设备、轨制、主任、护士长、主管医师、主管护士、教会患者应用呼唤器、床栏、热水开关及开关电视空调等，交代防火防盗防跌扑等考前须知。引见护工效劳范畴，就餐场合考前须知:1.假设患者是空肚出院应破刻通知主管医师主管护师查患者后依照病情开出相干的反省单，误后为患者抽血同时告诉患者还要做的反省工程、时刻跟考前须知，并引见担任送检的人护士核对无2.告诉患者如用餐有专门需要，通知

2、护士。3.向患者跟家眷夸年夜物品保存、防火、防盗、放跌扑、告假等轨制。4.假设急危重症患者出院，护士应敏捷通知医师，前去反省患者同时为患者吸氧守旧静脉通道等并预备响应的挽救用物5.嘱患者改换患者衣服反省开水壶有无新开水。出院患者接诊流程年夜夫开住院单保障患者持户口或身份证、押金、医操持住院手续，患者或家眷保存好收条接诊护士持住院首页将患者送到病房义务护士热忱招待患者护士长实时访视护士通知年夜夫收罗病史将患者带到床边，安顿床位，通知保洁员铺床，生涯必须品丈量血压、体温、脉搏、呼吸、测体重，出院评估及出院宣教护士长评估护士接诊品质年夜夫下达医嘱了解信息树破病历反省照顾护士办法落实状况护士履行医嘱及

3、做种种处理通知饮食类不反省照顾护士病历护士誊写照顾护士病历护士床边重点接班护士长须要时讲评终了功课指点：1、假设患者空肚出院且急需做辅佐反省时，破刻通知主管年夜夫、义务护士查患者后，依照病情开出相干的反省单，护士核对无误后，为患者抽血，同时告诉患者需要反省的工程、时刻及考前须知。2、如患者需专门饮食或禁食，护士实时告诉。3、告诉患者及家眷妥当保存财物、留意防火、防盗、防跌仆、离院告假等轨制。4、假设急、危、重症患者出院，护士应敏捷通知年夜夫，同时为患者吸氧、守旧静脉通道等，并预备响应的挽救东西及用品。安排辅佐反省流程天世界战书由义务护士将翌日需要反省患者的辅佐反省单一致归结，并将它们转抄到护士

4、接班本上，同时在黑板上表现反省前一世界战书由义务护士通知患者辅佐反省的时刻与考前须知。反省当天早上由下夜护士担任反省前评估患者病情，危重患者需安排年夜夫护士带齐抢救物品护送患者反省功课指点：1、病情危重者，如需辅佐反省者，必须由年夜夫护士专人陪伴。2、告诉患者或陪护职员准时做辅佐反省，弗成提早或推延反省。3、护士为患者做好反省前的预备任务，如干净灌肠、口服给药等。送反省流程依照病情备轮椅或车床、氧气袋、抢救箱（抢救药物必定要备齐）送检前应评估患者共同的水平，如上腹B超患者能否空肠；膀胱B超、妇科B超能否充盈膀胱；腹平片、钡灌肠、肠镜能否排空年夜便或成水样便等。假设患者反省预备不充沛，要实时与年

5、夜夫跟反省科室联络，视状况推延或撤消反省，假设撤消者另行预约轻患者由家眷陪伴反省，护士向患者或陪护职员交代考前须知，反省途中患者病情忽然发作变更，需停息反省，应破刻前去病室停顿挽救或处理关于病情危重的患者，应由年夜夫跟护士陪伴前去反省，同时携带抢救箱、氧气袋、树破静脉通道，在送反省途中紧密不雅看患者的性命体征，一旦患者病情变更应破刻当场挽救。须要时需辅佐科室行床边反省应用轮椅的患者应交代患者只管向后坐，背靠轮椅，同时系好平安带，以防患者摔倒，应用车床的患者绑好平安带，避免送反省进程中患者跌落，在运转进程中，患者头在前，留意上坡时头在前，下坡时头在后。气温下落时告诉患者加衣被保暖，防寒送检途中陪

6、护职员或医护应常常询征询患者的自觉病症，实时了解患者的感触反省终了实时送患者回病室，安顿好患者，收拾床铺，所用物品反省后归规复位功课指点：1、交代家眷弗成擅自带患者外出反省，必须由医护安排。2、所需反省时刻较长时，应向患者交代相干的考前须知。3、应用轮椅、车床输送患者时，弗成离开患者，等待电梯或反省时要上锁。4、准时送患者反省，弗成提早或推延。车床输送患者流程平车（有高低活动的护栏、回升、下落的摇手）、枕头、盖被、输液架、需吸氧患者备氧气、湿化瓶及吸氧导管反省平车功用，保障平安移床边桌椅，推平车与床平行紧靠床边，移开盖被，有补液患者输液架要放在病床的对侧搬运者牢固车床，依照病情帮助患者准确体位

7、过床（可用移动法、中单搬运法、单人搬运法、多人搬运法、四人搬运法），使患者躺卧在平车两头，交待患者双上肢穿插于自己胸前，上好活动的护栏保暖，系好平安带收拾床单位，铺暂空床输送患者功课指点：1、搬运时留意患者的平安及温馨，举措要轻稳，弗成涉及患处，并留意不雅看病情，对神态不清或焦躁的患者，须有医护在车旁保卫，免得发作不测。2、多人搬运时，举措应分歧，尤其是脊柱伤害的患者必须同步使劲抬起，使脊柱保持不时线。搬运骨折患者时，应先牢固好骨折部位。3、高山履行时，患者的头部应近履行者一端，便于不雅看病情，履行速率不克不及过快，高低坡时患者头部应在高处一端，免得惹起不适4、若有输液者，须护士陪伴，留意牢固

8、穿刺部位及补液速率，避免回血或针头脱出。5、推车进门时，想将门翻开，不克不及够用车撞门或墙，免得振动患者或破坏修建物。6轮椅输送患者流程备轮椅、专门预备如：依照病情需吸氧患者备氧气袋、准时节备棉外套、年夜毛巾、帽子、领巾等反省轮椅功用，以保平安置轮椅椅背与床尾平齐，面向床头，翻起足踏板，锁好车闸帮助患者坐起，穿衣、穿鞋、下地（1）牢固轮椅，帮助患者坐在轮椅上，并系好平安带。帮助患者放好双足在足踏板上嘱患者手扶轮椅扶手，只管靠后坐稳，不要向前倾，留意保暖翻开车闸，输送患者功课指点：1.夏季留意保暖，尤其是双下肢盖被保暖。2.推轮椅下歪坡时，速率要慢，送检者以退行的方法，以保障患者在高处，患者的头

9、及背应向后靠并放松扶手，免得发作不测。3.随时不雅看患者面色、有无疲惫及头晕不适等。4.采血标本流程护士履行医嘱核对化验单开场采血先采后采再生化项目血流变血沉凝血分析血分析蓝紫绿色帽的肝素钠色帽的抗凝管色帽的抗凝管肝功肾功血糖血脂年夜生化红色帽的促凝管采血量5ml采血量2ml采血量2ml采血量3-4ml悄悄摇摆3-8次，避免血液凝结真空管上条型码取下贴在测验讲演单“试验编号”处同时把患者姓名写在真空管上送到测验科功课指点：1.多管收罗换管时应反折采血针，避免血液流出形成污染，拔针时要反折采血针针管。2.除白色无抗凝管不摇匀外，其余色彩的抗凝管均摇匀，摇匀方法为倒置次。180度383.在多管操纵

10、时，应边摇匀，边采血，有抗凝的采血管采血量应精确，免得妨碍抗凝效果。4.制止用打针器带针头将血液打入采血管内，免得形成溶血。5.制止在输液同侧采血，免得妨碍测验精确性。6.住院患者血标本在越日晚上7:30送到测验室。晨会接班流程护士束装排队，护长反省护士着装先交病人总数、出院人数、新收总人数逐个交代待收病人的病情新出院病人：床号、姓名、性不、年纪，因何缘故此出院，出院时状况，入院后专门处理跟病情状况，夜间就寝状况原有病人变更状况：起因病人床号、诊断、处理经过、如今病情状况夜间若有异样行动表示或专门请求的病人应提醒年夜伙儿留意接班终了，请值班年夜夫弥补功课指点：1、接班时声响要嘹亮，仪表要正直。

11、2、此中的诊断指第一诊断。3、接班者应熟习患者的病情，重点交代出院后患者的病情变更，以及病人的夜间就寝状况。床边接班流程科护士长构造接班护士参与接班护士参与接班护士引见本班状况，按新入危宿疾人需翻身等其余病人，反省患者数量能否完整及患者去处的次序接班，而后交代下班必须留意的事项。先交代病情夜间专门状况、就寝神态、瞳孔、性命体征种种管道状况状况变更状况翻身检查皮肤交代下班需要留意的事项把异样状况注销在本，署名，实时处理晨间照顾护士流程用物：治疗车、床单、被套、枕套、床刷、卫生袋、渣滓桶一征询：推车进病房，向患者征询好，询征询患者就寝、病情、进食、服药状况，了解患者的需要，对当天需要停顿空肚反省跟

12、手术的患者，提醒其禁饮禁食，落实各项预备任务二查：1、盘点患者数量，反省患者皮肤、术口（或伤口）、引流、神态、心情等2、反省病房设备能否残缺无效；平安办法能否落实。刹紧床轮、桌轮，上好床拦三收拾：1、帮助卧床患者洗脸、漱口、翻身、拍背改换被服23、湿化瓶换水，收拾床铺、床旁桌、病房情况、高间病房卫生间、关门窗晨间照顾护士终了后收拾用物功课指点：1、实时控制病情变更，了解患者的需要，实时为患者处理征询题，树破精良的护患关联。2、保持患者皮肤、口腔、会阴干净，无臭味。3、关于病情赞同者，鼓舞其自行实现洗脸，漱口、梳头号活动，以促使患者停顿恰当的生涯自理活动，以利痊愈。4、保持床摊平整、干洁，无湿、

13、污，无杂物。5、保持床旁桌洁净，用物摆放划一，水壶放在床头桌上，桌面留有恰当的空间以利患者应用。6、天天改换氧气湿化瓶内的冷开水：不该用的墙壁氧气表湿化瓶跟墙壁吸引器应实时收起。7、空中无渣滓、琐务：渣滓桶放于床上面，便盆放于床下的架子上。8、按患者的实践需要开、关门、窗，按病院轨制规则开息灯，应留意浪费。9、高间卫生间保持干净、无臭味、无积水。照顾护士查房流程巡查病房，核对患者总数。了解病情，检查神态、性命体征，若有异样，实时讲演年夜夫检查输液、输血状况，能否迟滞跟牢固妥当，补液速率及次序能否契合请求反省口腔、会阴及皮肤的干净，有无皮肤受压、潮红或发作褥疮等反省种种管道能否迟滞，有无歪曲、受

14、压或零落，不雅看引流液的色、质、量等，如有异样实时讲演年夜夫，并做好记载及接班反省床单位能否整齐、平整无污渍，年轻危重及术后患者视状况加床栏询征询患者服药、就餐状况，并予催促反省护士跟陪护职员能否在岗功课指点1.注重患者主诉，留意病情变更（如性命体征、输液、输血的状况，种种管道、服药情况，口腔、皮肤、会阴部干净状况等）。2.如患者不共同翻身时，应具体做好说明任务。3.如患者不在时，要破刻追踪直至查明去处为止，须要时联络家眷并讲演护长及总值班。4.查房次数按级不照顾护士请求。交代班流程接班护士接班前收拾好办公室、治疗室、病区，保持整齐。接班护士提早15分钟盘点物品及东西做好交代任务接班护士交代患

15、者总数，出院人数床号，新收病情面况，危重、手术、有病情变更的患者。专门反省或时刻性治疗（如静滴、肌注、口服药）接班护士做好记载交代班单方检查患者总数，危重及手术后患者床边交班，反省种种管道能否迟滞，有无歪曲、受压或零落，不雅察引流液的色、质、量，反省皮肤状况，专门患者加床栏保障其平安接班护士接班后反省上一班任务落实状况功课指点：1、接班护士应为下一班做好预备任务。2、接班内容清晰，接班前反省任务落实状况，治疗实时刻性治疗（如肌注、静推、口服药及当班医嘱）的实现状况。3、接班护士接班时应做好记载，接班后如发觉下班任务有脱漏，要实时核查处理。4、接班护士及接班护士应独特巡查病房，危重、手术及专门患

16、者应床边接班并反省皮肤有无受压潮红，特不是骨突处。若有异样实时处理。便盆的应用流程苏醒患者要做好说明，获得患者共同，让患者平躺在床上（能做起者除外）垫好中单，操纵者站于患者左或右侧能共同者：嘱其双腿愚昧，举高臀部作拱桥状，不克不及共同者：帮助患者双腿愚昧，手托起患者腰部，将便盆放入臀下便后用柔嫩的卫生纸帮患者抹净或外阴冲刷后用卫生纸抹干帮助患者穿好衣、裤，收拾床单位将年夜下便倒入污物间便池，并荡涤便盆功课指点：1、应用新便盆时，要先反省（用手摸）便盆内口边沿，假如发觉毛糙或便盆有裂缝不能给患者应用。2、放、取便盆时患者臀部举高要有充足的高度，不要强行放取，免得刮损患者皮肤。要清晰便盆的各个部分

17、的感化，不克不及用手抓倒出口。3、假设巨细便污染了中单、衣服、被褥要实时改换。4、气象严寒时要留意患者的保暖。5、在送巨细便倾倒的行程中，要用报纸遮蔽便盆，免得妨碍情况卫生。6、倾倒巨细便时，要将棉签，开塞露等物品离开，放到黄色渣滓袋中，不克不及倒进茅厕免得梗塞。气圈的应用流程评估患者的养分形态属于哪一类：养分精良、养分中等个养分不良选择气圈，反省气圈有无漏气、巨细能否适合依照患者的养分形态选择适合的充气度（精良及中等的充5L、不良的充3L）。（充气：可普通充气或用氧气充气。如充氧气，翻开氧流量表，连接气圈，5L气流量充气1分钟即为5L，3L气流量充气1分钟即为3L）套上公用的气骗局，布带朝下

18、，气门防于两年夜腿之间垫于患者的骶尾部功课指点：1、气门放在双年夜腿之间，避免受压惹起气圈性压疮。2、充气弗成过满或过少，依照患者的体型选择。3、胖胖者不宜应用气圈，因部分压力重，用气圈反而妨碍血液轮回，易惹起气圈性压疮。气垫床的应用流程反省气垫床功用能否畸形充气，有否漏气帮助患者翻身，铺好气垫床。气垫床上铺中单，而后在铺年夜单连接充气管，插电源翻开开关停顿充气。调节强度：先调至强档，让气体敏捷充满，在依照患者的状况调节所需要保持的强匀速充气应用进程中不雅看、反省气垫床充气能否畸形，患者皮肤受压能否缓解或减轻应用终了，气垫床用消毒液抹洗，而后用床垫消毒机消毒30分钟功课指点：1、应用进程中要常

19、常反省气垫床充气管能否有折叠，假设不克不及畸形充气而不实时发觉易发作气垫床性压疮。2、二便掉禁的患者最幸亏气垫床上铺中单在铺年夜单，以防二便渗漏到气垫床上难以清洗。3、避免应用扣针、针头号锐器伤害气垫床。防备褥疮接班流程义务护士对患者存在褥疮或潜伏有能够发作褥疮患者停顿评估。不克不及翻身、骨折、年夜手术等要防褥疮同时班班交代如：临时卧床、开护嘱，设翻身卡，填写翻身防备褥疮本，格局如下：Q2h翻身防褥疮1、2床Q4h翻身防褥疮3、5床1床XXX皮肤2床XXX皮肤余未见异样。白班义务护士署名：夜班护士署名：年月日同上准时翻身防备褥疮，不雅看皮肤的受压状况，并在巡查卡上署名交代班，高低班一起反省患者

20、皮肤状况各班照实将患者皮肤状况登入翻身防备褥疮本，并署名活期评估患者皮肤状况，状况赞同时撤消翻身，撤退翻身卡，停褥疮本，并请年夜夫停医嘱考前须知：1、如患者或其家眷回绝翻身的，向其阐明结果，说明后患者或家眷仍回绝时，应于护理记载单中具体记载。2、老手及转入的患者要片面皮肤状况，天天接班除了反省骶尾部骨突部位外，还要注意忽略的部位：枕后、耳廊、足小趾膝内侧等。3、除了反省皮肤状况外，还要反省患者身上能否有热水袋、能否被烫伤等。4、各班患者有病情变更时要实时设翻身卡，巡查卡每周消毒一次。5、带入或院内发作褥疮的要实时填写褥疮注销本及褥疮注销表，实时设翻身卡。6、不克不及未翻身先署名，更不克不及无翻

21、身照署名。平安防备流程引见病院规章轨制（探视、告假、陪住）、情况、宝贵物品保存向患者及家眷说明平安防备的主要性跟须要性，对行走便利的患者要交代考前须知，安排陪护评估患者状况，须要时上床栏。老年或聪慧患者，须要时由专人陪护床旁勿放锐器，桌椅摆放不妨碍活动通道，床尾摇手实时复位，须要时上好床栏，床底轮要锁好，病房空中无水渍及杂物翻身时要留意平安，防坠床外出反省留意平安，视患者状况安排护士护送；依照病情应用轮椅或平车，并系好平安带，防跌仆、碰撞受伤患者停顿功用练习，陪护职员或护士站于患侧，增强爱护功课指点：1、义务护士严厉履行巡查轨制（尤其是夜间），消弭所有风险要素。2、准时反省床栏残缺性，对不共同

22、者，应与家眷相同后，应用恰当束缚，留意束缚时部分应应用棉垫爱护，防伤害。3、食品应去核、刺，以防患者误食，误吞；需实时提醒跟耐烦开导患者准时服药，并严厉药物治理。4、亲密不雅看住院患者的意向，增强关照，不宜让患者独自外出，以防患者他杀、自残、走掉等以外发作。5、应用热水袋时，留意水温，外包布套，不克不及直截了当打仗皮肤，部分应用时不宜过长，做好交代班，准时巡查。6、照灯时，留意灯距、时刻，内服安慰性强的药物，不克不及与照灯同时停顿。7、患者裤子不宜过长，防绊倒；宜穿平底鞋，防滑，巨细适合。8、进食时：进食速率宜慢，防呛咳跟梗塞。束缚带应用流程束缚带告诉家眷束缚的目标跟意思，获得家眷的了解与共同

23、上肢束缚带：用棉垫包裹伎俩部将宽绷带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧牢固于床缘肩部束缚带：患者腋下衬棉垫细带牢固于胸前两条较粗的系带牢固于床头（假设无肩部束缚时，可用年夜单替代）下肢束缚带：患者膝部，踝部衬棉垫束缚带横放于膝部、踝部上两条较粗的系带分不牢固于两侧床缘不雅看束缚时期能够出现的异样表示，并交代家眷或陪人共同任务增强巡查，随时停顿调剂功课指点：1、假设无特制的束缚带，可用年夜单替代，牢固膝部跟肩部。2、束缚松紧急适合，满意患者躯体根本活动需要，保持肢体功用位。3、应用爱护具时期，要常常巡查，不雅看肢体的血液轮回状况，如：肤温动脉搏动，皮色等状况，若有异样，实时调剂，保障患者平安。铺备用床

24、流程枕心、枕套、棉胎、被套、床单、床刷、弯盘，按先后次序叠好放治疗车内推车至床边，移床头桌20cm，反省床的构造与动摇性扫床（弯盘凹面临着床沿）、翻床褥：床垫上缘与床头平齐铺年夜单：中线对齐，顺次翻开，先铺床头，后铺床尾，四角折成歪角塞于垫下套被套：“S”形折叠式卷筒套入，系带，被头空虚平整。系带一侧背门铺被筒：被头距床头平齐。两侧内折平床沿，尾端内折床尾。铺暂空床那么三折叠于床尾套枕套：入套系带，拍松枕芯，四角空虚。横放于被头下，齐床头，启齿背门床头桌、归原位功课指点：1.床扫床刷应经过消毒液浸泡、荡涤。2.骨科腰腿痛及腰椎骨折患者选择床垫较硬的一面。3.有患者进餐时应停息铺床。卧床患者改换

25、床单流程床单、被套、枕套、或小垫、床刷推车至床边，酌情关门窗，按需要给便器，平放床尾支架（病情赞同），移床头桌掏出枕头，松开床尾盖被、床单铺上部床单：将床头床单横卷于患者身下干净床单横卷成筒状铺在床头，铺好床头床单抬起患者上半身（骨科患者可应用牵引架上拉手抬起家躯）将污床单一起卷至患者臀下，同时铺床单至臀部铺下部床单：抬起患者臀部敏捷撤去污床单及中单将干净床单拉至床尾铺好床尾床单换被套：拆出棉胎铺干净被套套棉胎撤污被套叠被筒、拉平系带换枕套：拍松枕头、启齿背门床头桌归原功课指点：1、留意不雅看病情变更，勿过多裸露患者，以防受凉。2、操纵中各管道安顿妥当，避免折叠、脱出及管内引流液逆行。3、移动

26、患者举措柔柔，留意平安，避免坠床，须要时用床栏。4、专门沾染被服按规则消毒处理。照顾护士记载流程评估患者：病种、病情、协作水平等（可检查原有病历、与年夜夫相同等）新出院患者：征询病史（包含现病史及主诉、既往史、过敏史等）、做安康教导、住院平安防备指点及有关轨制的引见老患者：听取患者的主诉（包含寒热、专病主症、胃纳、二便、就寝、用药后反应等）、依照病情及患者的安康看法等作针对性的安康指点，手术患者做好术前、术后指点依照病情作须要的体查，如皮肤残缺状况、性命体征丈量、查瞳孔等做好患者心思照顾护士，实时处理跟满意患者的需要，如饮食、卫生等收拾病历资料，记载所见所做：肉体形态寒热头身专病主症胃纳二便过

27、敏史履行治疗状况照顾护士级不饮食种类照顾护士办法及安康教导落真相况需下一班接着留意或实现的有关事件转科、普通照顾护士改危重照顾护士记载时、出院前应有病情小结功课指点：1、记载前要具体了解病情，做到捕风捉影，保障内容实在牢靠。2、假如发觉所了解的病情与年夜夫的记载有抵触或不符合，要与年夜夫相同，使记载内容与年夜夫病情记载相分歧。3、记载要实时，如新出院患者要当班实现，挽救完后要破刻破刻记载。4、记载时留意要应用医学术语，语句要迟滞，记载内容精确、实时、重点凸起、扼要扼要、有连接性、凸起专科照顾护士跟安康教导且要点要有针对性。5、病情描画中不要应用不置可否的字句。6、誊写的格局要规范，各项内容填写

28、要完整、无漏项，保持卷面干净，无错不字，手写时不克不及超格，切忌涂改、粘贴、刀刮等。7、用蓝钢笔誊写，电子病历者记载后打印出来的内容要与电脑保存的内容相分歧。8、记载终了后要核查一次，保障无讹夺。9、每一次记载后都要双署名。差别患者的誊写内容及次序请求：新出院患者：姓名、性不、年纪出院时刻由门诊或抢救出院方法（步行、轮椅、平车）出院时性命体征主诉诊断出院时症见过敏史履行治疗状况需下一班留意或实现的有关事件。术前一天：肉体形态寒热头身专病主症胃纳二便拟送手术时刻、所在、麻醉方法、手术称号术前预备及术前指点落实状况患者的心思形态需下一班接着留意或实现的有关事件。手术当天记载：手术时刻送手术所在麻醉

29、方法手术称号术中专门状况术毕返病房时刻回病房时及测得的性命征术后治疗状况术后级不照顾护士术后饮食术后专门状况及监测结果术后照顾护士办法落实状况写记载时患者的病情及主诉需下一班接着留意或实现的有关事件。手术当天、术后第一天需每班记载，术后第二、三天至多夜班记载一次，夜班视病情记载，之后每三至四天记载一次，有专门状况随时记载。门诊小手术、专门反省或治疗（如激光手术、内窥镜反省、化疗等）；小手术或反省、治疗的时刻送手术或反省、治疗中的所在麻醉方法手术或专门反省治疗的称号术中或反省、治疗中的专门状况回病房后及测得的性命体征术后或反省、治疗后的专门状况术后或反省、治疗后的专门状况（如不良反响）及监测结果

30、照顾护士办法落实状况写记载时患者的病情及主诉需下一班接着留意或实现的有关事件。以上患者白天记载时刻应在7：0017：00当前，上夜班记载时刻可在17：007：00时刻段记载，假设有病情变更随时记载。普通患者：肉体形态寒热头身专病主症胃纳二便履行治疗状况侧重记载照顾护士办法及安康教导落实状况。三至四天记载一次，当天具体记载时刻不定，病情变更随时记载。出院患者：患者的肉体形态疾病痊愈状况（如出院时病症改良状况）出院时刻出院指点内容及落实状况（包含用药、苏息与活动、生涯起居、饮食、情志、疾病的针对性指点及专门考前须知、复诊时刻等）。转入、转出按出院、出院誊写，留意写明皮肤状况。危宿疾照顾护士记载流程

31、危重患者照顾护士记载是指护士依照医嘱（书面病危或特级、一级），对危重患者住院时期转出监护室、转科、危重照顾护士改普通照顾护士记载时、出院前应有病情小结。病情评估记载客不雅、精确，誊写内容应依照专科特色。并与照顾护士方案或办法相契合，包含病民气情状况、性命体征变更状况、照顾护士方案或办法实施进程及后果评估，安康教导内容及后果评估，纳眠状况。病情变更时的处理，能否实时向年夜夫讲演等手术患者应记载麻醉方法、手术称号、手术状况（顺遂否、出血量等）、患者前去病室时刻、性命体征、保持何种体位、皮肤状况、伤口、种种管道及引流状况（种种引流液需要记载色彩、量、性子）。在接班时病情要有综合性的描画，病情有变更随

32、时记载收支液量：入量包含：食品含水量、饮水量、鼻饲液体量跟输入量等；出量包含：尿量及吐逆物含水量、痰液量、年夜便含水量、种种引流量、血液收支量统计：白昼小结为“白天小结”，时刻为天天7：00至17：00；全天总结为“24小时总结”，时刻为昨日7：00至昔日7：00；统计总量精确到毫升。统计缺乏24小时的，按实践时刻记载记载频率：白天至多2小时一次，夜间至多4小时一次功课指点：1、危重照顾护士每班记载，病情变更、专门反省、治疗、用药、照顾护士时随时记载。2、护士记载后在响应栏内签全名。照顾护士文件誊写流程按请求丈量相干数值，若有异样实时讲演年夜夫，并予对症处理精确、实时处理医嘱，记载规范实时记载

33、丈量结果，记载终了要反省、核查一次管床护士每三天反省、收拾一次科护士长每周反省、收拾一次，实时总滚存在征询题并制订处理办法患者出院当天，义务护士质控种种表格记载状况，科护士长反省，及格方可交医务科保存功课指点：1、丈量时若有疑征询，应从新丈量一次。2、留意弗成故弄玄虚。3、丈量时要备簿子、笔，实时作开端记载，以防忘记测得的数值。4、誊写格局要规范，各项内容填写要完整、无漏项，保持卷面干净，无错不字，手写时不克不及超格，誊写进程中出现过错时，该当用原色笔双线划在错字上并署名，切忌涂改、粘贴、刀刮等。5、笔迹要正直、明晰，眉栏及各项填写要完整。6、记载完后要再核查一次，最后签完整名。7、因挽济急危

34、患者，未能实时记载的，当班护士应在挽救终了后并注明挽救实现时刻及补记时刻。6小时内据实补记，8、体温表：按规则一致白色跟玄色具名笔誊写跟描画。（电脑打印者除外）手术当日用红笔在响应时刻内填写“手术”，手术越日为术后第一日，延续记载14天。假设在第一次手术后14天内实施第二次手术，那么第二次手术后日数作分子，第一次作分母，延续记载至末次手术后的第14天。丈量体温的频率：惯例逐日1次，新出院或转科、手术后体温畸形者逐日测2次，00延续3天。假设体温在37.5C38.5C之间逐日测4次，延续3天畸形后改为逐日1次。0体温39C以上时应有落温办法，半小时后要有落温记载。假设落温后体温反而上升，那么将蓝

35、画在两格之间的线上，下一次体温与回升体温相连。假设体温不升，那么0在35C横线下响应的时刻栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。心率与脉搏不分歧的状况下，如心房纤颤的患者，要同时丈量心率与脉搏并记载。年夜便应是24小时内的次数，即昨日15时至昔日15时的年夜便次数。“0E”表示灌肠后无年夜便；“1E”表示灌肠后1次年夜便；“*E”表示灌肠后年夜便屡次；“12E”表示灌肠前1次，灌肠后2次年夜便；32E”表示灌肠2次后年夜便3次；“*”表示10次或有假肛。患者告假或因故离院，须经年夜夫同意，实行响应手续后护士方可体温单响应时刻上注明“告假”，前后均不连线。假设未告假离院或拒测体温时，那么响应的体温不描

36、绘，下次与前次体温不连线，护士应在照顾护士记载单上记载。体重跟血压用蓝笔填写。出院当天应有记载，惯例每周丈量1次。病情危重或卧床体重不克不及丈量者应填写“平车”或“卧床”。具体出院方法跟有专门体位阐明的记载在普通或危重照顾护士记载单上。血压需逐日丈量屡次者，记载在普通或危重护理记载单上。儿科患儿5岁以上出院当日测血压，5岁以下能够免测，别的专门情况按医嘱履行。0数据计量单位：体温（C）、脉搏（次分）、心率（次分）、呼吸（次分）、年夜便（次）、收支量（ml）、体重（kg，重生儿以“g”为单位）、血压（mmHg）。重生82儿年纪精确到小时（如3天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如8月，2430

37、1表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月（如3月，表示3岁零1月）。129、临时及暂时医嘱：处理医嘱跟署名均要实时，普通医嘱开出后2小时内履行，急处理的医嘱破刻执行，暂时医嘱24小时无效。手署名在电脑署名下方空格处。普通状况下不履行行动医嘱，挽救时履行行动医嘱应留意复述与年夜夫核查后在执行，并留下安瓶等以备核查，挽救终了后实时补记医嘱。年夜夫开出的医嘱有涂改、粘贴、刀刮等景象时，应请年夜夫重抄改正后方可履行；如遇医嘱有疑征询，应弄清晰或讨教年夜夫后再履行。医嘱履行单：由履行者签全名；履行时刻用24小时制（如18：32），精确到分钟。10、记收支量者要具体交代患者怎样共同，停顿尿管并停顿膀胱冲

38、刷者应除外膀胱冲刷液量，记载时弗成直截了当从尿袋的刻度上读数，应用量杯。电脑医嘱处理跟核对流程医嘱处理：登岸医嘱查录医嘱履行确认打印领药单，履行单。打印相干票据：进入目次医嘱处理相干票据年夜科室领药单，团体领药单，出院引见，请求单打印，医嘱履行单打印核对：核查电脑、病历、医嘱单及种种治疗单。（核查种种收费明细）如医嘱有误实时记载于医嘱记事本告诉年夜夫改正改正核查并在核对本上署名功课指点：1.急处理的医嘱电脑班实时处理医嘱并打印，两人核查后实时履行。2.有疑征询的医嘱要跟年夜夫核实清晰在履行。3.核查后的医嘱（包含白班、夜班）。护士履行后注销在医嘱核对本上，并署名。电脑医嘱查费流程进入住院治理零

39、碎履行要查帐患者医嘱点击查问住院患者用度输入床号跟住院号按需点击查问的内容或按天天查问全体用度分不查问种种用度与医嘱能否符合并实时调剂辅佐科室收费类不不符合时，通知响应科室调剂床位费不符合时，实时调剂出院患者断定无误后办出院，通知患者结帐功课指点：1、查帐必须仔细细心，依照医嘱逐项核对，不要漏项。2、有与医嘱不符合的工程实时通知相干科室改正，避免漏收或错收。3、查帐时留意医嘱首末次数，若有不符，实时改正。记收支量流程备齐用物至患者床前核查患者姓名、床号、发放计量东西，做好说明阐明教会患者（或其家眷、陪人）准确试用计量东西，精确读取数据指点患者（或陪护职员）准确记载逐日收支量夜班护士逐日晨7点至

40、患者床前盘算该患者前一天的出、入量总跟并注销结果把出、入量总跟记载在体温单上，危重患者应同时记载在危重功课指点：1、出、入量盘算应从当天晨7点至越日7点。新出院患者记载时刻应从出院时刻开场盘算。2、液体应用带刻度的计量东西丈量，以毫升（ml）为单位；固体以克（g）为单位；食物的含水量可依照换算表盘算。3、对尿掉禁的患者，可用称纸尿片分量或留置尿管、尿袋的办法来记载尿量。4、增强巡查病房，如发觉患者不按规则记载收支量，应增强宣扬，并在晚上接班时互相提醒、监视，为年夜夫供给精确牢靠的数据。5、对因种种缘故无奈自行记载收支量的患者，应踊跃主动帮助丈量记载，或可教会其家眷或陪护职员准确丈量记载收支量。

41、6、记载收支量应谨严仔细，弗成随便估量，更弗成弄需作假，对有疑征询的数据应仔细核查，细心询征询，精确计量。7、出量包含：巨细便、汗液、种种引流物、吐逆物等。病院常用食品含水量质料分量食品单位含水量（g）食品单位质料分量（g）含水量（g）（g）10050米饭1中碗1年夜碗1小碗24040020025025252025348020252松花蛋1个藕粉1年夜碗603421072年夜米粥年夜米粥5025鸭蛋1个10010025025060面条1年夜碗（2两）10050馄饨1年夜碗牛奶1年夜杯豆乳1年夜杯蒸鸡蛋1年夜碗牛肉35021723026069馒头花卷1个1个1个1个1个1个1个1块1块50烧饼5

42、0油饼10050100100100100100100100100豆沙包菜包猪肉2915010羊肉59水饺青菜92蛋糕50明白菜96饼干油条煮鸡蛋7冬瓜97501230豆腐901个40带鱼50种种生果含水量称号西瓜甜瓜分量（g）含水量（g）称号分量（g）含水量（g）10010010010079669073葡萄桃子杏子柿子10010010010065828058西红柿萝卜李子樱桃黄瓜苹果梨子1001001001001006867836871喷鼻蕉橘子菠萝柚子广柑1001001001001006054868588中医照顾护士病历流程评估患者：病种、病情、协作水平等（可检查原有病历、与年夜夫相同等）征

43、询病史（包含现病史及主诉、既往史、过敏史等，其余按出院、住院评估依照病情作须要的体查，如性命体征测、心肺听诊、查瞳孔等，并记载出院当天需做好住院平安防备指点及有关轨制的引见，当前天天依照病情及患者的静态状况作针对性的安康指点收拾病历资料，记载所见所做：出院评估表住院评估表照顾护士记载表安康教导记载表出院记载表功课指点：1.每季上交的照顾护士病历应选一级照顾护士，住院时刻超越一周的患者。普通应选择本科的辨证施护病种来誊写。2.出院评估表：（2）留意仔细反省能否填写完整，避免漏项。（3）主诉及病情要用中医术语或中中医术语描画。（4）患者出院后48小时内交给护长批阅。3、照顾护士诊断：（1）要从出院评估表记载的病情资料停顿辨证剖析，寻寻照顾护士征询题。（2）提出照顾护士征询题要实时，征询题的表白方法按规范格局誊写。（3）提照顾护士征询题应捉住要紧抵触，按重轻急缓次序提出，须要的照顾护士题不克不及少。（4）提照顾护士征询题要有针对性，要表白静态性、阶段性，随病情转归实时修改。（5）提