2021-2022年收藏的精品资料燃气经营许可证年检申请表.doc

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1、附件2燃气经营许可证年检申请表企业名称 （公章）法人代表（姓名） 填表日期 山东省建设厅制企业名称地 址邮 编法人代表联系人及联系电话经营范围经营许可证 编 号营业执照编 号注册时间开户银行及 帐 号在岗职工人 数高级职称人 数中级职称人 数安全管理人 员 数技术经济职称人数职工持证上岗人数固定资产（万元）气源种类供气方式供气户数储存能力（万立方米或吨）管网总长度（公里）瓶组气化站 数燃气加气站 数瓶装供应站 数企 业 基 本 情 况企 业 主 要 负 责 人项 目姓 名性 别职 称职 务联系电话经 理安 全负责人技 术负责人财 务负责人经 营负责人办公室主 任年 检 意 见当地主管部门意见（

2、章）年 月 日设区市主管部门意见（章）年 月 日省主管部门意见（章）年 月 日备 注附件3燃气供应许可证年检申请表供应站点名称 供应站点所属企业 负责人（姓名） 填表日期 山东省建设厅制年 检 情 况供应站点名称详细地址所属企业名称供应站点类型许可证编号地址联系人及联系电话安全责任人供应许可证编号安全管理人员数持证上岗人 数经营方式储气能力（万立方米或吨）气源种类供气规模（户数）年检意见年 月 日（章）附件4 年检资料内容及要求1、申请颁证时填写的山东省燃气经营许可证申报表；2、企业法人代表和安全、技术负责人的职务、职称等证明；（1）企业法人代表、安全负责人、技术负责人职务任职文件（2）企业法

3、人代表、安全负责人、技术负责人职称证3、燃气工程竣工验收资料、工艺图、设备配置明细表、压力容器合格证、安全及消防设施资料等；（1）建筑工程消防验收意见书（2）电气设施消防安全检测报告书（3）防雷装置检测（验收）报告（4）日照市特种设备监督检验所压力容器全面检验报告（5）日照市特种设备监督检验所压力管道全面检验报告（6）燃气供气工程竣工验收评定意见书（7）工艺图（8）设备配备明细表（9）压力容器合格证（10）防火设计专篇4、气源来源情况（外购燃气企业应当提交供需协议书）液化气购销合同5、有具备资格的中介机构出具的企业资金、资产证明：资产评估报告书、资金审计报告书6、企业安全生产管理制度；事故应急

4、抢险预案；安全技术操作规程；燃气工程技术人员配备情况；企业章程、服务规范；（1）企业安全生产管理制度；事故应急抢险预案；安全技术操作规程；燃气储运站危险化学品应急救援预案（2）燃气工程技术人员配备表、人员证件复印件（3）企业章程、服务规范7、其他有关文件、证明。（1）日照市燃气工程建设项目定点审批表（2）山东省村镇建设项目选址意见书（3）液化气储运站用地图（4）土地租赁合同书要求：所有材料用A4纸复印，装订成册，一式三份（企业自留一份、当地建设局一份、市燃气行政主管部门一份）；年检时带原件校核。8附件5市批燃气企业年检备案汇总表填写单位（章）企业名称地址证书编号法人姓名联系电话经营范围企业持证上岗人数市地年检意见填写人： 填写时间： 年 月 日