2021-2022年收藏的精品资料人类辅助生殖技术许可申请表格doc人类辅助生殖技术许可.doc

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1、人类辅助生殖技术许可申请表格人 类 辅 助 生 殖 技 术申 请 书申请单位主管部门申请日期 年 月 日卫生部科技教育司二一年五月填 写 说 明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读人类辅助生殖技术管理办法、人类辅助生殖技术规范。二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。三、本申请书一式15份，复印时，请用A4复印纸，并于左侧装订成册。四、本申请书应负如下资料：1、 可行性报告2、 医疗机构执业许可证（复印件）3、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、

2、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）4、 医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）5、 开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图6、 与人类精子库的供精意向书7、 辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）申请单位名 称性 质综合性医院（ ）专科医院（ ）其它：单位地址邮 编联系电话传 真法人代表联系电话申请项目人工授精技术：丈夫精液人工受精 （ ）供精人工受精（ ）体外受精/胚胎移植及其衍生技术（ ）人员情况项目总负责人姓

3、名性别出生年月学历职称职务专业专长执业医师资格专职 兼职 电话何时何地开始从事生殖医学专业工作：专业工作简述：人员情况临床负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长执业医师资格专职 兼职 电话何时何地开始从事生殖医学专业工作：专业工作简述：实验室负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长电话专职 兼职 专业工作简述：其 它 人 员姓名年龄学历职称专业执业资格专业培训时间、地点 浙江省卫生厅信息中心维护联系电话：0571-8888001 888候诊室_平方米诊室_间_平方米检查室_间_平方米人工授精实验室_平方米授精室_平方米取精室_平方米取 卵 室_平方米 卫生标准_类I V F实 验 室_平

4、方米 卫生标准_类胚 胎 移 植 室_平方米 卫生标准_类B 超 室_平方米 卫生标准_类总面积_平方米设备情况妇 检 床_张B超仪_台（配阴道探头）生 物 显 微 镜_台解 剖 显 微 镜_台倒 置 显 微 镜_台程 序 冷 冻 仪_套离 心 机_台百 级 超 净 台_台二氧化碳恒温箱_台负 压 吸 引 器_台精液 分 析设备_套恒 温 平 台_个保 温 试 管 架_个纯 水 制作装置_个液 氮 保 存 灌_个液 氮 运 输 灌_个冰 箱_台其它设备他检查妇科内分泌测定 有 无 细胞/分子遗传学检查 有 无 生殖免疫学检查 有 无 影像学检查 有 无 常规临床检查 有 无 以往开展此项工作情况开展项目：开始时间：工 作 量： 周期/年临床妊娠率：出生率：工作流程图：医疗机构伦理委员会意见： 负 责 人： 年 月 日医疗机构意见：负责人： 公 章 年 月 日所在省、自治区、直辖市专家组意见： 负 责 人： 年 月 日所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核或审批意见： 负责人： 公 章 年 月 日卫生部专家组意见： 负 责 人： 年 月 日卫生部审批意见： 负责人： 公 章 年 月 日