公共场所卫生许可操作规范.doc

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1、1附件 2 百色市消毒百色市消毒产产品生品生产产企企业卫业卫生生许许可可证证 申申 请请 表表申申请类别请类别:申申报单报单位位: 填填报报日期：日期：百色市百色市卫卫生和生和计计划生育委划生育委员员会制会制2填表填表说说明明1本表适用于百色市本表适用于百色市卫卫生生计计生行政部生行政部门审门审批的批的卫卫生用品生生用品生产产企企业卫业卫生生许许可申可申请请； ；2填写此表前，填写此表前，请认请认真真阅读阅读有关法律、法有关法律、法规规及申及申报报受理受理规规定。未按申定。未按申报报要求申要求申报报的，将不予受理；的，将不予受理；3 单单位名称、法定代表人（位名称、法定代表人（负责负责人）、注

2、册地址人）、注册地址应应与工商部与工商部门门核准的核准的一致；一致；4生生产产方式方式栏栏目按目按实际实际情况情况选择选择填写生填写生产产、分装；生、分装；生产项产项目目栏栏目按目按实际实际情况情况选择选择填写填写卫卫生用品、消毒生用品、消毒剂剂、消毒器械；生、消毒器械；生产类别栏产类别栏目按照目按照 消消毒毒产产品生品生产类别产类别分分类类目目录录 选择选择填写，不得注明具体填写，不得注明具体产产品的名称；品的名称；5从从业业人数指直接从事所申人数指直接从事所申报产报产品生品生产经营产经营活活动动的本的本单单位人位人员员； ；6申申请请表各表各项项内容内容应应填写完整、清楚，有合理缺填写完整

3、、清楚，有合理缺项项的的请请在在该栏该栏目内目内填写填写“无无”。未尽事宜在。未尽事宜在“其他需要其他需要说说明的事明的事项项”栏陈栏陈述（已述（已获获批准的事批准的事项项申申请请延延续续行政行政许许可可时时， ，请请在此在此栏说栏说明明现现配方、生配方、生产产工工艺艺及生及生产产地址与原申地址与原申报资报资料是否一致）；料是否一致）；7申申请请表表请请用打印机打印或用用打印机打印或用钢钢笔、笔、签签字笔填写，保持整字笔填写，保持整洁洁，不得折，不得折叠，不得涂改、粘叠，不得涂改、粘贴贴； ；8所附文字所附文字资资料料请请用用 A4 规规格格纸纸打印，逐打印，逐页页加盖公章，加盖公章， 没有公

4、章没有公章时时， ，请请在在“其它需要其它需要说说明的事明的事项项”一一栏说栏说明原因，并由明原因，并由拟拟定的法定代表人定的法定代表人亲亲自自到百色市政到百色市政务务服服务务中心百色市中心百色市卫卫生生计计生委窗口逐生委窗口逐页签页签字、按指印；字、按指印；9本表及所附本表及所附资资料均需一式一份。申料均需一式一份。申请请表及申表及申报须报须知可从百色知可从百色卫卫生生监监督网督网(.)下下载载。下。下载载打印的申打印的申请请表格式表格式应应与网上的申与网上的申请请表格式完全相同，不得自行更改，表格式完全相同，不得自行更改，A4 纸纸打印。打印。3单单 位位 名名 称称注注 册册 地地 址址

5、生生 产产 地地 址址法定代表人法定代表人 机构代机构代码码号号生生 产产 方方 式式化化 验验 室室生生 产产 项项 目目检验员检验员数数生生 产产 类类 别别联联 系系 人人手手 机机 号号电电 子子 邮邮 箱箱邮邮 编编单单 位位 电电 话话传传 真真 号号职职 工工 总总 数数从从业业人数人数其其他他需需要要说说明明的的事事项项： ：申申报报单单位位保保证证书书本申本申报单报单位保位保证证：遵守国家法律、法：遵守国家法律、法规规、 、规规章，本申章，本申请请表中表中所申所申报报的内容和所附的内容和所附资资料均真料均真实实、合法。如有不、合法。如有不实实之之处处，我，我单单位位愿愿负负相

6、相应应法律法律责责任，并承担由此造成的一切后果。任，并承担由此造成的一切后果。申申报报单单位位(盖盖章章) 法法定定代代表表人人签签字字： ：年年 月月 日日 年年 月月 日日4 百色市消毒百色市消毒产产品生品生产产企企业卫业卫生生许许可可证证 变变更申更申请请表表申申请类别请类别: 申申报单报单位位: 填填报报日期：日期： 百色市百色市卫卫生和生和计计划生育委划生育委员员会制会制5填表填表说说明明1本表适用于已取得百色市本表适用于已取得百色市卫卫生生计计生行政部生行政部门审门审批的消毒批的消毒剂剂和消毒和消毒器械、器械、卫卫生用品生用品卫卫生生许许可可证证后需后需变变更更卫卫生生许许可事可事

7、项项的申的申请请； ；2填写此表前，填写此表前，请认请认真真阅读阅读有关法律、法有关法律、法规规及申及申报报受理受理规规定。未按申定。未按申报报要求申要求申报报的，将不予受理；的，将不予受理；3 单单位名称、法定代表人（位名称、法定代表人（负责负责人）、注册地址人）、注册地址应应与工商部与工商部门门核准的核准的一致；一致；4生生产产方式方式栏栏目按目按实际实际情况情况选择选择填写生填写生产产、分装；生、分装；生产项产项目目栏栏目按目按实际实际情况情况选择选择填写填写卫卫生用品、消毒生用品、消毒剂剂、消毒器械；生、消毒器械；生产类别栏产类别栏目按照目按照 消消毒毒产产品生品生产类别产类别分分类类

8、目目录录 选择选择填写，不得注明具体填写，不得注明具体产产品的名称；品的名称；5从从业业人数指直接从事所申人数指直接从事所申报产报产品生品生产经营产经营活活动动的本的本单单位人位人员员； ；6申申请请表各表各项项内容内容应应填写完整、清楚，有合理缺填写完整、清楚，有合理缺项项的的请请在在该栏该栏目内目内填写填写“无无”。未尽事宜在。未尽事宜在“其他需要其他需要说说明的事明的事项项”栏陈栏陈述（已述（已获获批准的事批准的事项项申申请请延延续续行政行政许许可可时时， ，请请在此在此栏说栏说明明现现配方、生配方、生产产工工艺艺及生及生产产地址与原申地址与原申报资报资料是否一致）；料是否一致）；7申申

9、请请表表请请用打印机打印或用用打印机打印或用钢钢笔、笔、签签字笔填写，保持整字笔填写，保持整洁洁，不得折，不得折叠，不得涂改、粘叠，不得涂改、粘贴贴； ；8所附文字所附文字资资料料请请用用 A4 规规格格纸纸打印，逐打印，逐页页加盖公章，加盖公章， 没有公章没有公章时时， ，请请在在“其它需要其它需要说说明的事明的事项项”一一栏说栏说明原因，并由明原因，并由拟拟定的法定代表人定的法定代表人亲亲自自到百色市政到百色市政务务服服务务中心百色市中心百色市卫卫生生计计生委窗口逐生委窗口逐页签页签字、按指印；字、按指印；9本表及所附本表及所附资资料均需一式一份。申料均需一式一份。申请请表及申表及申报须报

10、须知可从百色知可从百色卫卫生生监监督网督网(.)下下载载。下。下载载打印的申打印的申请请表格式表格式应应与网上的申与网上的申请请表格式完全相同，不得自行更改，表格式完全相同，不得自行更改，A4 纸纸打印。打印。6项项目目名名称称变变更前更前变变更后更后单单 位位 名名 称称注注 册册 地地 址址生生 产产 地地 址址法定代表人法定代表人生生 产产 方方 式式生生 产产 项项 目目生生 产产 类类 别别联联 系系 人人手手 机机 号号单单位位电话电话传传 真真 号号电电 子子 邮邮 箱箱机构代机构代码码化化 验验 室室检验员检验员数数职职 工工 总总 数数从从业业人数人数卫卫生生许许可可证证号号

11、到期日期到期日期变变更更理理由由及及变变更更事事项项： ：7申申报报单单位位保保证证书书 本申本申报单报单位保位保证证：遵守国家法律、法：遵守国家法律、法规规、 、规规章，本申章，本申请请表中所申表中所申 报报的内容和所附的内容和所附资资料均真料均真实实、合法。如有不、合法。如有不实实之之处处，我，我单单位愿位愿负负相相应应 法律法律责责任，并承担由此造成的一切后果。任，并承担由此造成的一切后果。申申报报单单位位(盖盖章章) 法法定定代代表表人人签签字字： ： 年年 月月 日日 年年 月月 日日 百色市消毒百色市消毒产产品生品生产产企企业卫业卫生生许许可可证证 延延续续申申请请表表申申请类别请

12、类别:申申报单报单位位: 填填报报日期：日期：8百色市百色市卫卫生和生和计计划生育委划生育委员员会制会制填表填表说说明明1本表适用于已取得百色市本表适用于已取得百色市卫卫生生计计生部生部门审门审批的消毒批的消毒剂剂和消毒器械、和消毒器械、卫卫生用品生用品卫卫生生许许可可证证，到期前需延，到期前需延续卫续卫生生许许可的申可的申请请； ；2填写此表前，填写此表前，请认请认真真阅读阅读有关法律、法有关法律、法规规及申及申报报受理受理规规定。未按申定。未按申报报要求申要求申报报的，将不予受理；的，将不予受理；3 单单位名称、法定代表人（位名称、法定代表人（负责负责人）、注册地址人）、注册地址应应与工商

13、部与工商部门门核准的核准的一致；一致；4生生产产方式方式栏栏目按目按实际实际情况情况选择选择填写生填写生产产、分装；生、分装；生产项产项目目栏栏目按目按实际实际情况情况选择选择填写填写卫卫生用品、消毒生用品、消毒剂剂、消毒器械；生、消毒器械；生产类别栏产类别栏目按照目按照 消消毒毒产产品生品生产类别产类别分分类类目目录录 选择选择填写，不得注明具体填写，不得注明具体产产品的名称；品的名称；5从从业业人数指直接从事所申人数指直接从事所申报产报产品生品生产经营产经营活活动动的本的本单单位人位人员员； ；6申申请请表各表各项项内容内容应应填写完整、清楚，有合理缺填写完整、清楚，有合理缺项项的的请请在

14、在该栏该栏目内目内填写填写“无无”。未尽事宜在。未尽事宜在“其他需要其他需要说说明的事明的事项项”栏陈栏陈述（已述（已获获批准的事批准的事项项申申请请延延续续行政行政许许可可时时， ，请请在此在此栏说栏说明明现现配方、生配方、生产产工工艺艺及生及生产产地址与原申地址与原申报资报资料是否一致）；料是否一致）；7申申请请表表请请用打印机打印或用用打印机打印或用钢钢笔、笔、签签字笔填写，保持整字笔填写，保持整洁洁，不得折，不得折叠，不得涂改、粘叠，不得涂改、粘贴贴； ；8所附文字所附文字资资料料请请用用 A4 规规格格纸纸打印，逐打印，逐页页加盖公章，加盖公章， 没有公章没有公章时时， ，9请请在在

15、“其它需要其它需要说说明的事明的事项项”一一栏说栏说明原因，并由明原因，并由拟拟定的法定代表人定的法定代表人亲亲自自到百色市政到百色市政务务服服务务中心百色市中心百色市卫卫生生计计生委窗口逐生委窗口逐页签页签字、按指印；字、按指印；9本表及所附本表及所附资资料均需一式一份。申料均需一式一份。申请请表及申表及申报须报须知可从百色知可从百色卫卫生生监监督网督网(.)下下载载。下。下载载打印的申打印的申请请表格式表格式应应与网上的申与网上的申请请表格式完全相同，不得自行更改，表格式完全相同，不得自行更改，A4 纸纸打印。打印。单单 位位 名名 称称注注 册册 地地 址址生生 产产 地地 址址法定代表

16、人法定代表人 机构代机构代码码生生 产产 方方 式式化化 验验 室室生生 产产 项项 目目检验员检验员数数生生 产产 类类 别别联联 系系 人人手手 机机 号号电电 子子 邮邮 箱箱邮邮 编编单单位位电话电话传传 真真 号号职职 工工 总总 数数从从业业人数人数卫卫生生许许可可证证号号到期日期到期日期其其他他需需要要说说明明的的事事项项： ：10申申报报单单位位保保证证书书本申本申报单报单位保位保证证：遵守国家法律、法：遵守国家法律、法规规、 、规规章，本申章，本申请请表中表中 所申所申报报的内容和所附的内容和所附资资料均真料均真实实、合法。如有不、合法。如有不实实之之处处，我，我单单位位 愿

17、愿负负相相应应法律法律责责任，并承担由此造成的一切后果。任，并承担由此造成的一切后果。申申报报单单位位(盖盖章章) 法法定定代代表表人人签签字字： ：年年 月月 日日 年年 月月 日日 百色市消毒百色市消毒产产品生品生产产企企业卫业卫生生许许可可证证 补发补发申申请请表表申申请类别请类别:申申报单报单位位: 11填填报报日期：日期：百色市百色市卫卫生和生和计计划生育委划生育委员员会制会制填表填表说说明明1本表适用于百色市本表适用于百色市卫卫生生计计生部生部门审门审批的消毒批的消毒剂剂和消毒器械、和消毒器械、卫卫生生用品用品卫卫生生许许可可证补发证补发申申请请； ；2填写此表前，填写此表前，请认

18、请认真真阅读阅读有关法律、法有关法律、法规规及申及申报报受理受理规规定。未按申定。未按申报报要求申要求申报报的，将不予受理；的，将不予受理；3 单单位名称、法定代表人（位名称、法定代表人（负责负责人）、注册地址人）、注册地址应应与工商部与工商部门门核准的核准的一致；一致；4生生产产方式方式栏栏目按目按实际实际情况情况选择选择填写生填写生产产、分装；生、分装；生产项产项目目栏栏目按目按实际实际情况情况选择选择填写填写卫卫生用品、消毒生用品、消毒剂剂、消毒器械；生、消毒器械；生产类别栏产类别栏目按照目按照 消消毒毒产产品生品生产类别产类别分分类类目目录录 选择选择填写，不得注明具体填写，不得注明具

19、体产产品的名称；品的名称；5从从业业人数指直接从事所申人数指直接从事所申报产报产品生品生产经营产经营活活动动的本的本单单位人位人员员； ；6申申请请表各表各项项内容内容应应填写完整、清楚，有合理缺填写完整、清楚，有合理缺项项的的请请在在该栏该栏目内目内填写填写“无无”。未尽事宜在。未尽事宜在“其他需要其他需要说说明的事明的事项项”栏陈栏陈述（已述（已获获批准的事批准的事项项申申请请延延续续行政行政许许可可时时， ，请请在此在此栏说栏说明明现现配方、生配方、生产产工工艺艺及生及生产产地址与原申地址与原申报资报资料是否一致）；料是否一致）；127申申请请表表请请用打印机打印或用用打印机打印或用钢钢

20、笔、笔、签签字笔填写，保持整字笔填写，保持整洁洁，不得折，不得折叠，不得涂改、粘叠，不得涂改、粘贴贴； ；8所附文字所附文字资资料料请请用用 A4 规规格格纸纸打印，逐打印，逐页页加盖公章，加盖公章， 没有公章没有公章时时， ，请请在在“其它需要其它需要说说明的事明的事项项”一一栏说栏说明原因，并由明原因，并由拟拟定的法定代表人定的法定代表人亲亲自自到百色市政到百色市政务务服服务务中心百色市中心百色市卫卫生生计计生委窗口逐生委窗口逐页签页签字、按指印；字、按指印；9本表及所附本表及所附资资料均需一式一份。申料均需一式一份。申请请表及申表及申报须报须知可从百色知可从百色卫卫生生监监督网督网(.)

21、下下载载。下。下载载打印的申打印的申请请表格式表格式应应与网上的申与网上的申请请表格式完全相同，不得自行更改，表格式完全相同，不得自行更改，A4 纸纸打印。打印。单单 位位 名名 称称注注 册册 地地 址址生生 产产 地地 址址法定代表人法定代表人 机构代机构代码码生生 产产 方方 式式化化 验验 室室生生 产产 项项 目目检验员检验员数数生生 产产 类类 别别联联 系系 人人手手 机机 号号电电 子子 邮邮 箱箱邮邮 编编单单位位电话电话传传 真真 号号职职 工工 总总 数数从从业业人数人数卫卫生生许许可可证证号号到期日期到期日期补补发发理理由由及及刊刊载遗载遗失声明刊物失声明刊物： ：13

22、申申报报单单位位保保证证书书本申本申报单报单位保位保证证：遵守国家法律、法：遵守国家法律、法规规、 、规规章，本申章，本申请请表中所申表中所申报报的内容和所附的内容和所附资资料均真料均真实实、合法。如有不、合法。如有不实实之之处处，我，我单单位愿位愿负负相相应应法律法律责责任，并承担由此造成的一切后果。任，并承担由此造成的一切后果。申申报报单单位位(盖盖章章) 法法定定代代表表人人签签字字： ：年年 月月 日日 年年 月月 日日 百色市消毒百色市消毒产产品生品生产产企企业卫业卫生生许许可可证证 变变更申更申请请表表（示范文本）14申申请类别请类别:卫卫生用品生用品申申报单报单位位:百色市朝阳百

23、色市朝阳纸纸巾厂巾厂 填填报报日期：日期：2015 年年 5 月月 5 日日百色市百色市卫卫生和生和计计划生育委划生育委员员会制会制填表填表说说明明1本表适用于已取得百色市本表适用于已取得百色市卫卫生生计计生行政部生行政部门审门审批的消毒批的消毒剂剂和消毒和消毒器械、器械、卫卫生用品生用品卫卫生生许许可可证证后需后需变变更更卫卫生生许许可事可事项项的申的申请请； ；2填写此表前，填写此表前，请认请认真真阅读阅读有关法律、法有关法律、法规规及申及申报报受理受理规规定。未按申定。未按申报报要求申要求申报报的，将不予受理；的，将不予受理；3 单单位名称、法定代表人（位名称、法定代表人（负责负责人）、

24、注册地址人）、注册地址应应与工商部与工商部门门核准的核准的一致；一致；4生生产产方式方式栏栏目按目按实际实际情况情况选择选择填写生填写生产产、分装；生、分装；生产项产项目目栏栏目按目按实际实际情况情况选择选择填写填写卫卫生用品、消毒生用品、消毒剂剂、消毒器械；生、消毒器械；生产类别栏产类别栏目按照目按照 消消毒毒产产品生品生产类别产类别分分类类目目录录 选择选择填写，不得注明具体填写，不得注明具体产产品的名称；品的名称；5从从业业人数指直接从事所申人数指直接从事所申报产报产品生品生产经营产经营活活动动的本的本单单位人位人员员； ；6申申请请表各表各项项内容内容应应填写完整、清楚，有合理缺填写完

25、整、清楚，有合理缺项项的的请请在在该栏该栏目内目内填写填写“无无”。未尽事宜在。未尽事宜在“其他需要其他需要说说明的事明的事项项”栏陈栏陈述（已述（已获获批准的事批准的事项项申申请请延延续续行政行政许许可可时时， ，请请在此在此栏说栏说明明现现配方、生配方、生产产工工艺艺及生及生产产地址与原申地址与原申报资报资料是否一致）；料是否一致）；157申申请请表表请请用打印机打印或用用打印机打印或用钢钢笔、笔、签签字笔填写，保持整字笔填写，保持整洁洁，不得折，不得折叠，不得涂改、粘叠，不得涂改、粘贴贴； ；8所附文字所附文字资资料料请请用用 A4 规规格格纸纸打印，逐打印，逐页页加盖公章，加盖公章，

26、没有公章没有公章时时， ，请请在在“其它需要其它需要说说明的事明的事项项”一一栏说栏说明原因，并由明原因，并由拟拟定的法定代表人定的法定代表人亲亲自自到百色市政到百色市政务务服服务务中心百色市中心百色市卫卫生生计计生委窗口逐生委窗口逐页签页签字、按指印；字、按指印；9本表及所附本表及所附资资料均需一式一份。申料均需一式一份。申请请表及申表及申报须报须知可从百色知可从百色卫卫生生监监督网督网(.)下下载载。下。下载载打印的申打印的申请请表格式表格式应应与网上的申与网上的申请请表格式完全相同，不得自行更改，表格式完全相同，不得自行更改，A4 纸纸打印。打印。项项目目名名称称变变更前更前变变更后更后

27、单单 位位 名名 称称百色市朝阳百色市朝阳纸纸巾厂巾厂百色市朝阳百色市朝阳纸纸巾厂巾厂注注 册册 地地 址址百色市百色市 XX 路路 16 号号百色市百色市 XX 路路 16 号号生生 产产 地地 址址百色市百色市 XX 路路 56 号号百色市百色市 XX 路路 56 号号 法定代表人法定代表人 （ （负责负责人）人）李李单单 李四李四生生 产产 方方 式式生生产产生生产产生生 产产 项项 目目卫卫生用品生用品卫卫生用品生用品生生 产产 类类 别别湿巾、湿巾、卫卫生湿巾生湿巾湿巾、湿巾、卫卫生湿巾生湿巾联联 系系 人人李双李双手手 机机 号号13988569939单单位位电话电话0776-33

28、90888传传 真真 号号0776-3390889电电 子子 邮邮 箱箱机构代机构代码码49875631-1化化 验验 室室有有检验员检验员数数2 人人职职 工工 总总 数数36从从业业人数人数12 人人卫卫生生许许可可证证号号百百卫卫消消证证字（字（2015）第）第 008 号号到期日期到期日期2019.1.316变变更更理理由由及及变变更更事事项项： ： 因公司人事因公司人事变动变动，法定代表人由，法定代表人由“李双李双”变变更更为为“李四李四”。 。申申报报单单位位保保证证书书 本申本申报单报单位保位保证证：遵守国家法律、法：遵守国家法律、法规规、 、规规章，本申章，本申请请表中所申表中

29、所申报报 的内容和所附的内容和所附资资料均真料均真实实、合法。如有不、合法。如有不实实之之处处，我，我单单位愿位愿负负相相应应法律法律 责责任，并承担由此造成的一切后果。任，并承担由此造成的一切后果。申申报报单单位位(盖盖章章) 法法定定代代表表人人签签字字： ： 2015 年年 5 月月 5 日日 2015 年年 5 月月 5 日日 百色市消毒百色市消毒产产品生品生产产企企业卫业卫生生许许可可证证 延延续续申申请请表表（示范文本）申申请类别请类别:卫卫生用品生用品申申报单报单位位:百色市朝阳百色市朝阳纸纸巾厂巾厂 17填填报报日期：日期：2015 年年 5 月月 5 日日百色市百色市卫卫生和

30、生和计计划生育委划生育委员员会制会制填表填表说说明明1. 本表适用于已取得百色市本表适用于已取得百色市卫卫生生计计生部生部门审门审批的消毒批的消毒剂剂和消毒器和消毒器械、械、卫卫生用品生用品卫卫生生许许可可证证，到期前需延，到期前需延续卫续卫生生许许可的申可的申请请； ；2.此表前，此表前，请认请认真真阅读阅读有关法律、法有关法律、法规规及申及申报报受理受理规规定。未按申定。未按申报报要要求申求申报报的，将不予受理；的，将不予受理；3 名称、法定代表人（名称、法定代表人（负责负责人）、注册地址人）、注册地址应应与工商部与工商部门门核准的一致；核准的一致；4.方式方式栏栏目按目按实际实际情况情况

31、选择选择填写生填写生产产、分装；生、分装；生产项产项目目栏栏目按目按实际实际情情况况选择选择填写填写卫卫生用品、消毒生用品、消毒剂剂、消毒器械；生、消毒器械；生产类别栏产类别栏目按照目按照 消毒消毒产产品品生生产类别产类别分分类类目目录录 选择选择填写，不得注明具体填写，不得注明具体产产品的名称；品的名称；5.人数指直接从事所申人数指直接从事所申报产报产品生品生产经营产经营活活动动的本的本单单位人位人员员。 。6.表各表各项项内容内容应应填写完整、清楚，有合理缺填写完整、清楚，有合理缺项项的的请请在在该栏该栏目内填写目内填写“无无”。未尽事宜在。未尽事宜在“其他需要其他需要说说明的事明的事项项

32、”栏陈栏陈述（已述（已获获批准的事批准的事项项申申请请延延续续行政行政许许可可时时， ，请请在此在此栏说栏说明明现现配方、生配方、生产产工工艺艺及生及生产产地址与原申地址与原申报资报资料是否一致）；料是否一致）；187.表表请请用打印机打印或用用打印机打印或用钢钢笔、笔、签签字笔填写，保持整字笔填写，保持整洁洁，不得折叠，不得折叠，不得涂改、粘不得涂改、粘贴贴； ；8.文字文字资资料料请请用用 A4 规规格格纸纸打印，逐打印，逐页页加盖公章，加盖公章， 没有公章没有公章时时， ，请请在在“其它需要其它需要说说明的事明的事项项”一一栏说栏说明原因，并由明原因，并由拟拟定的法定代表人定的法定代表人

33、亲亲自到自自到自治区治区卫卫生生厅办证厅办证大大厅厅逐逐页签页签字、按指印。字、按指印。9.及所附及所附资资料均需一式一份。申料均需一式一份。申请请表及申表及申报须报须知可从百色知可从百色卫卫生生监监督督网网(.)下下载载。下。下载载打印的申打印的申请请表格式表格式应应与网上的申与网上的申请请表格表格式完全相同，不得自行更改，式完全相同，不得自行更改，A4 纸纸打印。打印。单单 位位 名名 称称百色市朝阳百色市朝阳纸纸巾厂巾厂注注 册册 地地 址址百色市百色市 XX 路路 16 号号生生 产产 地地 址址百色市百色市 XX 路路 56 号号法定代表人法定代表人 （ （负责负责人）人）李李单单

34、机构代机构代码码49875631-1生生 产产 方方 式式生生产产化化 验验 室室有有生生 产产 项项 目目卫卫生用品生用品检验员检验员数数2 人人生生 产产 类类 别别湿巾、湿巾、卫卫生湿巾生湿巾联联 系系 人人李双李双手手 机机 号号13988569939电电 子子 邮邮 箱箱邮邮 编编530021单单位位电话电话0776-3390888传传 真真 号号0776-3390889职职 工工 总总 数数36从从业业人数人数12 人人卫卫生生许许可可证证号号百百卫卫消消证证字（字（2015）第）第 008 号号到期日期到期日期2019.1.3其其他他需需要要说说明明的的事事项项： ： 无无19申申报报单单位位保保证证书书本申本申报单报单位保位保证证：遵守国家法律、法：遵守国家法律、法规规、 、规规章，本申章，本申请请表中表中 所申所申报报的内容和所附的内容和所附资资料均真料均真实实、合法。如有不、合法。如有不实实之之处处，我，我单单位位 愿愿负负相相应应法律法律责责任，并承担由此造成的一切后果。任，并承担由此造成的一切后果。申申报报单单位位(盖盖章章) 法法定定代代表表人人签签字字： ： 2015 年年 5 月月 5 日日 2015 年年 5 月月 5 日日