广东省 市残疾人情况调查表.doc

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3、10 平方米 10-20 平方米 20平方米以上残疾类别残疾等级致残原因 多重残疾视力 肢体 听力 言语 智力 精神视力+其他 肢体+其他 听力+其他 言语+其他 智力+其他 精神+其他一级 二级 三级四级遗传 先天 意外 药物 疾病 其他辅助器具使用效果 可代偿功能 没 效 果 需 维 修 家庭无障碍 设施要求 家里有无残疾人无 障碍设施：有、无 有无轮椅：有、无 家住小区及家宅 入口有否轮椅无障碍坡道： 有、无个人平均收入 （元/月） 无收入 100 元以下 100-130 元 130-200 元 200-230 元 230-270 元 270-320 元 320 元以上 家庭人均收入 （

4、元/月） 100 元以下 100-130 元 130-200 元 200-230 元 230-270 元 270-320 元 320 元以上住房状况来 源结 构自建房租私房租公房房改房商品房住 父 母 房无 房其 他寮 屋树 （ 铁 ） 皮 屋泥砖屋框 架 结 构 混 合平 房楼 房质 量完好一般危房二 楼 以 下 有电梯无电梯其 他轮 椅 专用小汽车 专用摩托车 电 动 车手 摇 车腋 肘 拐 手 杖电 子 耳 蜗助 听 器 盲人专用手表 盲人专用写字板 盲人专用打字机 盲人专用报时钟其 他 现用辅助器具上肢义肢：左、右下肢义肢：左、右矫形器供养情况政府、集体、家庭、亲属子女、父母、兄弟姐妹文化程度文盲、小学、初中、高中、中专、大专 本科以上备注被调查残疾人签名： 或监护人签名： （本表为填写或在“”里打“”的形式）