特种设备作业人员复审申请表.doc

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1、特种设备焊接操作人员复审申请表特种设备焊接操作人员复审申请表姓 名李李 三三性 别男男通信地址长春市长春市*区区*街街*号号学 历高中高中邮政编码130*130*公民身份证号2201231980*2201231980*联系电话138000*138000*原发证机关长春市质量技术监督局照片照片证书 编号原证书编号原证书编号发证日期原证书发证日期原证书发证日期申请复审考试项目上次考试时间申请复审考试项目上次考试时间按 TSG Z6002-2010特种设备焊接 操作人员考核细则要求填写原发证日期原发证日期是否委托考试机构办理复审手续： 是 否用人单位长春市长春市*公司公司单位地址长春市长春市*区区*

2、街街*号号单位联系人 张张三三联系电话8 87 76 6* * * * * * 工作简历*年*月至 *年*月在长春市长春市*公司公司从事焊接工作。用人单位 （或者培训机 构）意见申请人安全教育和培训： （日期填写看后面备注） 申请人* * *年至* * * 年每年的* * *月到* * *月由长长春春* * * *公公司司( (用用人人单单位位名名称称（或或 者者培培训训机机构构）) )进行了安全教育和培训，保证该同志具备了必要的安全作业知 识、作业技能和知识更新，经考核通过。 申请人违规、违法等不良记录：申请人无违规、违法等不良记录。 （用人单位或者培训机构公章） 年 月 日相关资料特种设备

3、作业人员证 （原件及复印件） ；特种设备焊接操作人员焊绩记录表 （原件） ；医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明（原件） ；无违章作业及未发生责任事故等不良记录证明；经有资质的考试机构出具的考试合格证明；声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人(签名): 日期：注：(1)用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人是否有违规、 违法等不良记录；(2)如果申请复审作业项目较多，可以另附页。 （此表要求电子版填写） 。 特种设备焊接操作人员焊绩记录表（持证（持证 4 4

4、 年期间的焊接记录，每年填写一个产品名称和编号）年期间的焊接记录，每年填写一个产品名称和编号）用人单位(公章): 长春市长春市*公司公司 焊 工 姓 名: 李李 三三 公民身份号码: 220123198*220123198* 特种设备作业人员证编号: 原证书编号原证书编号 1产品名称与编号焊缝编号合格项目代号填表人与施焊日期原原证证项项目目代代码码 每每项项都都填填写写上上签签名名（持持证证期期间间焊焊接接的的设设备备名名 称称与与编编号号，自自行行填填写写）2013 年 月 日签签名名2014 年 月 日签签名名2015 年 月 日签签名名2016 年 月 日 违规、违法记录：申请人无违规，

5、违法等不良记录。焊接检验员(签名)： 日期： 焊接责任工程师(签名)： 日期： 无违章作业及未发生责任事故等不良记录证明无违章作业及未发生责任事故等不良记录证明李李 三三 同志自*年*月*日至*年*月*日，在我单位未中断从事 持证项目持证项目 的工作。表现良好，无违章作业，未发生责任事故等不良记录，符合有关安全技术规范规定。特此证明。用人单位（公章）*年*月*日填写注意事项注：注：一、安全教育和培训要在证件有效期内由用人单位或专业培训机构每年进行一次。例如：原证有效期为 2014.05.01-2018.05.01，安全教育和培训证明需覆盖 2014 年至 2018 年，每年的培训月份按实际培训月份填写。二、提供“无违章作业及未发生责任事故等不良记录证明”的用人单位，与作业人员证聘用记录中记载的用人单位应一致。三、提供医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明（证明上需标明本人身份证号，并由医疗卫生机构盖章确认） 。