(档案管理)居民健康档案管理制度与建档制度.docx

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1、(档案管理)居民健康档案管理制度与建档制度居民健康档案管理制度1、加强档案的管理和采集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案要采用统一表格，在内容上要具备完好性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化。2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只要在特别必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得

2、有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结报告保存。5、居民健康档案存放处要做到“十防即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密工作。6、到达保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。居民健康档案建档制度一、居民建档率要符合市卫生局的要求。设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。二、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序，逐步实行计算机化管理。三、居民健康档案应由全科医师负责填写，责任医生要

3、对健康档案进行根据65岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。四、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检，以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干涉。五、资料管理人员及责任医师，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反应。居民健康档案信息管理制度一、加强信息化建设。及时准确采集、整理、统计、分析管理相关信息。鼓励利用计算机

4、管理健康档案。二、每个月定期向上级主管部门报告新增建档花名册、报表及其他相关资料。按要求上报的各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。三、建立健全居民健康档案信息登记、统计制度，做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。计算机化健康档案，要在技术上加强用户权限和密码管理设计，使所有操作和使用者在获得认可后，才能登陆。四、根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经历、发现问题、改良工作。五、逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。六、严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。建立居民健康档案岗位责任制度一、负责健康档案文本保管，资料微机输入

5、，保持微机内的记录与文本记录一致，并做到同步更新及动态变更，管理有序。二、居民健康档案应保证居民信息资料的完好性与可利用性。三、非档案资料管理人员，不得随意翻阅已经建好的各种档案资料。未经档案资料管理人员同意，任何人不得调出、转借各种档案资料。凡非本人管辖区居民的诊疗情况应及时反应给辖区责任医生，以便纳入该居民本人的健康档案；凡居民因大病转上级医院住院时应随带健康档案，出院后继续交由社区责任医生保管并及时将本次住院大概情况记入档案。四、责任医生是辖区内居民健康档案建档的第一责任人。对填写健康档案的责任医生应进行培训。按统一的规范来描绘记录，内容要真实可靠；符合逻辑，不得随意涂改。如有改动，责任

6、医生必须签字，以示负责。做到字迹明晰，格式规范统一。五、对各科室(站)查阅、使用电子版健康档案设置不同层级的使用权限，保证信息安全。调阅或更新档案必须有登记。六、熟练运用各种卫生服务管理软件，保证信息渠道通畅，每月有资料汇总、统计、分析，主要数据上墙。做好信息的开发利用工作。慢性非传染性疾病管理制度1、设专兼职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，把握慢性病的患病情况，建立信息档案库。3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干涉活动，举办慢性病防治知识讲座，

7、发放宣传材料。5、对本辖区已确诊的二种慢性病高血压、糖尿病患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，具体记录。6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。慢性病监测制度一、公共卫生管理科全面负责慢性病监测管理工作。科主任为本辖区相关业务的管理者和监督者，各经管医生是慢性病的报告责任人。二、报告范围：高血压、糖尿病。三、接诊医生发现确诊的上述二种需要报告的病例，定期内向公共卫生管理科报告，公共卫生科收到报告卡，审核合格登记后，及时向市疾控中心报出卡片。四、各种表卡填写要完好，字迹要清楚，不漏项。五、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，

8、若隐瞒不报的，一经查实加倍处罚。35岁以上病人首诊测血压工作制度1、免费为35岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检出率。2、全科诊室内、外、妇科、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。4、责任医生把握的高血压病人根据高血压病管理的要求，纳入规范管理。5、定期对各单位各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导检查。健康教育工作管理制度1、制定健康教育工作

9、计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。2、建立健康教育宣传板报、橱窗，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。3、开通辖区健康服务咨询热线专线，提供健康心理和医疗咨询等服务。4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。6、完好保存健康教育计划、宣传板小样、工作经过记录及效果评估等资料。资料管理制度一、各种文件、计划、宣传资料等是工作的重要组成部分，必须严格管理好，由专人负责管理，专室存放。二、资料主要包括四大部分：即计算机资料、网络技术资料、多媒体、音像资料和文字资料等，应分类存放分类管

10、理。三、文字资料中的教材、参考书、工具书等应按图书分类统一编目注册登记，期刊杂志、报纸、合订本、宣传折页、海报等均须统一登记编目。四、音像资料中的录音带、录象带、软盘、光盘等必须分类登记编目，分类存放，并定期检查其质量变化情况。五、计算机资料、网络技术资料等应按操作系统、应用软件、工具软件等分类管理，注意用时升级、更新等，并配备相应的杀毒软件。六、资料必须始终为卫生工作服务，其别人员均可借阅有关资料，但必须履行下面手续：1、每借阅一次登记一次，每次限借5盘或5本或5盒，如遇多集多本连续资料也只能依次归还后再续借。2、每次借阅期限不得超过一星期，如因工作需要继续借阅者必须办理续借手续。3、孤本资

11、料或数量较少的资料均不外借，可临时使用。4、借出资料归还时，资料人员必须认真检查，如发现有损坏者必须照价赔偿，如资料丢失，应借阅人重新购买完全一样的资料进行赔偿，或处以原资料价值的35倍罚款。七、所有人员不得以任何借口为别人借阅本单位的资料。八、声像资料其版权所有，借阅人不得翻版，如有未经许可私自翻录的，责任自负。九、外的部门或人，如因工作需要借阅资料的，必须经领导批准，并办理正常的借阅手续。十、宣传资料收发做到每张份出入库有登记有签字。服务接待制度一端正接待工作态度，重视文明接待工作。本着：热情、耐心、负责的精神，禁止“生、粗、冷、硬、推言行；二对接待外来咨询的人员，都必须首先认真了解病情，

12、做到：无论何时来访，随时给予接待；来访无论干部、群众，态度好坏一个样；坚持谁接待谁负责落实；三坚持自办、转办、联办、指导办相结合的原则。对咨询者出的问题和要求，能立即解答的就立即答复；对不了解的问题，既要坚持医学理论原则，又要讲明原因，做好解释工作；四绝不允许对群众来访相互推诿或置之不理。要严格落实接待工作“四个及时的要求，即：及时登记、及时送领导阅览、及时办理、及时回复；五严肃接待工作纪律。对接待工作不负责任、无故拖延时间、影响较坏的人员要追查责任；六对接待工作中反映出的重大问题，要及时向局领导汇报。老年保健工作制度1、设专兼职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。2、对辖区内老年人

13、的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。3、对以乡镇社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。4、对患有慢性病的老人进行管理,进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。5、对于高危行为老人，进行健康指导、进行行为危险因素干涉。6、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。服务随访制度1、要定期走访村居委会老年人，至少每3个入户走访一次辖区登记在卡的老年人，及时把握老年人变化情况，见面率达90%以上。2、对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完

14、好填写相关随访记录。3、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。4、指导老年患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反响，发动老年人参加村社区组织的健康活动。5、随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的老年患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。服务随访制度1、要定期走访村居委会病人，至少每3个入户走访一次辖区登记在卡的精神病人，按要求填写“重性精神病患者随访服务记录表，及时把握病人变化情况，见面率达90%以上。2、对新出院患者的第一次随访，确定疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完好填写随访记录。3、对疾病期

15、、波动期、人在户不在、户在人不在的精神病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。4、指导监护人催促患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反响和精神症状，发动患者参加村社区组织的康复活动。5、随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。6、入户随访前应了解患者家庭的基本情况，提早与所在地的村居委会干部联络，并通知患者家属，尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作。重性精神疾病管理制度1、成立本辖区重性精神疾病卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络街道、居委会、监护人，制定工作计划，定期召开例会。2、开展重性精神疾病流行病

16、学调查，准确把握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确将相关报表上报至市重性精神疾病领导小组工作办公室。3、开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干涉、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。4、开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。5、建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时把握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。6、指导监护人催促病人按时服药.观察可能出现的药物副反响和精神症状，发动病人参加社区组织的康复活动。7、病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。8、做好重性精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。9、对“三无精神病人登记造册并上报；对生活困难、符