医院医保科管理制度大全.docx

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1、医院医保科管理制度大全医院医保科管理制度大全1.医保委员会名单2.医保委员会职责3.医疗保险中心工作制度3医保中心主任职责4医保中心审核员工作职责5医师接诊医保患者的相关规定6门诊诊疗项目记录规范7门急诊就医处方用药规范8实名制就医及门(急)诊代开药制度9医保患者入院、出院应执行的有关规定10病历书写制度11转诊管理制度12医保知情同意告知制度13医保回避管理制度14医保处方检查15医保病历检查重点16医疗保险管理赏罚制度17尊重少数民族宗教信仰的制度医保委员会名单主任：副主任：委员：医疗保险中心工作制度一、医疗保险工作制度1、全中心人员要以为临床第一线服务、为医院管理服务、一心一意为病人服务

2、的精神，尽职尽责地做好各项工作。2、及时、准确的将上级下发的有关医保文件精神传达给临床各级科室及相关科室，为各科室正确执行政策提供有利根据。3、对医院药品库、诊疗项目库、服务设施库等三大医保目录库进行监控，及时通知计算机室调整变更数据。4、严格根据上级有关规定做好公费医疗、医保及其它各项审核、盖章、签字、财务结算等工作;努力学习，钻研业务，热情、周到地做好接待、解答等工作。5、保持办公室内清洁、整洁、有续，工作人员穿着整洁，接待热情大方。6、值班人员严守岗位，发现问题及时上报。7、认真执行医院的各项规章制度，按医院有关规定进行奖罚。8、对拒报、未报数据认真统计、记录，严格管理。9、完成科主任及

3、上级领导交办的工作。二、周会制度1、每周在主任的主持下，召开科周会，时间为周四下午。2、周会主要内容：传达院务会及其他有关部门工作会议精神，对本科一周工作进行评价，组织业务学习及科内重点工作的讨论。3、科周会所有人员一律参加。三、请假制度1、执行医院人事科请假制度。2、无特殊原因不得在上班当天请假(特殊原因包括：本人、直系亲属突发急病或突发意外事故等)。3、如确有病或有事情应在休息的前一天请假。4、请假未批准而未上班者，按旷工处理。5、科主任根据科内详细情况有批准不准假权利。医保委员会委员职责1、在主管院长领导下，配合医保科完成全院的医疗保险工作。2、根据市、区的医疗保险政策精神，制订医院的管

4、理制度和详细施行办法。3、医保委员会成员除介入全院的医保工作外还负责本科室的医疗保险管理工作。4、每季度第二周的周三下午1：30为医保委员会定期开会时间。会议内容为传达医保文件;汇报监督检查结果;及时协调解决存在的问题;提出下一季度工作目的。5、积极协助医保科完成市、区医保中心对医院医保工作的各项考核指标。6、根据医院制定的（医疗保险管理赏罚制度）之规定对科室和个人进行奖励和惩罚。医保中心主任职责1、本职位在主管院长领导下主持医院全面的医疗保险工作。2、根据市区有关医疗保险的政策、制度和规定，制定医院医疗保险管理详细施行办法和工作计划，并组织施行和总结。3、加强与临床各科室的联络，进行医保政策

5、和规定的宣传、培训、检查和监督。定期召开医保委员会会议，协调解决实际问题，做好医保政策和规定的传达解释工作。对全院医保工作进行管理。4、经常深化科室，催促检查临床科室合理检查、合理治疗、合理收费的执行情况。5、密切与上级主管医疗保险经办机构的联络，及时把握医疗保险的新形势、新动态。6、严格物价管理规定，组织施行医疗收费管理。7、根据医疗设施和原材料价格变化，对新技术、新医疗拟订和调整收费标准，并向上级主管部门审批、备案。8、负责患者投诉、咨询和来信、来访的接待工作。9、及时完成上级领导布置的各种临时性工作。医保中心审核员工作职责1、本职位在医保中心主任领导下对医院医疗保险工作进行监督和管理。2

6、、参加医院医疗保险制度的制定和执行工作，并根据执行情况提出建议和改良措施。3、负责医疗保险费用的审核工作。4、认真学习和领会医疗保险的各项方针、政策，做好医疗保险的宣传、培训和解释工作。5、接待答复有关医疗保险问题的来信、来访、来电及咨询服务工作。6、完成医疗保险的各项统计和报表工作。7、根据医院的医疗保险管理规定对医生的医疗行为进行监督、审查和赏罚工作。8、服从领导安排，完成领导交给的其他工作任务。医师接诊医保患者的相关规定一、急诊就医1、接诊医生要查验患者医保卡，保证明名就医。如患者没带社保卡则本次诊疗需全额交费。2、具体记录病历，检查、治疗、用药须与病情相符。3、使用急诊处方，急诊就医开

7、药量不能超过3日量且每张处方不超5种药。4、使用自费和必须个人部分负担的药品、检查，须告之患者，患者同意方可使用。5、患者需要急诊留观的，应为病人办理急诊留观手续。全额交费的医保患者急诊留观时，医生应为患者开具急诊留观证实，注明留观时间，以供患者报销使用。二、门诊就医1、接诊医生要查验患者医保卡，保证明名就医。2、具体记录病历，检查、治疗、用药须与病情相符。3、使用医保处方，开药量不超7日量，行动不便可开两周量，患10种慢病(高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大)，且病情稳定需长期服用同一类药物，可开不超过1个月药量。4、为患者使用自费和必须个人

8、部分负担的药品、检查时，须告之患者，患者同意方可使用。自费药品不能使用医保处方。5、不允许跨科开药、非适应症用药、超量用药、重复用药、超讲明书用药以及改变用药途径。6、每张处方不能超过5种药，且金额不能超过2000元。7、肾透析病人在本院进行血液透析治疗时，需由本人持确诊医院的“疾病诊断证实并填写“北京市医疗保险特殊病种申报审批单，报市、区、县医保中心审批备案。费用视同住院，所用药品不能到定点零售药店取药。三、住院治疗1、医保患者住院时，需持“社保卡或“北京市医疗保险手册到住院处办理住院手续，预交一部分押金(起付线，个人负担部分，个人自费部分)。2、住院期间：使用医保报销范围内的大型医用设备检

9、查、治疗时，单项检查、治疗费用在200元以上的需个人负担8%;单项费用超过500元的(含)的贵重医用材料(含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等)个人负担30%;人工器官限报。凡医保报销范围内药品注明“需个人部分负担的药品，个人负担10%或50%。使用基本医疗保险规定以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等个人全部自费。以上三项均需填写“医疗保险自费、自负项目协议书，患者或家属签字同意后方可使用。签订的协议书留存在病历中备查。遵循合理检查、合理治疗、合理收费的原则对住院医保患者进行治疗;严禁非适应症用药、超讲明书用药，改变用药途径要签“医疗保险自费、自负项目协议书;出院带药不能超过2周量(用药疗

10、程小于2周的，以一个疗程为准)。患者住院超过6个月时，由主管医师填写“医疗保险住院超6个月登记审批表到本院医保中心盖章后，再交患者报市、区医保中心审批。四、凡不执行以上规定，造成医保患者付费纠纷给医院造成经济损失，由责任科室负责。门诊诊疗项目记录规范一、根据朝阳区医保服务补充协议相关条款的要求，口腔科、中医科、针灸科、推拿科、理疗科、康复科等开展治疗类项目的科室进行诊疗时，应建立准确完善的门诊诊疗记录。二、诊疗记录内容应包括患者基本信息、明确诊断、治疗内容、治疗的起止时间。三、医务人员应根据仪器设备的注册证许可证范围使用，并严格根据物价收费标准进行收费。四、容易产生纠纷及涉及金额较高的项目，建

11、议由参保人签字确认。五、相关科室要妥善保存诊疗记录以备核查。门急诊就医处方用药规范一、各科室要严格执行（处方管理办法）及京劳社医发【2001】23、京劳社医发【2005】151号规定，“门诊开药量急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量，行动不便的可开2周量，十种慢性病不超过一个月的用药量。十种慢性病如下：高血压、冠心病、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大。二、原则上参保人员须在使用完后再开具同一药品，因特殊情况需提早开取的，医师可根据药品使用情况酌情提早，但不能超过5天。三、确因病情变化，用药需要调整，各科室自行备案，以备核查。四、各科室不得采用限制每张处方金

12、额、人为分解处方等方法损害参保人员的正当医疗需求。实名制就医及门(急)诊代开药制度为了贯彻落实北京市人力资源和社会保障局（关于加强医疗保险费用管理有关问题的通知）精神，加强门(急)诊就医管理，制定实名制就医及门急诊代开药制度，请各科室严格遵照执行。一、医师在接诊病人时要主动查验患者的就诊卡或医保手册，发现持卡者非本人就医的应及时予以制止。对于制止无效并不配合工作的，应记录相关信息，通知院医保办公室，由医保办通知医保中心监督检查部。二、参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到院就医时，可由参保人员家属持患者有效身份证实(身份证和社保卡)、确诊医院

13、的门诊病历(或出院诊断证实)，到定点医疗机构代开药。三、门诊医师在查验委托人社保卡、身份证及被委托人身份证(或其他身份证实如军官证)后，可根据门诊病历记载的治疗方案的药物处方开药，并在（门诊急诊病历手册）上记录代配药品种、用药量。四、接诊医生应对代开药的情况进行登记，以备核查。五、患者代开药时限最长不超过3个月，满3个月后患者必须来院就诊或提供上级医院的就诊诊断证实，方可根据门诊病历记载治疗方案继续代开药品。医保患者入院、出院规定1.参加基本医疗保险的患者根据病情需要住院，到住院处办理手续时，应将“社保卡或“医保手册交给住院处工作人员并留存。住院处工作人员应认真核对参保人员的个人信息;应检查其

14、能否为黑名单;未持“社保卡或“医保手册者则不享受医保待遇。2.医保、合作医疗患者住院时，应持“社保卡或“医保手册、“合作医疗证，住院处工作人员为以上患者办理住院手续时，要在住院单上加盖“医保、“合作医疗、章，以提示病房医生在为患者诊治时能按相关规定执行。3.凡遇有交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的;因吸毒、打架或违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因来办理住院手续的医保患者，住院处工作人员凡见到住院通知单上医生注有以上原因的，应全额收缴患者费用。如医生诊断未具体注明，经办人有疑问时，有责任询问患者的受伤原因并按医保的规定收缴其住院费。4.医保患者在住院期间严禁请假外出，其请假期间

15、的医疗费用住院处按自费收取。5.患者自院方开出出院通知单的第三天后，拒不出院者其医疗费用住院处按自费收取。6.参保人员出院后，从出院处通知其结算医疗费用之日起两周后仍将来结算的，出院处应将其“社保卡或“医保手册号及公民身份证号码上报参保缴费的区、县社保中心。7.参保人员办理完出院结算手续后，住院处可将“社保卡或“医保手册返还患者。8.病房为医保患者提供出院诊断证实一式两份，其中一份交患者，一份随出院通知单交到住院处经办人将诊断证实贴到患者结算明细单上，报医保中心审阅。9.定点医疗机构违背“社保卡或“医保手册使用管理规定，造成医疗保险费用结算错误的，要追回相关费用，同时也会给医院评定等级造成影响

16、，要杜绝此类问题发生。病历书写制度一、医师应严格根据（病历书写基本规范(试行)）要求书写病历，应用钢笔书写，力求通畅、完好、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等能够例外。诊断、手术应根据疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历书写的基本要求：(1)要求简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载与病历上，由医师书写签字。(2)间隔时间过久或与前次部同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和

17、诊断，并应写明“初诊字样。(3)每次诊察，均应填写日期，并有医师签名。转诊管理制度为进一步加强医院医疗保险费用管理，规范医院转诊程序完善转诊制度，特重新修订转诊规定，望全院医务人员参照执行。一、转诊原则我院为市属综合性医院，科室及设备较为齐全，基本能够知足患者的检查和治疗需求。因而对于医疗保险、合作医疗、医疗救助患者原则上不转诊。二、转诊条件1、当本院某些特殊检查与治疗项目缺如而临床确需进行检查、治疗时，医生可根据病情转诊。2、精神病、国家法定传染病可根据国家有关规定转诊至相应医院。三、转诊程序医保患者每人均选择4家定点医疗机构，如病情需要转诊时(其接诊医院应不在患者所选择的医疗机构内)，由科

18、主任填写“北京市医疗保险转诊单一式两份，患者持此单和社保卡到医保中心办理转诊手续。四、转诊要求1、各科为患者所开的诊断证实或转诊单，必须有科主任签字。2、转诊医院应是与我院平级或以上单位，医保患者不能转往非定点医疗机构、外省市医院。3、医保患者如前往康复医院、疗养院、临终关心医院等就诊，医疗保险不予报销属自费。4、医疗保险患者的转诊不能跨科开，转诊期限最长为3个月。5、朝阳区新型农村合作医疗患者如转诊，只限转往朝阳区内的合作医疗定点医院。6、全市定点专科医院如肿瘤医院、中医医院、阜外医院等及市级“A类医院是对全市医保患者开放的定点医院机构，医保患者能够不用开转诊单自行前往就诊。7、医保患者在住

19、院期间，如在当天转往其他医院继续住院(须在24小时内入住)，医生应在其转诊单上“中途转诊处划勾，其患者的费用可按一次住院结算。医保知情同意告知制度一、医师在诊疗经过中应严格执行首诊负责制，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，严格执行北京市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围的有关规定，按规定的项目名称和物价标准收费。二、医务人员接诊病人后，要主动与病人或家属沟通，以患者能够理解的方式，把病情及诊断情况、可供选择的治疗方式及利弊、检查项目的检查目的、费用开支、医疗风险等如实告知病人，并及时、耐心解答病人的咨询。三、对需要采取保护性医疗方式的患者，例如恶性肿瘤患者，要选择适当的告知方式。

20、四、手术前、创伤性诊断前、做特殊检查、特殊治疗前，应将有关情况告知患者或其家属，在患者签署同意书后，方可施行诊治。五、向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承当全部或部分费用时，应逐项填写自费协议书，事先征得参保人员或其家属同意并签字。六、由于未签自费协议而发生费用纠纷的，科室自行负责解决。七、医保科定期或不定期进行检查，如有漏签字问题发生，将与科室绩效挂钩。医保回避管理制度一、本院工作人员在小庄院区就诊时统一到干部门诊就医。东坝院区到相应科室就医。二、本院工作人员及其近亲属就医时，按医保规定实名制就医及诊疗常规进行诊疗、辅助检查及费用结算。三、本院医师在本院就诊时应遵守回避流程，不得为本人诊治。四、医师接诊的参保人员系近亲属及其他可能影响合理用药、合理检查、合理治理的厉害关系人时应遵守回避流程。医保处方检查1、门楣填全。2、用药与诊断相符。3、无跨科开药和非适应症用药。4、无超量用药和重复用药5、药品剂量不使用瓶、盒等不规范写法，写清楚服法、用法。6、医师签名、时间不能忘。