十八项医疗核心制度(2018版).docx
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1、十八项医疗核心制度(2018版).docx当前位置:文档视界十八项医疗核心制度(2018版).docx十八项医疗核心制度(2018版).docx目录一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度前言关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委:为进一步贯
2、彻落实(医疗质量管理办法),指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设,保障医疗质量与医疗安全,我委制定了(医疗质量安全核心制度要点)可从国家卫生健康委员会官网下载。现印发给你们,请遵照执行。各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的详细细则和施行工作要求,加强解读和宣贯培训,夯实基础医疗质量,筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程,加强对医务人员的培训、教育和考核,确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。国家卫生健康委员会2018年4月18日信息公开形式:主动公开医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要
3、的基础性作用,医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据(医疗质量管理办法),医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构施行医疗质量安全核心制度的基本要求。一、首诊负责制度一定义指患者的首位接诊医师首诊医师在一次就诊经过结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。二基本要求1.明确患者在诊疗经过中不同阶段的责任主体。2.保障患者诊疗经过中诊疗服务的连续性。3.首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。二、三级查房制度一定
4、义指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式施行患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。二基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师能够包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2.遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和施行权限。4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日天天至少查房2次,非工作日天天至少查房1次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲身在术前和术后24小时内查房。5.医疗机构应当明确医师查房行为规范,
5、尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。三、会诊制度一定义会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。二基本要求1.按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。2.按病情紧急程度,会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位,普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范,明确各类会诊的详细流程。4.原则上,会诊请求人员应当陪同完成会诊,会诊情况应当在会诊单中
6、记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。5.前往或邀请机构外会诊,应当严格遵照国家有关规定执行。四、分级护理制度一定义指医护人员根据住院患者病情和或自理能力对患者进行分级别护理的制度。二基本要求1.医疗机构应当根据国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准,制定本机构分级护理制度。2.原则上,护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。3.医护人员应当根据患者病情和或自理能力变化动态调整护理级别。4.患者护理级别应当明确标识。五、值班和交接班制度一定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗经过连续性的制度。二基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系,
7、包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责并保证常态运行。2.医疗机构实行医院总值班制度,有条件的医院能够在医院总值班外,单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开,值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员,非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗,休息时应当在指定的地点休息。5.各级值班人员应当确保通讯畅通。6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记
8、入病历。8.交接班内容应当专册记录,并由交班人员和接班人员共同签字确认。六、疑难病例讨论制度一定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案,对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。二基本要求1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围,包括但不限于出现下面情形的患者:没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能到达预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持,全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论
9、内容应专册记录,主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。七、急危重患者抢救制度一定义指为控制病情、拯救生命,对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。二基本要求1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围,包括但不限于出现下面情形的患者:病情危重,不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害;生命体征不稳定并有恶化倾向等。2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制,确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制,确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要
10、的帮助。3.临床科室急危重患者的抢救,由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员介入或主持急危重患者的抢救,不受其执业范围限制。4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历,记录时间应详细到分钟,主持抢救的人员应当审核并签字。八、术前讨论制度一定义指以降低手术风险、保障手术安全为目的,在患者手术施行前,医师必须对拟施行手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。二基本要求1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外,所有住院患者手术必须施行术前讨论,术者必须参加。2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级
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